Odpływ pęcherzowo-moczowodowy

Opracowano na podstawie: „Vesicoureteral Reflux” Guy A. Bogaert, Koen Slabbaert European Urology Supplements 2012; 11: 16-24

W okresie ostatnich 30 lat podejście terapeutyczne do dzieci z odpływem pęcherzowo-moczowodowym (OPM) istotnie się zmieniło. Podczas gdy początkowo pacjentów operowano natychmiast po rozpoznaniu, obecnie dzieci coraz częściej pozostają jedynie pod obserwacją, w tym bez profilaktyki przeciwbakteryjnej. Jednocześnie diagnostyka OPM nie zmieniła się znacząco. Wciąż trwają próby opracowania pewnych metod diagnostycznych, które pozwoliłyby uniknąć konieczności poddawania dziecka cystouretrografii mikcyjnej, badania niezwykle stresującego dla pacjenta i rodziców. Dzisiaj wiemy, iż radiologiczny stopień OPM nie jest jedynym wskaźnikiem zaawansowania choroby i szans na samoistne wyleczenie. Do innych czynników prognostycznych należą między innymi: wiek, płeć, obecność dysfunkcji pęcherza moczowego i/lub odbytnicy, obecność wad anatomicznych, strona OPM. W ostatnim zdaniu wstępu warto przypomnieć słowa Johna Woodarda, wciąż aktualne, choć wygłoszone 32 lata temu: „Patrząc 30 lat wstecz, ironicznym jest to, jak bardzo urolodzy wyspecjalizowali się w chirurgicznym leczeniu OPM zanim zrozumieli historię naturalną i znaczenie kliniczne choroby”.

Patofizjologia

OPM jest niefizjologicznym wstecznym odpływem moczu z pęcherza moczowego do moczowodu. W większości przypadków OPM jest patologią pierwotną, wynikającą z obecności wrodzonej wady rozwojowej połączenia moczowodowo-pęcherzowego, które jest zbyt krótkie. Choroba ma wówczas podłoże genetyczne i charakter poligenowy o zmiennej ekspresji i penetracji, zaś geny odpowiadające za jej rozwój są dziedziczone autosomalnie dominująco. Wobec powyższego rodzeństwo dzieci, u których uprzednio rozpoznano OPM, należy poddać obserwacji w kierunku OPM. Jako badanie poniekąd przesiewowe zastosowanie znajduje tu ultrasonografia. W rzadszych przypadkach wtórnego OPM u podłoża patologii leży anatomiczna lub czynnościowa przeszkoda podpęcherzowa, wynikająca zazwyczaj ze schorzeń zapalnych lub neuropatycznych.

OPM dotyka około 0,5-1% noworodków. W grupie dzieci z ZUM przebiegającym z gorączką, OPM rozpoznawany jest w 30-40% przypadków. U niemowląt OPM częściej występuje u chłopców, podczas gdy u dzieci starszych patologia czterokrotnie częściej występuje u dziewczynek. OPM jest ponadto najczęstszą wadą towarzyszącą zdwojeniu górnych dróg moczowych. W tych przypadkach typowo obserwuje się odpływ do dolnego segmentu nerki, podczas gdy odpływ do obu segmentów każe podejrzewać niepełne zdwojenie górnych dróg moczowych (moczowód rozdwojony) lub ektopowe ujście moczowodu i przemieszczenie cewnika podczas cystouretrografii.

Symptomatologia i diagnostyka

OPM należy podejrzewać u dzieci, u których klinicznie stwierdza się:

• Nawracające zakażenia układu moczowego (nZUM). nZUM są wynikiem niecałkowitego opróżniania pęcherza moczowego podczas mikcji i zastoju moczu, zwiększających istotnie ryzyko kolonizacji dróg moczowych bakteriami.
• Nagłe wystąpienie parć naglących, w tym również nietrzymania moczu z parć naglących, z dysfunkcją defekacyjną lub bez, u starszych dzieci z negatywnymi wywiadami urologicznymi.

Należy przy tym zwrócić szczególną uwagę na choroby zakaźne wieku dziecięcego przebiegające z gorączką (np. zapalenie ucha środkowego), które mogą maskować OPM. Ponadto dolegliwości ze strony układu moczowego mogą prowadzić do dysfunkcji defekacyjnej, głównie do zaparć, które zwiększają ryzyko nZUM. Obecność OPM należy również wykluczyć u dzieci, u których stwierdza się podwyższone ryzyko tej patologii, tj. dzieci:

• z OPM w wywiadzie rodzinnym,
• z ultrasonograficznym obrazem wodonercza
lub ureterohydronefrozy,
• z cienką warstwą miąższową nerek,
• z dysplazją lub hipoplazją nerek.

