Przegląd Urologiczny 2007/4 (44) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2007/4 (44) > Ocena wartości prognostycznej p53, Bcl-2 i...

Ocena wartości prognostycznej p53, Bcl-2 i Ki-67 w raku stercza

Streszczenie rozprawy doktorskiej laureata Nagrody im. Profesora Tadeusza Krzeskiego – 2007

Pomimo wczesnego wykrywania raka stercza i doskonalenia technik chirurgicznych, progresję po prostatektomii radykalnej (PR) stwierdza się u 40% chorych na raka ograniczonego do stercza i do 80% chorych, u których guz zaawansowany jest miejscowo, przy czym u większości z nich (95%) w ciągu pierwszych 5 lat od operacji. Wynika stąd potrzeba zidentyfikowania czynników umożliwiających wyłonienie spośród leczonych chorych grupy, w której ryzyko progresji po leczeniu operacyjnym jest większe. Ustalenie nowych danych prognostycznych umożliwiłoby obserwację tej grupy na zasadach innych niż pozostałych chorych poddanych PR oraz ułatwiałoby podjęcie decyzji o wczesnym zastosowaniu leczenia adjuwantowego.

Marker proliferacji Ki-67 oraz białka p53 i Bcl-2 są czynnikami reguluj ącymi procesy podziału i zaprogramowanej śmierci komórek, które utrzymują homeostazę tkankową. W komórkach nowotworowych funkcje białek są zaburzone.

p53 jest czynnikiem transkrypcyjnym, aktywowanym w przypadku uszkodzenia DNA lub pozakomórkowych sygnałów dysregulujących cykl komórkowy (np. wpływ promieniowania jonizującego lub niedotlenienia komórki). Prawidłowe białko p53 (tzw. dzika forma) cechuje się krótkim okresem półtrwania i małym stężeniem wewnątrzkomórkowym. Aktywny p53 stymuluje syntezę białek odpowiedzialnych za zatrzymanie cyklu komórkowego, naprawę uszkodzeń DNA i apoptozy. p53 jest najczęściej mutowanym genem w nowotworach u ludzi, w tym także w nowotworach narządów układu moczowo-płciowego. Prawie 50% wszystkich guzów wykazuje mutację p53 o różnym stopniu nasilenia. Efektem jest synteza zmutowanej, nieaktywnej formy białka o wydłużonym okresie półtrwania, prowadzącym do kumulacji wewn ątrz komórki, która wykrywana jest metodami immunohistochemicznymi. W ocenie preparatów po PR częstość występowania zmutowanego białka p53 ocenia się na 6-100%. W pierwotnych, nieleczonych rakach stercza odsetek wykrywanego, uszkodzonego białka p53 wynosi od 10% do 35%, natomiast w guzach w stadium z przerzutami do kości lub hormonooporności - od 40% do 80%.

Białko Bcl-2 jest produktem genu bcl-2 zlokalizowanego na krótkim ramieniu chromosomu 18 (18q21.3) i pełni funkcję antapoptotyczną. Wzmożona ekspresja Bcl-2 może chronić przed apoptozą komórki uszkodzone i z uszkodzeniami w obrębie genomu, dając możliwość transformacji nowotworowej. W prawidłowej tkance stercza ekspresja Bcl-2 jest ograniczona do komórek podstawnych nabłonka gruczołowego. W raku stercza ekspresja Bcl-2 wykazuje dużą zmienność i wzrasta wraz ze stadium zaawansowania oraz stopniem złośliwości nowotworu.

Wzmożony potencjał wzrostu nowotworu wyrażony nasiloną proliferacją komórkową jest cechą znamienną dla nowotworu. Wewnątrzkomórkowym „miernikiem” nasilenia procesów kinetyki komórkowej jest proteina Ki-67. Jest to niehistonowe białko wiążące się z DNA, wchodzące w skład macierzy jądrowej. Dotychczas nie poznano w pełni funkcji tej proteiny, ale jej obecność jest niezbędna w czasie cyklu komórkowego - brak białka hamuje podziały komórkowe. Ekspresję Ki-67 stwierdza się we wszystkich aktywnych fazach cyklu komórkowego z wyjątkiem fazy G0. Komórki raka stercza charakteryzuj ą się proliferacją większą niż komórki łagodnego gruczolaka stercza. W porównaniu do innych nowotworów kinetyka komórek nowotworowych stercza jest niska. Ekspresja Ki-67 koreluje z agresywnym przebiegiem choroby i objętością guza pierwotnego.

