Implantacja systemu wspomagania kontynencji ProACT za pomocą ultrasonografii przezodbytniczej: technika operacyjna oraz obserwacja przez okres średnio dwóch lat

Transrectal ultrasound - guided implantation of Aajustable continence therapy (ProACT): surgical technique and clinical results after a mean follow-up of 2 years

Andrea Gregori, Ai Ling Romano, Francesco Scieri, Francesco Pietrantuono, Giacomo Piero Incarbone, Antonio Salvaggio, Antonio Granata, Franco Gaboardi Department of Urologic Surgery, "Luigi Sacco" University Medical Centre, Milan, Italy

W artykule autorzy prezentują wyniki 25-miesięcznej (3-45 mies.) obserwacji 79 chorych poddanych implantacji z użyciem ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS) systemu ProACT. Jest on obecny na rynku od 2000 roku, a w roku 2005 został opisany przez Hübnera i Schlarpa. System ten to interesujący krok w kierunku zapewnienia prawidłowej kontynencji chorym z wysiłkowym nietrzymaniem moczu po radykalnej prostatektomii (wersja krótsza przeznaczona jest dla chorych po leczeniu łagodnego rozrostu stercza). Stanowi on alternatywę dla męskiego slingu oraz sztucznego zwieracza cewki moczowej. Celem dokładniejszego umiejscowienia systemu autorzy proponują TRUS - niedawno opisaną w tym zastosowaniu, w miejsce stosowanego przez Hübnera i Schlarpa dwupłaszczyznowego namiaru RTG. Opisywany system to dwa identyczne elementy, z których każdy składa się z balonu silikonowego połączonego dwukanałowym przewodem z tytanowym portem. Działanie polega na ucisku okolicy zespolenia pęcherzowo-cewkowego przez zaimplantowane symetrycznie balony, co zwiększa ciśnienie odpływu moczu z pęcherza i w konsekwencji wspomaga kontynencję. Tytanowe porty umieszczone w okolicy moszny umożliwiają przezskórne, pozabiegowe modyfikacje objętości balonów za pomocą igły. Dzięki temu możliwe jest stopniowe dopasowanie wywieranego na cewkę ciśnienia i uzyskanie kontynencji przy zredukowanym prawdopodobieństwie erozji cewki. Zabiegów dokonywano w pozycji litotomijnej, w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym (odpowiednio 61 i 18 chorych). Wprowadzona przez wykonane 0,5-1 cm nacięcie na kroczu (ok. 1 cm od linii pośrodkowej i ok. 1,5 cm powyżej odbytu) igła zostaje kierowana pod kontrolą TRUS bocznie do zespolenia pęcherzowo-moczowodowego. Następnie za pomocą podawanego przez igłę środka znieczulającego (lub roztworu soli fizjologicznej w przypadku znieczulenia ogólnego) w mechanizmie hydrodystensji wytworzony zostaje kanał. Po znieczuleniu (1-15 min) przez kanał pod kontrolą TRUS wprowadzony zostaje dostarczony w zestawie trokar z osłonką w kształcie litery "V". Po usunięciu trokara wzdłuż osłonki wprowadza się urządzenie ProACT. Po podciągnięciu osłonki i podaniu 1 ml 0,9% roztworu NaCl przez port tytanowy następuje kontrola położenia balonu (optymalnie 5-10 mm od szyi pęcherza i 2-5 mm bocznie od cewki). Podobną procedurę powtarza się symetrycznie, tak by balony umieszczone były na godzinie 3. i 9. w stosunku do cewki. Następnie za pomocą nożyczek wykonane zostają przymosznowo tunele podskórne, do których wprowadza się porty tytanowe skierowane w ten sposób, by w prawidłowym położeniu moszny każde z urządzeń tworzyło literę "J". Po zabiegu co 30 dni następuje uzupełnianie balonów o 1 ml aż do osiągnięcia prawidłowego trzymania moczu lub objętości 8 ml. W razie niepowodzenia procedury lub wystąpienia powikłań balon można opróżnić, usuwając urządzenie w znieczuleniu miejscowym. Procedura wykonywana była przez jednego operatora w średnim czasie 23 minut (14-60 min), bez utraty krwi oraz konieczności stosowania analgezji pozabiegowej. U dwóch chorych (obu po radioterapii) w trakcie wykonywania zabiegu wystąpiła perforacja pęcherza, co nie wymagało przerwania implantacji, a jedynie przesunięcia trokaru bardziej bocznie i utrzymania cewnika Folleya przez 5 dni. Uszkodzeń innych narządów nie obserwowano. Jeden chory wymagał pozostawienia cewnika w pęcherzu przez 48 godzin z powodu zatrzymania moczu. Hospitalizacja we wszystkich przypadkach trwała do 24 godzin od zabiegu.

Wszystkie powikłania długoterminowe wystąpiły w ciągu pierwszych trzech miesięcy i tylko u chorych po radioterapii: w trzech przypadkach nastąpiła jednostronna migracja balonu, w dwu erozja cewki. Pacjentów z erozją cewki po opróżnieniu i usunięciu urządzeń w znieczuleniu miejscowym zaopatrzono na 21 dni cewnikiem Foleya. Miesiąc po usunięciu cewnika i kontroli giętkim uretroskopem przystąpiono do jednostronnej reimplantacji bez dalszych powikłań. Infekcji urządzenia nie zaobserwowano. Opierając się na analizie 62 przypadków, w których procedura napełniania urządzenia została zakończona, autorzy przedstawiają następujące wyniki: u 5 (8%) chorych stwierdzono niepowodzenie (oceniane jako poprawa o mniej niż 50%), u 16 (25,8%) -poprawę, u 41 chorych (66,1%) - "suchość" (tj. "suchość" u 17/20 (85%) z łagodnym nietrzymaniem moczu, 21/33 (63%) ze średniego stopnia i 3/9 (33%) z nasilonym). Wszystkie 5 niepowodzeń wystąpiło u chorych po radioterapii. Autorzy porównują system ProACT ze sztucznym zwieraczem cewki moczowej i slingiem męskim. W porównaniu do sztucznego zwieracza podkreślają niższe koszty systemu, prostszą procedurę, rzadsze powikłania. Równocześnie zaznaczają, że kontynencja i satysfakcja chorego wynosi w przypadku zwieracza około 90%, co czyni go procedurą referencyjną u chorych po prostatektomii. Slingi cewkowo-opuszkowe dają wczesne wyniki w łagodnym i średniozaawansowanym nietrzymaniu moczu zbliżone do sztucznego zwieracza, jednak długoterminowe efekty są niedostateczne. Dodatkowo nie jest możliwa poprawa ich działania po 3 miesiącach. Częstym wczesnym powikłaniem w ich przypadku wydaje się być pooperacyjny ból krocza. Metoda implantacji systemu ProACT za pomocą TRUS może wpłynąć na poprawę wyników, ze względu na dokładniejsze w stosunku do RTG uwidocznienie struktur miednicy, a co za tym idzie mniejszą liczbę powikłań (3,7% powikłań wczesnych w materiale autorów w porównaniu do 7,8-12,8% w innych opracowaniach oraz odpowiednio 7,9% w porównaniu do 11,0-27,4% powikłań wczesnych) oraz mniejsze wymagania sprzętowe. Istotne jest również uniknięcie ekspozycji na promieniowanie RTG.

Opracował: lek. med. Maciej Rzepecki