Diagnostyka u dzieci z podejrzeniem OPM powinna ograniczać się do minimalnej koniecznej liczby badań, ze szczególnym naciskiem na minimalizację ekspozycji na promieniowanie. Wskazaniami do inwestygacji są ZUM przebiegające z gorączką bez względu na płeć, każde ZUM u chłopca, nZUM przebiegające bez gorączki u dziewczynki. Ścieżka diagnostyczna obejmuje:

• badanie lekarskie ze szczególnym uwzględnieniem rozwoju fizycznego (wzrost, waga) i ciśnienia tętniczego krwi;
• badania pracowniane (stężenie kreatyniny we krwi, badanie ogólne moczu ze zwróceniem uwagi na obecność białka i bakterii oraz posiew moczu z antybiogramem);
• badania obrazowe (USG, cystouretrografiia, scyntygrafia nerek), wśród których badaniem podstawowym pozostaje klasyczna cystouretrografia mikcyjna, wymagające szczegółowego omówienia (poniżej);
• badania czynnościowe: dzienniczek mikcji, badania uroflowmetryczne, pomiar zalegania moczu po mikcji, do wykonania których argumentem jest fakt, iż dysfunkcja mikcyjna pozostaje ważnym czynnikiem prognostycznym u dzieci z OPM.

USG nie jest badaniem, na podstawie którego możliwe jest rozpoznanie OPM, niemniej pozostaje cennym narzędziem w ocenie anatomii i funkcji górnych dróg moczowych, będąc jednocześnie badaniem nieinwazyjnym i bezpiecznym. Standardowo rozpoznanie OPM opiera się na obrazie radiologicznym badania cystouretrografii mikcyjnej. Badanie to pozwala uwidocznić OPM oraz określić jego cechy, tj. czas, stronę, stopień, jak również przynosi cenne dane na temat anatomii górnych i dolnych dróg moczowych. Szeroko stosowana klasyfikacja OPM, opracowana przez International Reflux Study Commitee, oparta jest na obrazie cystouretrograficznym; przedstawia ją tabela 1. Mimo iż cystouretrografia mikcyjna jest badaniem nadzwyczaj stresującym i krępującym dla dzieci i ich rodziców, to nie opracowano jeszcze alternatywnych, równie cennych, lecz mniej inwazyjnych badań. Dotychczas opracowane alternatywy dla cystouretrografii mikcyjnej to między innymi scyntygrafia oraz USG po dopęcherzowym podaniu środka kontrastowego. Warunkiem diagnostycznego przeprowadzenia pierwszego z tych badań jest pełna kontynencja dziecka, zaś uzyskiwane wyniki odznaczają się znacznie niższą jakością niż cystouretrografia mikcyjna. Drugie z badań pozwala na uniknięcie ekspozycji na promieniowanie, nie znosi jednak konieczności wprowadzenia cewnika do pęcherza moczowego, jednocześnie wymaga oceny przez wysoko wyspecjalizowanego ultrasonografistę dziecięcego. Innym badaniem pozostaje badanie scyntygraficzne po dopęcherzowym podaniu radiofarmaceutyka, w tym jednak przypadku również konieczne jest wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego, a uzyskane obrazy są niedostatecznej jakości. Potencjalnym rozwiązaniem na przyszłość może być nieinwazyjne mikrofalowe podgrzewanie moczu w pęcherzu moczowym z następowym pomiarem temperatury nerek (tab. 1).

Elementem ścieżki diagnostycznej u dzieci z OPM lub wywiadem ZUM przebiegających z gorączką jest renoscyntygrafia. Badanie ma charakter statyczny, uwidacznia prawidłowe czynnościowo kanaliki dystalne nerek, obrazując niewielkie nawet uszkodzenia miąższu nerkowego. Scyntygrafia ma również istotne znaczenie w obserwacji pacjentów po leczeniu, kiedy na postawie wyliczonych wartości przesączania kłębuszkowego (GFR) dla każdej z nerek osobno oraz obrazu anatomicznego stosunkowo łatwe jest wnioskowanie o wynikach terapii. Cystouretrografia mikcyjna i renoscyntygrafia są badaniami komplementarnymi, których wykonanie jest wskazane u wszystkich dzieci z OPM. Jednocześnie należy pamiętać o grupie dzieci z OPM, głównie dziewczynek, u których wyniki obu tych badań są prawidłowe. W tej wyjątkowej grupie chorych rozwiązaniem diagnostycznym może być obserwacja cystoskopowa ujść moczowodów w trakcie grawitacyjnego napełniania pęcherza moczowego, zaproponowana przez Rubensteina.