Celem pracy była ocena wartości prognostycznej i przydatności klinicznej ekspresji p53, Bcl-2 i Ki-67 oznaczanej immunohistochemicznie w materiale pochodzącym z biopsji stercza i po PR.

Materiał i metody. Badaną grupę stanowiło 183 spośród 434 męż- czyzn, którzy byli operowani z powodu raka gruczołu krokowego metodą załonowej prostatektomii radykalnej (RRP) w Klinice Urologii Akademii Medycznej we Wrocławiu w okresie od maja 1991 do listopada 2004 roku. Z analizy wyłączono chorych, u których przed operacją zastosowano leczenie neoadjuwantowe w postaci hormonoterapii i/lub radioterapii oraz chorych, u których uzyskanie wszystkich danych dotyczących obserwacji klinicznej było niemożliwe. Czas obserwacji określano w miesiącach od daty operacji do kwietnia 2006 roku.

Głównym kryterium podziału badanej populacji mężczyzn była obecność lub nieistnienie progresji choroby po operacji. Badaną populację podzielono na 4 podgrupy w zależności od przebiegu klinicznego po operacji: grupa I - mężczyYni bez cech progresji (n=87), grupa IIa - chorzy z progresją biochemiczną (n=26), grupa IIb - chorzy, u których stwierdzono cechy nieradykalności zabiegu (n=34), grupa III - mężczyYni bez cech progresji choroby, którzy otrzymali terapię uzupełniającą (n=36). Stopień kliniczny i patologiczny zaawansowania nowotworu oceniono retrospektywnie według klasyfikacji TNM z 2002 roku.

Immunohistochemiczną ekspresję p53, Bcl-2 and Ki-67 oceniano w archiwalnych preparatach tkankowych: z biopsji stercza (97) oraz materiale RRP (183). Do wykrycia obecności analizowanych białek wykorzystano trójstopniową metodę immunohistochemiczną ABC (awidyna-biotynylowana peroksydaza; avidin-biotin-peroxidase complex) opartą na układzie awidyna lub streptawidyna-biotyna. Przeciwciałami pierwotnymi zastosowanymi do badań były: mysie przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko białku p53, białku Bcl-2 i antygenowi Ki-67. Ekspresję białka p53 oceniono metodą półilościową. Za wynik dodatni uznano reakcję jądrową i/lub cytoplazmatyczn ą. W ocenie białka Bcl-2 uwzględniono dwa parametry reakcji: odsetek komórek wykazujących dodatnią reakcję cytoplazmatyczn ą (odsetek tkanki reaktywnej) oraz intensywność nasilenia reakcji barwnej. Ekspresję antygenu Ki-67 oceniono metodą ilościową.

Wyniki ekspresji badanych białek skorelowano ze stopniem zaawansowania nowotworu, stopniem złośliwości histologicznej (Gl.s. - Gleason sum i G), wiekiem w momencie zabiegu, stężeniem PSA przed operacj ą, niekorzystnymi cechami kliniczno-patologicznymi raka stercza, przebiegiem pooperacyjnym, przeżyciem wolnym od choroby i całkowitym po operacji.

Wyniki. Wiek operowanych wynosił w momencie RRP od 48 do 78 lat (wiek średni = 63 lata). Czas obserwacji po RRP wynosił od 17 do 167 miesięcy (czas średni = 54 miesiące). W tym okresie zmarło 8 chorych (4,4% badanej populacji), w tym z powodu raka stercza - dwóch (1,1%). Byli to chorzy zaliczeni do grupy IIa (ze wznową). Przeżycie 5-letnie i 10-letnie obserwowanej populacji 183 mężczyzn wynosiło odpowiednio 97,1% i 73,6%.

