| ||||||||||||
Komentarz dotyczący oceny i opisu badania proponowanego w PI-RADS v2Komentarz dotyczący sposobu przeprowadzania badania multiparametrycznego MR w PI-RADS v2 Część 4Głównym celem badania MR stercza jest zidentyfikowanie i określenie położenia nieprawidłowości odpowiadających istotnej klinicznie postaci raka stercza. Badanie mpMRI może umożliwić wykrycie ognisk raka od średniego do wysokiego stopnia zaawansowania o objętości >0,5 cm3. Należy jednak pamiętać, że nie ma porozumienia dotyczącego definicji istotnej klinicznie postaci raka stercza. Według PI-RADS v2 definicja istotnej klinicznie postaci raka stercza ma na celu ujednolicenie wyników badań mpMRI i umożliwienie korelacji z patologią do zastosowań klinicznych oraz badań naukowych. Na podstawie obecnych zastosowań i możliwości mpMRI oraz procedur wykonywanych pod kontrolą MRI, według PI-RADS v2 istotną klinicznie postać raka stercza określa się na podstawie wyniku badania histopatologicznego w przypadku wyniku ≥7 w skali Gleasona (w tym 3 + 4 z widocznym, ale nie przeważającym komponentem 4 w skali Gleasona) i/lub objętością >0,5 cm3 i/lub pozasterczowym naciekaniem raka (EPE - extraprostatic extension). Ocena PI-RADS v2 opiera się na wykorzystaniu 5-punktowej skali opracowanej w oparciu o obserwację, że istnieje zależność między obrazami T2W, DWI i DCE uzyskanymi w przebiegu multiparametrycznego badania MR stercza a prawdopodobieństwem, że uwidocznione zmiany mają charakter nowotworowy. Kategorie oceny zmian w gruczole krokowym według PI-RADS v2:
Zaszeregowanie do określonej kategorii według PI-RADS v2 powinno opierać się na wynikach badań mpMRI i nie powinno uwzględniać innych czynników, takich jak stężenie PSA, wynik badania per rectum, dane uzyskane z wywiadu lub przebytego leczenia. PI-RADS v2 nie przedstawia wytycznych dotyczących dalszego postępowania, choć przyjęte jest wykonanie biopsji dla zmian określonych jako kat. PI-RADS 4 lub 5, ale nie jest sugerowana do oceny zmian o charakterze PI-RADS 1 lub 2. Wybór postępowania wymaga uwzględnienia wyników badania MR, jak również innych czynników, łącznie z wynikami laboratoryjnymi, wywiadem klinicznym, doświadczeniem i standardami opieki. Dlatego też, w przypadku wyników PI-RADS 2 lub 3, biopsja może być wskazana lub też nie, w zależności od czynników innych niż tylko wynik badania mpMRI. Przewiduje się, że w miarę gromadzenia danych z wykonywanych mpMRI, biopsji i zabiegów pod kontrolą MRI, w kolejnych wersjach PI-RADS pojawiać się będą rekomendacje i/lub propozycje algorytmów dotyczących biopsji i dalszego postępowania. Jeśli obrazy T2-zależne oraz DWI mają wartość diagnostyczną, DCE odgrywa nieznaczną rolę w określeniu kategorii PI-RADS. Brak wczesnego wzmocnienia kontrastowego w obrębie zmiany zwykle wnosi niewiele informacji, a rozlane wzmocnienie nieodpowiadające lokalizacji nieprawidłowości widocznej na obrazach T2-zależnych czy DWI może być obserwowane w przebiegu zapalenia gruczołu krokowego. Ponadto DCE nie przyczynia się do całkowitej oceny, kiedy zmiana ma niskie (1 lub 2 wg PI-RADS) bądź wysokie (4 lub 5 w PI-RADS) prawdopodobieństwo klinicznie istotnej postaci raka. Jednakże, kiedy zmiana zlokalizowana w PZ na podstawie DWI jest określona jako 3 w skali PI-RADS, widoczne wzmocnienie kontrastowe może zwiększyć prawdopodobieństwo, że zmiana odpowiada istotnej klinicznie postaci raka i może podnieść kategorię oceny do PI-RADS 4.
