| ||||||||||||
Obustronna przetoka tętniczo-jamista jako przyczyna pourazowego priapizmu wysokoprzepływowego - opis przypadku gruczołu krokowegoStreszczeniePrzedstawiono przypadek 20-letniego pacjenta, który doznał tępego urazu krocza. Z powodu krwawienia z cewki i zatrzymania moczu zespół pogotowia ratunkowego założył cewnik do pęcherza nie wykonując diagnostyki. Pacjent został przyjęty do kliniki z powodu nawrotu krwawienia po usunięciu cewnika. Wykonano uretrografię, stwierdzając obrzęk cewki opuszkowej zwężający światło cewki moczowej. Pacjent nie wyraził zgody na wytworzenie przetoki nadłonowej. W badaniu przedmiotowym stwierdzono również niebolesny wzwód prącia trwający według pacjenta od kilkunastu godzin. Wykonano gazometrię krwi z ciał jamistych oraz USG Doppler, potwierdzając priapizm wysokoprzepływowy. Wykonano arteriografię tętnic biodrowych wewnętrznych, w której uwidoczniono obustronne wynaczynienie się krwi u podstawy prącia. Przeprowadzono zabieg obustronnej superselektywnej embolizacji gałązek tętnicy opuszki prącia i tętnicy cewki moczowej odchodzących od tętnicy sromowej wewnętrznej. W kontrolnej arteriografii nie uwidoczniono wynaczynienia się krwi. Uzyskano ustąpienie wzwodu prącia. W kolejnych dobach po zabiegu pojawił się epizod krwawienia z cewki. Wykonano uretroskopię, uwidaczniając owrzodzenie cewki moczowej w odcinku opuszkowym - w miejscu, w którym w uretrografii widoczny był obrzęk cewki. Pacjent nie wyraził zgody na wytworzenie przetoki nadłonowej. Epizody krwiomoczu nie nawróciły. W trakcie wizyty kontrolnej po miesiącu od urazu pacjent negował trudności z oddawaniem moczu i krwiomocz. We wczesnym okresie po zabiegu pacjent zgłaszał zaburzenia erekcji, które stopniowo ustąpiły. Pacjent wymaga dalszej kontroli w poradni urologicznej. Długotrwały wzwód prącia (priapizm) wysokoprzepływowy występuje znacznie rzadziej niż niskoprzepływowy i nie należy do ostrych stanów urologicznych wymagających natychmiastowej interwencji w odróżnieniu od niskoprzepływowego [1]. Główną przyczyną występowania priapizmu wysokoprzepływowego są urazy krocza powodujące uszkodzenie tętnic jamistych lub ich odgałęzień i tworzenie się przetok tętniczo- jamistych. Powoduje to nieregulowany napływ krwi tętniczej do ciał jamistych i ich obrzęk. Odpływ krwi nie jest zaburzony, więc nie dochodzi do pełnej sztywności ciał jamistych [1]. Z powodu ciągłego napływu krwi tętniczej i sprawnie działającego odpływu krwi z prącia nie dochodzi do kwasicy, hipoksji i hiperkapni w ciałach jamistych. Powstanie obustronnej przetoki tętniczo-jamistej należy do wyjątkowej rzadkości i jest opisywane w nielicznych publikacjach [2, 3, 4]. Pierwsze objawy priapizmu najczęściej pojawiają się w ciągu 24 godzin od urazu [5]. Leczeniem z wyboru priapizmu wysokoprzepływowego jest embolizacja lub leczenie operacyjne, które wymaga olbrzymiego doświadczenia i niesie duże ryzyko powikłań. Priapizmowi wysokoprzepływowemu po urazie krocza może towarzyszyć uraz cewki moczowej, czego objawem jest krwawienie z cewki. Przy podejrzeniu urazu cewki i trudności w oddaniu moczu zalecane jest wytworzenie przetoki nadłonowej. Opis przypadkuDwudziestoletni pacjent zgłosił się do Kliniki Urologii CSK MSW z powodu masywnego krwawienia z cewki, z założonym cewnikiem do pęcherza. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono obrzęku ani zasinienia prącia i krocza. Około 6 dni wcześniej pacjent doznał tępego urazu krocza w trakcie żeglowania. Na skutek urazu pojawiły się trudności z oddaniem moczu. Zespół pogotowia ratunkowego założył pacjentowi cewnik Foleya 18Ch, nie przeprowadzając wcześniej diagnostyki cewki. Podjęto również decyzję o utrzymaniu cewnika. Gdy po około czterech dniach usunięto cewnik, spowodowało to nawrót krwawienia z cewki moczowej z towarzyszącym bezbolesnym, utrzymującym się przez około 24 godziny wzwodem prącia. Wykonano ureterocystografię. Badanie ujawniło istotny obrzęk cewki przedniej w odcinku opuszkowym, bez cech przerwania ciągłości cewki moczowej (fot. 3a).Pacjent nie wyraził zgody na wytworzenie przetoki nadłonowej. Wykonując gazometrię z ciał jamistych (pH - 7,34; pCO2 - 45 mmHg; pO2 - 70 mmHg; SO2 - 93%) oraz usg Doppler potwierdzono priapizm wysokoprzepływowy. Podjęto decyzję o wykonaniu arteriografii naczyń biodrowych wewnętrznych. Badanie w fazie tętniczej uwidoczniło wynaczynienie w zakresie gałązek tętnicy sromowej wewnętrznej lewej u podstawy prącia - najprawdopodobniej gałąź opuszkowo-cewkowa oraz krwawienie miąższowe w analogicznej okolicy po stronie prawej (fot. 1).
Wykonano zabieg superselektywnej embolizacji krwawiących naczyń, po stronie prawej za pomocą gel foam, natomiast po stronie lewej za pomocą spirali Tornado Cook i gel foam. Następnie wykonano kontrolną arteriografię, która uwidoczniła prawidłowe wyłączenie krwawienia (fot. 2). Operacja przebiegła bez powikłań. Po zabiegu wzwód prącia ustąpił. W drugiej dobie po zabiegu, po defekacji, pojawił się kolejny epizod krwawienia z cewki. Wykonano uretrocystoskopię - cewka wisząca bez nieprawidłowości. W cewce opuszkowej na granicy z cewką błoniastą widoczne masywne owrzodzenie obejmujące około 50% tylnego obwodu cewki na odcinku około 1 cm, drążące w kierunku ciała gąbczastego cewki moczowej, krwawiące kontaktowo. Po wykonaniu uretrocystoskopii pacjent nie zauważył krwawienia z cewki, zgłaszał jedynie niewielki dyskomfort przy oddawaniu moczu i dlatego nie wyraził zgody na założenie przetoki nadłonowej. Po pięciodniowej obserwacji, w czasie której krwawienie z cewki nie nawróciło, a objawy dyzuryczne ustąpiły, pacjenta wypisano do domu z zaleceniem kontroli urologicznej za miesiąc. Po tym okresie pacjent nie miał problemów z mikcją ani krwiomoczu. Wypełniono z pacjentem kwestionariusz IIEF-5 (International Index for Erectile Function), w którym uzyskano 16/25 pkt, co wskazywało na umiarkowane zaburzenia erekcji. W trzecim miesiącu od urazu ponowne badanie ankietowe wykazało 21 pkt według IIEF-5, ze znaczną poprawą funkcji seksualnych. Pacjent nie wyraził zgody na wykonanie kontrolnej uretrografii i uretroskopii. Każdy pacjent po urazie krocza wymaga obserwacji i dokładnego badania klinicznego. W przypadku niepokojących objawów, w szczególności krwawienia z cewki, zalecane jest przeprowadzenie badań wykluczających uszkodzenie cewki moczowej. Konieczne jest badanie przedmiotowe, które może wykryć priapizm wysokoprzepływowy. Zważywszy, że priapizm wysokoprzepływowy przebiega bez dolegliwości bólowych, pacjenci mogą nie zgłosić tego objawu. Objawy priapizmu najczęściej rozwijają się w ciągu 24 godzin po urazie, jednak możliwe jest też pojawienie się bezbolesnego, utrzymującego się wzwodu prącia nawet po kilku dniach, jak przedstawiono to w opisanym przypadku. W związku z tym należy uprzedzić pacjenta, że w przypadku pojawienia się takich objawów wskazana jest ponowna konsultacja urologiczna. Leczeniem z wyboru powinna być selektywna embolizacja naczynia, które zostało uszkodzone [6], zwłaszcza przy stwierdzeniu obustronnej przetoki tętniczo- jamistej. W przypadku selektywnej, jednostronnej embolizacji ryzyko pojawienia się pozabiegowych zaburzeń erekcji jest niewielkie, a sam zabieg stosunkowo bezpieczny. Większość danych na ten temat pochodzi jednak z opisów pojedynczych przypadków [6, 7, 8]. W przypadku obustronnej przetoki tętniczo-jamistej we wczesnym okresie po zabiegu mogą pojawiać się przejściowe zaburzenia erekcji, które jednak samoistnie ustępują.
lek. Tomasz Kupski Piśmiennictwo:
|
||||||||||||