Nadekspresję p53, Bcl-2 i Ki-67 w bioptatach oraz w materiale RRP stwierdzono odpowiednio w 74%, 43%, 20,6% oraz w 70%, 42%, 12,6% preparatów. Stwierdzono dużą siłę korelacji pomiędzy wielkościami ekspresji Ki-67 i Bcl-2 w bioptatach i preparatach pooperacyjnych. Ekspresja p53 w materiale biopsyjnym >=5% wiązała się z rakiem stercza ograniczonym do narządu w ocenie przedoperacyjnej stopnia zaawansowania miejscowego choroby. Wartość <1,1% indeksu proliferacji Ki-67 oznaczonego w materiale po RRP wiązała się z nieistnieniem przerzutów raka w regionalnych węzłach chłonnych. Wykazano istotną statystycznie zależność pomiędzy niską ekspresją Bcl-2 (<1%) w bioptatach a stężeniem przedoperacyjnym PSA <10 ng/ml (p=0,04). Nie wykazano znaczących zależności pomiędzy ekspresją badanych białek a przebiegiem pooperacyjnym, patologicznym stopniem zaawansowania nowotworu, stopniem złośliwości, wiekiem i innymi czynnikami kliniczno-patologicznymi raka. Przeżycie całkowite chorych, u których wykryto nadekspresję Bcl-2 w materiale pooperacyjnym, ocenione metodą analizy Kaplana-Meiera okazało się gorsze niż pozostałych. Obliczone na podstawie tablic trwania życia przeżycie 5-letnie wolne od choroby w grupach I oraz III było podobne i wynosi ło odpowiednio 97,2% oraz 92,7%, natomiast odsetek pacjentów przeżywających 10 lat bez cech choroby różnił się - wynosił 43,9% dla grupy I i 77,1% dla grupy III. Analiza przeżycia wolnego od cech choroby (po operacji) chorych o odmiennej ekspresji badanych markerów nie wykazała różnic istotnych statystycznie (p > 0,05), natomiast ujawniła różnice przeżycia wolnego od cech choroby zależne od klasycznych czynników prognostycznych (stężenie PSA, pT, SM+, naciekanie pozatorebkowe nowotworu, N+). Stężenie PSA wynoszące przed operacją >7,8 ng/ml oraz po operacji >0,07 ng/ml wiązało się z wyższym odsetkiem wznowy biochemicznej po RRP. Wyższe wielkości ekspresji Bcl-2 w materiale pooperacyjnym, Gl.s oraz stężenia PSA po operacji wiązały się z niższym odsetkiem przeżycia 60-miesięcznego bez progresji choroby po RRP.

Wnioski

Nie wykazano zależności między ekspresją p53, Bcl-2 i Ki-67, oznaczoną w materiale biopsyjnym i w usuniętym sterczu, a przebiegiem klinicznym po RRP. Ekspresja p53 i Ki-67 nie miała wpływu na przeżycie wolne od cech choroby i przeżycie całkowite w badanej grupie chorych. Wartość prognostyczna ekspresji p53 i Ki-67 oznaczonej immunohistochemicznie w bioptatach i materiale pooperacyjnym jest znikoma, a Bcl-2 ograniczona w porównaniu do klasycznych czynników predykcyjnych raka stercza. Duża siła korelacji ekspresji Ki-67 i Bcl-2 w bioptatach i preparatach pooperacyjnych zapewnia powtarzalność wyników.

Pomimo znaczącej liczby doniesień, w których przedstawiono analizę ekspresji p53, Bcl-2 i Ki-67 oznaczonej immunohistochemicznie, nie udało się dotychczas jednoznacznie udowodnić wartości prognostycznej badanych markerów i wdrożyć ich do codziennej praktyki. Najistotniejszym problemem jest aspekt technologiczny reakcji immunohistochemicznej, którego następstwem jest heterogenność ekspresji, wymuszająca na badaczach „adaptację” wartości progowych o znaczeniu prognostycznym. Istnieją sugestie, aby w przyszłości po- łączyć ocenę oznaczonej immunohistochemicznie ekspresji proteiny z oceną faktycznego statusu aberracji chromosomalnych w genomie, by zwiększyć czułość i swoistość badania. Mapping ekspresji genowej określony w tkankach z biopsji stercza przy użyciu sond genowych może w przyszłości zrewolucjonizować postępowanie z chorymi poddanymi prostatektomii radykalnej.

dr n. med. Bartosz Małkiewicz
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej AM we Wrocławiu
kierownik kliniki: dr hab. n. med. Romuald Zdrojowy prof. nadzw.