Czas na zmianę paradygmatów w raku stercza

It"s Time to Change the Treatment Paradigm for Prostate Cancer

Urs E. Studera, Peter C. Albertsenb

a Department of Urology, University of Bern, Bern, Switzerland

b University of Connecticut Health Center, Division of Urology, Farmington, CT, USA

W wyniku wprowadzenia coraz lepszych narzędzi diagnostycznych zwiększa się liczba rozpoznanych raków stercza niskiego ryzyka. Z tego powodu pojawia się duże prawdopodobieństwo wykonania zbędnych procedur obciążających pacjenta możliwością wystąpienia powikłań oraz obniżenia standardu życia. Celem badania było określenie śmiertelności wśród mężczyzn chorych na raka stercza, nieleczonych radykalnie w okresie 15 lat obserwacji. Zarejestrowano 76 437 przypadków raka stercza rozpoznanych w latach 1991-2009. Każdego pacjenta na podstawie zmodyfikowanych wytycznych National Comprehensive Cancer Network (NCCN) zakwalifikowano do jednej z pięciu grupy ryzyka. Grupa 1 - niskie ryzyko: guzy T1-T2, PSA <10 ng/ml, Gl.s. ≤6. Grupa 2 - umiarkowane ryzyko: T1-T2, PSA 10-20 ng/ml lub Gl.s. 7. Grupa 3 - wysokie ryzyko: T3 lub PSA 20-50 ng/ml lub Gl.s. ≥8. Grupa 4 - przerzuty miejscowe: N1 lub T4 lub PSA 50-100 ng/ml. Grupa 5 - przerzuty odległe: M1 lub PSA >100 ng/ml. W razie braku danych odnośnie klasyfikacji w skali Gleasona zastosowano konwersję ze stopnia zaawansowania nowotworu WHO według następującego schematu: stopień 1 WHO jest ekwiwalentem skali Gleasona w przedziale 2-6 i dalej kolejno: WHO 2 - Gleason 7, WHO 3 - Gleason 8-10. Przewidywaną śmiertelność z powodu chorób współistniejących wyznaczono za pomocą wskaźnika Charlsona (CCI). Po 15 latach od diagnozy ryzyko zgonu z powodu raka stercza wynosiło dla grupy niskiego ryzyka 8,9%, dla grupy średniego ryzyka 19,6%, dla grupy wysokiego ryzyka 35,5%, dla grupy przerzutów miejscowych 49,1%, dla grupy przerzutów odległych 69,5%. Niezależnie od grupy ryzyka, choroby układu krążenia były odpowiedzialne za prawie 50% zgonów wywołanych innymi czynnikami niż rak stercza. Z przeprowadzonych badań wynika, że pacjenci z grupy niskiego ryzyka bez chorób dodatkowych wykazują podobną długość życia w porównaniu ze zdrową populacją. W komentarzu do artykułu Studer zwraca uwagę, że badania histopatologiczne nie były przeprowadzane w jednym centralnym laboratorium, co przy subiektywnej ocenie materiału przez patologa może prowadzić do niedoszacowania oceny w skali Gleasona. Zwraca również uwagę na to, że nie jest znana liczba osób, u których skala Gleasona została oznaczona poprzez konwersję ze stopnia zaawansowania guza według WHO. Badania były przeprowadzone, co także podkreśla Studer, przed 2005 rokiem, kiedy to skala Gleasona została udoskonalona. Bardzo ważnym elementem prac poświęconych przeżywalności pacjentów z rakiem stercza powinna być również odpowiednio długa obserwacja, wynosząca 15-20 lat. Tak długi zakres czasowy pozwala na określenie wpływu chorób współistniejących na śmiertelność u tych chorych. Decyzja, czy nowotwór ograniczony do narządu należy leczyć radykalnie, powinna zależeć od stopnia jego biologicznej agresywności, czyli wartości w skali Gleasona, naciekania torebki, objętości guza oraz ilości zajętych skrawków w biopsji. W badaniu Ridera i wsp. pacjenci z grupy wysokiego ryzyka (skala Gleasona 8 i 9) nawet po leczeniu radykalnym wykazują dużą śmiertelność spowodowaną rakiem. Podsumowując, większość pacjentów z wykrytym podczas badań przesiewowych rakiem stercza nie wymaga aktywnego leczenia. W szczególności dotyczy to raków stercza w skali Gleasona do 6 lub nawet 7 (3+4). Wysiłek diagnostyczny powinien być skierowany na wczesne wykrywanie nowotworów w skali Gleasona 8 i 9, które nieleczone prowadzą do zgonu spowodowanego rakiem.