Opis badaniaPomiar gruczołu krokowego W opisie badania każdorazowo należy uwzględnić pomiar
objętości gruczołu krokowego. Można to wykonać
za pomocą segmentacji manualnej lub automatycznej
bądź wyliczyć stosując wzór dla standardowej wydłużonej
elipsy (maks. wymiar przednio-tylny) x (maks. wymiar
poprzeczny) x (maks. wymiar podłużny) x 0,52.
Mapowanie zmian Rak stercza jest zwykle wieloogniskowy. Największe ognisko guza wykazuje zazwyczaj najwyższą sumę Gleasona, stanowi przyczynę pozasterczowego naciekania raka (EPE) i występowania dodatnich marginesów chirurgicznych. W PI-RADS v2 każda z maksymalnie czterech zmian przyporządkowanych do kategorii 3, 4 lub 5 powinna zostać odwzorowana na mapie sektorowej, a poza tym należy określić, która ze zmian jest zmianą dominującą (index lesion). Zmiana dominująca wykazuje najwyższy stopień kategorii oceny PI-RADS spośród zmian widocznych u danego pacjenta. Jeśli najwyższa kategoria oceny PI-RADS jest przypisana do dwóch lub większej liczby zmian patologicznych, za zmianę dominującą należy uznać tę, która wykazuje naciekanie poza torebkę gruczołu. Tak więc, mniejsze zmiany powodujące naciekanie poza torebkę powinny być zdefiniowane jako dominujące, pomimo obecności większego guza w identycznej kategorii PI-RADS. Jeśli żadna ze zmian nie demonstruje EPE, największy guz z najwyższą oceną PI-RADS powinien być traktowany jako zmiana dominująca. Jeśli występują więcej niż cztery podejrzane zmiany, wtedy należy zgłaszać cztery z najwyższym prawdopodobieństwem istotnej klinicznie postaci raka (tzn. najwyższej kategorii oceny PI-RADS). Mogą wystąpić przypadki, gdy należy zgłosić więcej niż cztery podejrzane zmiany patologiczne. Opisywanie dodatkowych zmian kategorii PI-RADS 2 lub zdecydowanie łagodnych zmian (np. torbieli) jest dobrowolne, ale może być przydatne do używania tego jako charakterystycznego punktu odniesienia do następnej biopsji lub do monitorowania zmian patologicznych podczas kolejnych badań mpMRI. Jeśli podejrzane zmiany wykraczają poza granice jednego sektora, wszystkie sąsiadujące z nim sektory powinny zostać zaznaczone na mapie sektorowej (jako pojedyncza zmiana). Pomiary zmian Stosując dostępne technologie udowodniono, że w porównaniu do wyniku badania histopatologicznego, mpMRI niedoszacowuje zarówno wielkości guza, jak i jego rozległości, zwłaszcza w przypadku zmian ocenionych na 3 punkty w skali Gleasona. Ponadto nie zdefiniowano jednoznacznie płaszczyzny obrazowania oraz sekwencji pulsacyjnej stosowanej do określenia rozmiarów zmiany widocznej w MR, a znaczenie różnic w rozmiarach zmiany w różnych sekwencjach pulsacyjnych MR wymaga dalszych badań. Wobec wspomnianych ograniczeń wydaje się, że dalsze prace nad standaryzacją pomiaru ułatwią korelację badania MR z badaniem histopatologicznym. Minimalnym wymogiem jest podanie największego wymiaru podejrzanej zmiany na przekroju osiowym. Jeżeli największy wymiar podejrzanej zmiany jest stwierdzany na przekrojach strzałkowych i/lub czołowych, należy to również ująć w opisie. Jeśli zmiana nie jest wyraźnie widoczna w przekroju osiowym, należy dokonać pomiaru na przekroju najlepiej obrazującym zmianę. Dopuszcza się również podanie objętości zmian patologicznych określonej za pomocą odpowiedniego oprogramowania lub wyliczonego poprzez przemnożenie trzech wymiarów zmiany przez 0,52 (maks. wymiar a-p x maks. wymiar d-s x maks. wymiar c-c x 0,52). W strefie obwodowej zmiany patologiczne powinny być mierzone