Tabela 1	Klasyfikacja OPM według International Reflux Study Commitee z 1985 roku

Wskazania do leczenia

Podstawowymi celami leczenia dzieci z OPM są prewencja nZUM i uszkodzenia nerek oraz minimalizacja chorobowości związanej z procedurami leczniczymi i obserwacją po leczeniu. Wybór sposobu postępowania ma charakter indywidualny, zależny jest od płci oraz wieku pacjenta, stopnia i strony OPM, objawów choroby, obecności czynnościowych zaburzeń pęcherza moczowego i układu pokarmowego, wreszcie od jakości współpracy pacjent-rodzice-lekarz, a także opinii rodziców. Istnieją dwa główne nurty postępowania: obserwacja, będąca w istocie czujnym oczekiwaniem na samoistne wyleczenie oraz postępowanie aktywne, obejmujące zabieg endoskopowy lub korekcję chirurgiczną. Algorytm postępowania oparty na aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego przedstawia rycina 1.

Ostatecznie decyzja o podjęciu leczenia i jego charakterze każdorazowo ma charakter indywidualny i zależy od szeregu czynników medycznych, a także pozamedycznych. Celem optymalizacji kwalifikacji do leczenia zaleca się stosowanie nomogramów opracowanych do tego celu, dostępnych między innymi w internecie. Za pomocą narzędzi komputerowych możliwe jest indywidualne określenie szansy na spontaniczne wyleczenie w określonym okresie. Najważniejsze zalety i wady wymienionych sposobów leczenia przedstawia tabela 2.

Rycina 1	Algorytm postępowania u dzieci z OPM

Tabela 2	Zalety i wady dostępnych metod postępowania u dzieci z OPM

Obserwacja

Oczekiwanie na samoistne wyleczenie obejmuje baczną obserwację, w wybranych przypadkach rozszerzoną o profilaktykę antybakteryjną i /lub leczenie innych zaburzeń. Zalecenie profilaktyki przeciwbakteryjnej opiera się na potrzebie eliminacji realnego zagrożenia dla nerek, jakim jest zakażenie dolnych dróg moczowych u dziecka z OPM. Aktualne badania o wiarygodnej metodologii nie potwierdziły jednak wyższości ciągłej profilaktyki nad doraźnym leczeniem ZUM. Wybór leku zależy od wieku pacjenta. W przypadku dzieci w wieku <3 miesięcy lekiem z wyboru pozostaje cefaklor w jednej dawce 15 mg/kg m.c. lub trimetoprim w jednej dawce 2 mg/kg m.c. U starszych niemowląt i dzieci zaleca się stosowanie trimetoprimu w jednej dawce 2 mg/kg mc. Trimetoprim jest zalecany w profilaktyce pomimo znanego, wysokiego odsetka szczepów pałeczki okrężnicy opornych na ten antybiotyk (ok. 33%).

Szansa na samoistne wyleczenie pacjentów z OPM stopnia I-III wynosi około 13% rocznie, osiągając około 80% ogólnie. W przypadku wyższych stopni OPM szansa na samoistne wyleczenie wynosi około 30-50% w obserwacji 5-letniej. Należy ponadto pamiętać, że ciągła profilaktyka przeciwbakteryjna nie eliminuje w pełni ryzyka ZUM i powstawania blizn w miąższu nerek.

Pomimo iż nie ustalono dotąd, czy i na ile leczenie zaburzeń czynnościowych pęcherza moczowego wpływa na przebieg kliniczny OPM, zaleca się leczenie dzieci z tego powodu. Również zaburzenia czynnościowe jelit wymagają stosownego leczenia u dzieci poddawanych obserwacji z powodu OPM.

