| ||||||||
Wybór chorych, u których biopsję należy poprzedzić MRILiczba badań naukowych wykazujących korzyści z wykorzystania obrazowania metodą multiparametrycznego rezonansu magnetycznego (mpMRI) stercza wciąż rośnie. Aktualne wytyczne zalecają wykonanie mpMRI i biopsji celowanej u chorych po ujemnej biopsji z utrzymującym się podejrzeniem raka stercza, ponieważ w przypadku biopsji powtórnej korzyści są najbardziej widoczne [1, 2]. Szczególnie przemawiające jest preferencyjne wykrywanie raka stercza istotnego klinicznie, przy jednoczesnym ograniczeniu wykrycia raka nieistotnego klinicznie [2, 3]. Wyniki kolejnych, niedawno opublikowanych badań wskazują na przydatność wykonania mpMRI u chorych z podejrzeniem raka stercza na początku ścieżki diagnostycznej. W badaniu z randomizacją Panebianco i wsp. porównano dwie strategie diagnostyczne - standardową z biopsją pod kontrolą TRUS oraz strategię obejmującą wykonanie mpMRI jako pierwszy test diagnostyczny (i biopsję celowaną w przypadku stwierdzenia zmian w mpMRI). Strategia polegająca na wykonaniu mpMRI na początku procesu diagnostycznego wymagała mniejszej liczby procedur diagnostycznych, pozwalając rozpoznać więcej chorych wymagających leczenia radykalnego. Co istotne, żaden z mężczyzn z ujemnym wynikiem mpMRI, nawet po wykonaniu 45-rdzeniowej biopsji saturacyjnej, nie wymagał leczenia radykalnego [4]. Niedawno w "The Lancet" opublikowane zostały wyniki badania PROMIS - wieloośrodkowego badania oceniającego dokładność mpMRI i biopsji pod kontrolą TRUS, za test referencyjny obierając biopsję mappingową (template). Stwierdzono, że mpMRI charakteryzował się większą czułością w wykrywaniu klinicznie istotnego raka stercza (aczkolwiek mniejszą swoistością) oraz że wykorzystanie mpMRI jako triage test mogłoby pozwolić nawet 27% mężczyzn uniknąć niepotrzebnej biopsji [5]. Eksperci w dziedzinie MRI stercza proponują, aby wykonywać mpMRI w przypadku podejrzenia raka stercza przed pierwszą biopsją. Prof. Jelle O. Barentsz w wykładzie podczas ESOU Meeting 2017 przywołał proponowany obecnie w Australii algorytm postępowania w przypadku podejrzenia raka stercza. Obejmuje on wykonanie mpMRI przed pierwszą biopsją i podejmowanie decyzji o dalszym postępowaniu diagnostycznym w oparciu o informacje uzyskane w mpMRI, biorąc również pod uwagę dodatkowe czynniki, między innymi PSAD. Można przypuszczać, iż rosnąca liczba badań naukowych wskazujących na korzyść z wykonania mpMRI przy podejrzeniu raka stercza spowoduje, że wkrótce takie postępowanie zostanie włączone do wytycznych. Ośrodki dysponujące dużym doświadczeniem w mpMRI tak postępują. Należy przy tym podkreślić istotność właściwej interpretacji mpMRI, konieczność szkolenia radiologów i urologów, a także mieć świadomość, że obecnie żadna technika wykrywania raka stercza nie jest wolna od pewnych ograniczeń. W badaniu Schouten i wsp. wykazano, że w przypadku biopsji standardowej pod kontrolą TRUS oraz biopsji celowanej MRI trudności w rozpoznaniu klinicznie istotnego raka stercza dotyczą różnych obszarów gruczołu krokowego. W biopsji pod kontrolą TRUS trudności w rozpoznaniu klinicznie istotnego raka stercza dotyczą głównie przedniej części gruczołu, a w biopsji celowanej MRI - części grzbietowo- -bocznej. W obu technikach napotyka się trudności w przypadku zmian w szczycie stercza [6]. Nie da się przecenić roli doświadczenia radiologa w wykonywaniu i interpretowaniu mpMRI. Ważne, aby urolog również miał przynajmniej podstawową wiedzę w tym zakresie, a także nabierał doświadczenia w technikach biopsji celowanej mpMRI. Dlatego tak istotne jest wdrożenie systemu szkoleń zarówno dla radiologów, jak i urologów, włącznie z możliwością uzyskiwania certyfikatów. Istotna jest również kwestia efektywności kosztowej, a także czasu koniecznego do wykonania mpMRI stercza. Aktualnie zalecany protokół obejmuje wykonanie 3 sekwencji i trwa około 25 minut. Być może wkrótce możliwe będzie skrócenie protokołu do 18 minut dzięki pominięciu sekwencji dynamicznej po podaniu kontrastu (DCE) [7]. Ponadto, w przyszłości nie jest wy- kluczone pominięcie jednej z płaszczyzn sekwencji T2, skracając czas badania do 15 minut. Skrócenie czasu wykonania badania może wiązać się z obniżeniem jego kosztów. Czy mpMRI stercza może być efektywny kosztowo? Badanie tego zagadnienia należy do trudnych, ponieważ wymaga przyjęcia wielu założeń, jak również zależy od systemu opieki zdrowotnej w danym kraju. Niektóre z dotychczas opublikowanych badań oceniających efektywność kosztową mpMRI stercza oraz biopsji stercza celowanej MRI wykazały, że mogą one być efektywne kosztowo zarówno w biopsji powtórnej [8], jak i pierwszej [9, 10]. Podsumowując, według aktualnych wytycznych EAU dotyczących diagnostyki raka stercza biopsję należy poprzedzić mpMRI u chorych po ujemnej biopsji z utrzymującym się podejrzeniem raka stercza [1]. Według ekspertów należałoby również pierwszą biopsję poprzedzić wykonaniem mpMRI.
lek. Anna Katarzyna Czech Opracowano między innymi na podstawie wykładu prof. Jelle`a O. Barentsza "Selecting patients for biopsy in the era of MRI" podczas 14th Meeting of the EAU Section of Oncological Urology w Barcelonie w dniu 20.01.2017 roku. Piśmiennictwo:
|