na mapach ADC. Jeśli pomiar zmian patologicznych jest trudny bądź jakość jest gorsza w ADC (PZ) lub T2-zależnych (TZ), pomiar należy wykonać na obrazach, które najlepiej przedstawiają zmianę. W wyniku mpMRI należy wymienić numer obrazu i serii wykorzystanego do dokonania pomiaru zmiany. Zastrzeżenia dotyczące oceny ogólnejW celu umożliwienia korelacji i synchronizacji warstw podczas oglądania zaleca się, aby kąt nachylenia płaszczyzny akwizycji, położenie i grubości warstwy dla wszystkich sekwencji były identyczne. Zmiany widoczne w przebiegu zapalenia gruczołu krokowego (włączając ziarniniakowe zapalenie gruczołu krokowego) mogą spowodować nieprawidłowości sygnału w strefie obwodowej we wszystkich sekwencjach pulsacyjnych. Morfologia i intensywność sygnału mogą być przydatne do określenia prawdopodobieństwa złośliwości. W strefie obwodowej zmiany o umiarkowanej intensywności sygnału na obrazach T2-zależnych i/lub DWI, które nie są okrągłe, ale raczej nieregularne, liniowe, płatowe lub rozlane, zwykle nie są złośliwe. W przypadku strefy obwodowej dominującą rolę odgrywa obrazowanie dyfuzyjne. Jeśli wynik oceny na podstawie map DWI wynosi 4 oraz wynik oceny na podstawie obrazów T2-zależnych wynosi 2, zmiana powinna zostać oceniona jako PI-RADS 4. W przypadku strefy przejściowej dominującą rolę odgrywają obrazy T2-zależne. Jeśli wynik oceny na podstawie obrazów T2-zależnych wynosi 4, a wynik oceny na podstawie map DWI wynosi 2, zmiana powinna zostać oceniona jako PI-RADS 4.
Ocena bez diagnostycznych obrazów DWI
Ocena bez diagnostycznych obrazów DWI
Jeśli zarówno obrazy DWI, jak i DCE są niediagnostyczne lub niedostępne, ocena powinna ograniczać się do oceny zaawansowania miejscowego i wykluczenia naciekania poza gruczoł krokowy (EPE). Komentarz dotyczący oceny i opisu badaniaUstalenie konsensusu w sprawie sposobu oceny, a także opisu badania MR stercza jest jednym z głównych celów interdyscyplinarnego zespołu opracowującego PI-RADS. Tym niemniej, jak zaznaczają autorzy, przedstawiona w dokumencie definicja raka istotnie klinicznego nie jest powszechnie przyjęta, zaś definicja przytoczona w PI-RADS odnosi się do ściśle określonej grupy przypadków raka o objętości ≥0,5 cm3 i/ lub wskaźniku Gleasona ≥7 i/lub naciekających poza torebkę gruczołu. Zadaniem radiologa jest określenie prawdopodobieństwa występowania zmian o tym charakterze. Zadanie jest tym trudniejsze, że ocena ma opierać się wyłącznie na danych obrazowych, nie zaś na znanych danych klinicznych i laboratoryjnych. PI-RADS zawiera wprawdzie opis oraz przykładowe obrazy T2-zależne i DWI dla poszczególnych kategorii zmian występujących w obrębie strefy obwodowej i przejściowej zarówno dla obrazów T2-zależnych, jak i DWI, którymi radiolog może się posiłkować określając prawdopodobieństwo występowania raka istotnego klinicznie, jednak nie proponuje żadnego sposobu korelacji zmian widocznych w badaniu multiparametrycznym ze skalą Gleasona. Zatem nie można określić, czy opisywane w badaniu multiparametrycznym ognisko rzeczywiście będzie miało charakter raka istotnego klinicznie, czy też np. zmiany o wskaźniku Gleason 6. Wydaje się, że w obecnej chwili głównym czynnikiem ograniczającym wartość badania MR w tym zakresie jest brak możliwości oceny ilościowej obserwowanych zmian. Dotyczy on oczywiście nie tylko badań stercza, ale badań MR w ogólności. Należy oczekiwać, że w kolejnych wersjach PI-RADS pojawią się propozycje rozwiązania tego problemu. W aktualnej