Leczenie mało inwazyjne

Leczenie mało inwazyjne stanowi w istocie alternatywę dla profilaktyki przeciwbakteryjnej i opiera się na endoskopowym ostrzyknięciu okolicy ujścia moczowodowego substancjami wypełniającymi. Po raz pierwszy tego typu zabieg wykonano w 1984 roku, wykorzystując do tego celu politetrafluoroetylen (Teflon). Operację tę nazwano operacją STING. Późniejsze doniesienia o ryzyku migracji politetrafluoroetylenu oraz nasilonej reakcji zapalnej z powstawaniem ziarniniaków ostudziły nieco entuzjazm, niemniej zadowalające długoterminowe wyniki leczenia tą metodą nie pozwoliły odejść jej do lamusa. W kolejnych latach testowano zastosowanie szeregu naturalnych oraz syntetycznych związków i tkanek jako substancji wypełniających. Ostatecznie do endoskopowego leczenia OPM stosuje się obecnie głównie kwas hialuronowy o pochodzeniu niezwierzęcym (Deflux) oraz lity elastomer silikonowy (Macroplastique). Oba związki nie ulegają migracji ani wchłonięciu, ponadto jako jedyne są zaakceptowane przez FDA.

Skuteczność leczenia endoskopowego nigdy nie osiągnęła skuteczności właściwej leczeniu chirurgicznemu. Operacje STING są skuteczne w 70-85% przypadków, przy czym efekt nie zawsze jest długotrwały. Wpływ na skuteczność leczenia ma wiele czynników, w tym stopień OPM, technika zabiegu (miejsca wkłuć, objętość substancji wypełniającej), czynniki anatomiczne i fizjologiczne, choroby współistniejące. Kirsch zaproponował rozszerzenie techniki zabiegu o ostrzyknięcie moczowodu po uprzedniej ureterohydrodystencji, co pozwala zwiększyć skuteczność metody do 90%. Zmienny odsetek wyleczeń implikuje konieczność obserwacji i regularnych kontroli po leczeniu, których podstawą jest cystouretrografia mikcyjna.

Leczenie chirurgiczne

W przypadku noworodków i niemowląt płci męskiej z OPM pierwszą operacją, której wykonanie należy rozważyć, jest obrzezanie. Operacja ta bez wątpienia istotnie zmniejsza ryzyko ZUM. W populacji ogólnej NNT (numer needed to treat) wynosi 111, podczas gdy u chłopców z nZUM lub OPM wysokiego stopnia wynosi odpowiednio tylko 11 i 4.

Chirurgiczna korekcja OPM polega na stworzeniu antyrefluksowego mechanizmu zastawkowego moczowodu poprzez wytworzenie możliwie długiego odcinka moczowodu przebiegającego pomiędzy śluzówką a wypieraczem pęcherza moczowego (odcinka podśluzówkowego). Operacje wykonuje się zewnątrz- lub wewnątrzpęcherzowo z dostępu klasycznego, laparoskopowego bądź w asyście robota. Najczęściej stosowaną metodą pozostaje najpewniej operacja Cohena, w której wytwarza się poziomy odcinek podśluzówkowy, a ujście moczowodu pozostaje w jego pierwotnym rozworze. Pozostałe dostępne metody charakteryzują się większym odsetkiem powikłań i niekorzystnych następstw urologicznych:
- operacja Politano-Leadbetter z odsetkiem powikłań na poziomie 7-10%;
- technika psoas-hitch z jeszcze wyższym odsetkiem poważniejszych powikłań, zarezerwowana dla powtórnych operacji lub wskazań specjalnych;
- operacja Lich-Gregoir, wiążąca się z istotnym ryzykiem uszkodzenia splotu miednicznego, skutkującego przemijającą dysfunkcją mikcyjną.
Skuteczność leczenia operacyjnego u dzieci z OPM przekracza 95%, jej główną zaletą pozostaje trwałe zmniejszenie ryzyka ZUM.

Podsumowanie

OPM i jego ewolucja zależy od szeregu czynników osobniczych, stąd wymaga zindywidualizowanego podejścia urologicznego. Właściwe rozpoznanie ułatwiają badania dodatkowe - USG górnych dróg moczowych, cystouretrografia mikcyjna, renoscyntygrafia, dzienniczki mikcji i defekacji. W pierwszym roku życia należy stosować profilaktykę przeciwbakteryjną, a u niemowląt płci męskiej zalecać obrzezanie. U dzieci starszych decyzja o sposobie leczenia powinna być podjęta na podstawie licznych zmiennych, w których całościowej ocenie z pomocą przychodzą opracowane nomogramy.

Oprac.: lek. Sławomir Poletajew
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski