Fotografia 1

Moja przygoda z urodynamiką zaczęła się osiem lat temu. Wtedy z ust Pana Profesora Andrzeja Borówki padła propozycja (raczej nie do odrzucenia), czy nie zechciałbym zająć się diagnostyką czynnościową dolnych dróg moczowych. Brzmiało to dla mnie porównywalnie z ofertą wzięcia udziału w podróży na Marsa, tym niemniej jedyna odpowiedź, jaka przychodziła mi do głowy, zabrzmiała: "Tak jest!", przy odgłosie lekko stukających o siebie obcasów. Po odwiedzeniu kilku pracowni badań urodynamicznych wydawało mi się, że wkroczyłem do świata sztuki magicznej, zupełnie niedostępnej zwykłym wycinaczom prostaty przez cewkę.

Każdy badacz odmiennie nazywał te same zjawiska i nieco odmiennie interpretował uzyskane wyniki, a dla większości lekarzy czytających otrzymany opis badania z grubsza zrozumiałe były dwa akapity: wnioski i zalecenia.

Wiele się zmieniło od tamtych czasów. Technika badania, interpretacja uzyskanych wyników i język opisu badania urodynamicznego uległy ujednoliceniu i standaryzacji dzięki staraniom ICS (International Continence Society). Sztuka magiczna stała się raczej nauką ścisłą, w której nie ma miejsca na dowolną interpretację zależną od własnych poglądów. Ciągle odczuwalny pozostaje problem porozumienia pomiędzy klinicystą a człowiekiem wykonującym badanie. Klinicysta nie zawsze wie, czego ma się spodziewać po badaniu, często przeceniając jego potencjalną wartość, zaś wykonujący badanie powinien używać standardowego języka opisu badania, co może być niezrozumiałe dla klinicysty. Dlatego wydaje mi się, że warto w sposób przystępny przedstawić tematykę diagnostyki urodynamicznej, szczególnie, że jest to często gorąco oczekiwane wśród kolegów specjalizujących się w urologii.

Kogo więc badać?

Główne grupy chorych mających wskazanie do diagnostyki czynnościowej są następujące:

• Dzieci i dorośli, u których zaburzenia czynności pęcherza są wtórne do chorób lub urazów układu nerwowego (chorzy na stwardnienie rozsiane, z przepukliną oponowo-rdzeniową lub po urazach kręgosłupa i rdzenia kręgowego).
• Kobiety z wysiłkowym nietrzymaniem moczu i nietrzymaniem moczu przy uczuciu parcia. Stanowią one największą grupę chorych poddawanych UDS (UroDynamic Study - badanie urodynamiczne) w Polsce.
• Kobiety i mężczyźni z objawami nadaktywności pęcherza (częstym oddawaniem moczu, naglącymi parciami i nietrzymaniem moczu).
• Mężczyźni z objawami łagodnego rozrostu stercza, u których nie wszystkie wartości mierników mikcji kwalifikują do leczenia zabiegowego, lub chorzy kwalifikowani do operacji stercza, którzy sami bądź ich lekarz chcą przewidzieć wynik zabiegu.
• Pozostali chorzy, u których problemem klinicznym pozostaje nietrzymanie moczu lub niemożność dobrego opróżnienia pęcherza (znaczne zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji).

Dysfunkcja neurogenna pęcherza moczowego dotyczy zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych wtórnego do chorób lub urazów układu nerwowego. Na obraz urodynamiczny składa się mozaika następujących zmian czynnościowych pęcherza i cewki, które mogą być nasilone w różnym stopniu:

• nadaktywność wypieracza (neuropochodna);
• brak lub osłabienie czynności skurczowej wypieracza w fazie fikcji;
• zwiększona czynność zwieracza wewnętrznego cewki (zaburzenie korelacji/dyssynergia wypieracz - szyja pęcherza);
• zwiększona czynność zwieracza zewnętrznego cewki (zaburzenie korelacji/dyssynergia wypieracz - zwieracz zewnętrzny);
• niewydolność aparatu zwieraczowego cewki.

Na obraz kliniczny choroby składają się: nietrzymanie moczu, zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji, wtórne do tego zakażenie układu moczowego z następową kamicą oraz niewydolnością nerek, co w skrajnych, niediagnozowanych i nieleczonych przypadkach może doprowadzić do zgonu; dlatego w tej grupie pacjentów diagnostyka urodynamiczna jest obowiązkowa. Najważniejszymi elementami badania w tej grupie są: określenie ciśnienia, przy którym możliwe jest wypływanie moczu (LPP - Leak Point Pressure), określenie ciśnienia wypieracza podczas mikcji, ocena objętości moczu zalegającego po mikcji (PVR - PostVoid Residual). Niskie wartości LPP i PVR będą pozwalały na zabezpieczenie chorego cewnikiem zewnętrznym, wysokie wartości tych parametrów powodują konieczność podawania środków antycholinergicznych i czystego cewnikowania przerywanego (CIC - Clean Intermittent Catheterisation).

U dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową badanie powinno być wykonane po stabilizowaniu stanu neurochirurgicznego przed upływem pierwszego miesiąca życia. Chorzy po urazach rdzenia kręgowego wymagają UDS przed decyzją o rehabilitacji pęcherza - o sposobie postępowania leczniczego decydują parametry wspomniane powyżej. U wszystkich chorych neurologicznie (szczególnie ze stwardnieniem rozsianym) z objawami ze strony dolnych dróg moczowych UDS jest badaniem z wyboru.

Nietrzymanie moczu u kobiet

Rozróżnienie pomiędzy wysiłkowym nietrzymaniem moczu (WNM) a nietrzymaniem moczu z parcia jest podstawowym celem badania urodynamicznego w tej grupie chorych. Ma to na celu uniknięcie błędnego kwalifikowania do zabiegu kobiet z pęcherzem nadaktywnym (OAB - OverActive Bladder) w przebiegu nadaktywności wypieracza (NW). Przyczyną możliwych pomyłek jest podobieństwo objawów u dużej części chorych. Zarówno pacjentki z WNM, jak i z OAB mogą odczuwać częstomocz, mieć parcia naglące i cierpieć z powodu nietrzymania moczu. Częstomocz u kobiet z WNM jest zwykle spowodowany obroną przed nadmiernym gubieniem moczu - im mniej jest wypełniony pęcherz, tym mniejsze są porcje gubionego moczu. Parcia naglące i częstomocz w przypadku WNM są tłumaczone zjawiskiem "kropli moczu w cewce" - porcja moczu może przedostawać się przez niewydolną szyję pęcherza do cewki i, powodując podrażnienie chemiczne, prowadzić do nadaktywnego skurczu wypieracza oraz parcia naglącego, któremu towarzyszy lub nie nietrzymanie moczu. Gubienie moczu w przypadku OAB jest oczywiście spowodowane nadaktywnością wypieracza, ale NW może być wywołana kaszlem, kichaniem czy zmianą pozycji i nasuwać podejrzenie wysiłkowego nietrzymania moczu. Stwierdzenie podczas badania współistnienia OAB (NW) i WNM nazywamy postacią mieszaną nietrzymania moczu.

Jeśli chodzi o wysiłkowe nietrzymanie moczu, badanie urodynamiczne powinno dostarczyć następujących informacji:

• potwierdzić wysiłkowy charakter nietrzymania moczu na podstawie określenia wartości VLPP (Valsalva Leak Point Pressure - ciśnienie wycieku moczu przy parciu) lub CLPP (Cough Leak Point Pressure - ciśnienie wycieku moczu przy kaszlu) bądź wysiłkowej profilometrii cewkowej (wykazanie ujemnego ciśnienia zamknięcia cewki);
• określić przyczynę WNM (zwiększona ruchomość szyi pęcherza i/lub niewydolność zwieracza wewnętrznego cewki, ISD - Intrinsic Sphincter Deficiency) na podstawie wartości VLPP, CLPP bądź profilometrii spoczynkowej (od tego zależy wybór typu operacji);
• potwierdzić lub wykluczyć istnienie przeszkody podpęcherzowej bądź osłabionej czynności skurczowej wypieracza, co może wpływać na zjawisko hiperkontynencji po zabiegu.

Kiedy wykonywać badanie?

Po pierwsze, przed planowanym leczeniem zabiegowym nietrzymania moczu z przyczyn wymienionych powyżej. Po drugie, po nieudanym leczeniu zachowawczym, czyli po 6 miesiącach ćwiczeń mięśni krocza pod kierunkiem rehabilitantki, które nie przyniosły poprawy i planujemy leczenie zabiegowe WNM, lub po 3 miesiącach nieskutecznego leczenia farmakologicznego OAB, żeby potwierdzić rozpoznanie i rozważyć ostrzyknięcie wypieracza toksyną botulinową lub znaleźć inną przyczynę OAB i zmienić sposób leczenia. Po trzecie, wskazaniem do UDS jest nieskuteczne leczenie zabiegowe WNM.

W trzecim przypadku możliwe są cztery rozpoznania postawione po badaniu:

• przetrwałe wysiłkowe nietrzymanie moczu;
• nadreaktywność wypieracza, która nie ujawniła się w badaniu przed operacją, a jest przyczyną nietrzymania moczu po zabiegu;
• nadreaktywność wypieracza powstała de novo po operacji (może być wtórna do przeszkody podpęcherzowej wywołanej zabiegiem);
• przetoka moczowa wtórna do działalności chirurgicznej.