wersji PI-RADS nie uwzględniono wytycznych odnośnie dalszego postępowania w przypadku uwidocznienia ognisk kategorii PI-RADS ≥3. W naszej ocenie zamieszczanie tego rodzaju wytycznych w kolejnych wersjach PI-RADS nie jest niezbędne. Wynika to po części z faktu, że zgodnie z założeniem ocena radiologiczna ma być niezależna od oceny klinicznej, laboratoryjnej i histopatologicznej, a po części z różnej dostępności do metod diagnostycznych i leczniczych w poszczególnych ośrodkach. Naszym zdaniem klinicysta, do którego trafi wynik mpMRI, mając pełen zestaw danych na temat choroby pacjenta, podejmie właściwą decyzję nawet w przypadku braku wskazówek ze strony radiologa. W części poświęconej ocenie oraz opisowi badania mpMRI autorzy po raz kolejny wracają do opisywanego we wcześniejszym rozdziale zagadnienia podawania środka kontrastowego. Na podstawie wytycznych PI-RADS v2 i własnych obserwacji daje się zauważyć relatywnie niewielka rola części badania multiparametrycznego przebiegającej z podaniem środka kontrastowego, która ogranicza się praktycznie do oceny zmian określanych wstępnie jako kategoria 3 oraz w przypadku ograniczonej wartości diagnostycznej obrazów dyfuzyjnych. Wydaje się, że podawanie środka kontrastowego, które pociąga za sobą ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, wydłuża czas badania, jak również podnosi jego koszt, w przypadku przedoperacyjnej diagnostyki MR przynosi stosunkowo niewielkie korzyści. Tym bardziej, z uwagi na obserwowany trend do zwiększania liczby wskazań do diagnostyki stercza, należy spodziewać się skrócenia i uproszczenia minimalnego protokołu badania i, w naszej ocenie, wykluczenia z niego części przebiegającej z podaniem środka kontrastowego. Byłoby to tym bardziej uzasadnione, że w praktyce klinicznej pacjenci, u których opisywane są zmiany kategorii PI-RADS ≥3 i tak poddawani są biopsji. W praktyce klinicznej mankamentem jest powtarzający się kilkakrotnie postulat podawania objętości opisywanych zmian. Kształty ognisk raka są najczęściej nieregularne, a oprogramowanie instalowane na powszechnie dostępnych stacjach diagnostycznych rzadko ma funkcję pomiaru objętości ognisk. Podawanie największego wymiaru w płaszczyźnie poprzecznej wydaje się prostsze do wykonania, jednak należy pamiętać, że przekroje poprzeczne służące ocenie stercza bywają pochylane do osi cewki moczowej. Nie są zatem prawdziwymi przekrojami poprzecznymi, lecz przekrojami skośnymi. Ten fakt może ujemnie wpływać na analizę zgodności danych z badania MR z wynikami pomiarów histopatologicznych, jak również może być powodem wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych w przypadku pacjentów poddawanych badaniom kontrolnym (np. w grupie AS). Warto zatem rozważyć, czy nie wprowadzić do protokołu dalszego ograniczenia polegającego na wykonywaniu wyłącznie przekrojów w płaszczyznach poprzecznych, strzałkowych i czołowych ciała pacjenta, bez pochylania względem osi cewki moczowej. Najbardziej oczywistym deficytem tej części PI-RADS v2 jest brak załącznika zawierającego schemat opisu badania mpMRI. Z jednej strony nie jest to istotne ograniczenie dla współpracujących ze sobą ściśle zespołów interdyscyplinarnych, z drugiej strony dla wszystkich stron biorących udział w procesie diagnostycznym byłoby to niewątpliwie istotne ułatwienie.
dr n. med. Katarzyna Sklinda
lek. Agnieszka Dąbrowska
lek. Paweł Olejnik
prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki |
||||||||||||