Liczba chorych z nadaktywnością pęcherza moczowego rośnie wprost proporcjonalnie do skuteczności leków stosowanych w tym schorzeniu. Na polskim rynku są dostępne następujące preparaty antycholinergiczne: solifenacyna (Vesicare), tolterodyna (Detrusitol) i oxybutynina (Driptane, Ditropan). Chory z objawami OAB (częstomocz, parcia naglące, nietrzymanie moczu z parcia) może być leczony bez konieczności wykonywania UDS, ale jeżeli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, przychodzi czas na diagnostykę urodynamiczną.

Możliwe do ustalenia zaburzenia czynnościowe u tych pacjentów są następujące:

• nadaktywność wypieracza;
• zwiększone czucie w pęcherzu (pacjent czuje silne parcie przy stosunkowo niewielkim wypełnieniu pęcherza - zaburzenie takie nazywamy czuciową postacią częstomoczu);
• przeszkoda podpęcherzowa (i wtórna do niej nadaktywność wypieracza);
• zmniejszona podatność ścian pęcherza.

W pierwszym przypadku, przy nieskutecznym leczeniu farmakologicznym, można rozważać jako następny krok leczniczy ostrzyknięcie ścian pęcherza toksyną botulinową. W przypadku czuciowej postaci częstomoczu pierwszym krokiem leczniczym będzie trening pęcherza - regularne świadome wydłużanie czasu pomiędzy mikcjami. W trzecim przypadku zmniejszenie przeszkody podpęcherzowej (farmakologicznie alfa-blokerami lub zabiegowo) może prowadzić do ustąpienia nadreaktywności. Zmniejszona podatność zwykle wymaga operacyjnego powiększenia pęcherza.

Mężczyźni z objawami wskazującymi na łagodny rozrost stercza (BPH - Benign Prostatic Hyperplasia)
Wskazania do UDS w tej grupie chorych są dość ściśle ustalone. Badanie urodynamiczne (a w szczególności test przepływowo-ciśnieniowy celem potwierdzenia lub wykluczenia przeszkody podpęcherzowej) należy wykonać w następujących przypadkach:

• objawy wskazują na przeszkodę podpęcherzową, a maksymalne tempo przepływu cewkowego przekracza 10 ml/s;
• wiek chorego poniżej 50 lat;
• cześniejsze zabiegi na sterczu;
• źle kontrolowana cukrzyca i/lub polineuropatia cukrzycowa;
• towarzyszące choroby neurologiczne;
• operacje lub urazy w obrębie miednicy w przeszłości;
• przyjmowanie przez pacjenta leków wpływających na czynność pęcherza lub cewki.

Jedynie przeprowadzenie UDS u chorych z objawami wskazującymi na BPH pozwala na rozróżnienie pomiędzy:

• przeszkodą podpęcherzową (BOO - Bladder Outlet Obstruction);
• niewydolnością wypieracza, której towarzyszy BOO;
• nadaktywnością wypieracza wtórną do przeszkody;
• nieobecnością przeszkody podpęcherzowej;
• nadaktywnością wypieracza bez BOO;
• osłabieniem czynności skurczowej wypieracza bez BOO.

Nie należy spodziewać się dobrych wyników leczenia zabiegowego w trzech ostatnich przypadkach, dlatego wydaje się, że diagnostyka urodynamiczna jest najwłaściwszym postępowaniem, gdy pacjent zapyta: "A czy zabieg pomoże na moje dolegliwości?".

Pozostali chorzy z nietrzymaniem moczu lub znacznym zaleganiem moczu w pęcherzu po mikcji
W tej grupie znajdują się pacjenci po zabiegach na sterczu (a w szczególności po radykalnej prostatektomii), którzy mają odczuwalny problem z utrzymywaniem moczu. W pierwszym roku po zabiegu w badaniu urodynamicznym można stwierdzić:

• uszkodzenie aparatu zwieraczowego cewki;
• zmniejszenie podatności pęcherza;
• nadaktywność wypieracza w zbliżonych proporcjach.

Ostatnie zaburzenie może być z powodzeniem leczone preparatami antycholinergicznymi. Po upływie 12 miesięcy UDS jest zwykle wykonywane przy kwalifikacji do implantacji hydraulicznego zwieracza cewki moczowej. Wtedy najczęściej stwierdza się niewydolność mechanizmu zwieraczowego cewki, ale wykryta znacznie zmniejszona podatność pęcherza lub nadreaktywność wypieracza z wysoką amplitudą skurczu są przeciwwskazaniem do implantacji zwieracza.

Pozostali chorzy, u których jest wskazane wykonanie UDS, to:

• kobiety i mężczyźni z mikcją dysfunkcyjną i znacznym zaleganiem moczu po mikcji;
• dzieci z moczeniem nocnym (u których typowe leczenie jest nieskuteczne, celem potwierdzenia nadreaktywności wypieracza i zmiany leków na antycholinergiczne);
• pacjenci, u których planowana jest transplantacja nerki (celem oceny czynności dolnych dróg moczowych).

W następnej części: "Jak interpretować opis badania urodynamicznego?"