Leczenie pacjentów po przeszczepieniu nerki z powikłaniami w zakresie układu moczowego

Opracowano na podstawie: Management of Urologic Complications of Renal Transplantation. Branchereau J, Karam G. European Urology Supplements 2016; 15: 408-414.

Przeszczepienie nerki pozostaje leczeniem z wyboru u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, wyróżniając się wśród innych metod dłuższym przeżyciem oraz lepszą jakością życia chorych. Powikłania operacyjne dotyczą najczęściej układu moczowego, mając szczególne znaczenie w aspekcie czynnościowo jedynej nerki. Obecnie dotyczą mniej niż 10% chorych, mogą wikłać wczesny okres pooperacyjny, jak i wystąpić w czasie odległej obserwacji.

Przetoka moczowa

Przetoka moczowa dotyczy 2-9% pacjentów. Do jej rozwinięcia dochodzi zazwyczaj w ciągu miesiąca od operacji. Najczęściej obserwuje się zaciek moczu przez zespolenie moczowodowo-pęcherzowe, zazwyczaj wykonane metodą Lich-Gregoira. Bezpośrednią przyczyną jest martwica dystalnego odcinka moczowodu, rzadziej pęcherza moczowego lub miąższu nerkowego. W celu prewencji nieszczelności zespolenia zaleca się użycie odpowiednio krótkiego moczowodu z zachowanym unaczynieniem, który należy odpowiednio pozycjonować i szczelnie zespolić. Z uwagi na możliwe opóźnione gojenie pęcherza moczowego, często niefunkcjonującego przez miesiące, zaleca się również utrzymanie cewnika pęcherzowego do 7 dni. Dodatkowo należy zwrócić uwagę na prawidłowe unaczynienie przeszczepionej nerki, szczególnie zespolenie naczyń biegunowych, jeśli są obecne.

Rozpoznanie przetoki moczowej typowo ma miejsce po usunięciu cewnika z pęcherza moczowego. Obserwuje się wówczas wypływ moczu z drenów brzusznych lub gromadzenie się moczu w miednicy, często z towarzyszącym spadkiem diurezy i pogorszeniem funkcji przeszczepu (graftu). Różnicowanie z chłonkotokiem lub limfocele opiera się na obecności dolegliwości bólowych, badaniu biochemicznym płynu, ultrasonografii, uretrocystografii wstępującej, ewentualnie urografii, tomografii komputerowej lub próbie z błękitem metylenu.

W przypadku przetoki pęcherzowej leczenie obejmuje ponowne wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego. U chorych z nieszczelnością zespolenia moczowodowo- pęcherzowego do metod leczniczych należy wprowadzenie cewnika JJ do moczowodu, wytworzenie przezskórnej przetoki nerkowej w przypadku zastoju moczu w nerce lub operacyjna rekonstrukcja zespolenia moczowodowo-pęcherzowego. Metody endoskopowe prowadzą do sukcesu w 69% przypadków, jednak długoterminowe wyleczenie notuje się tylko u 58% chorych, głównie z uwagi na wtórne zwężenie zespolenia. Z tego powodu część autorów skłania się ku wczesnemu leczeniu operacyjnemu, kiedy pole operowane wolne jest jeszcze od zrostów i włóknienia. Operacja polega na wykonaniu ponownie zespolenia moczowodowo-pęcherzowego. Zespolenie moczowodu nerki przeszczepionej z moczowodem własnym lub miedniczką nerki własnej pozostaje opcją w sytuacjach, gdy długość moczowodu uniemożliwia ponowne zespolenie. W przypadkach martwicy miąższu nerkowego konieczne jest wprowadzenie cewnika JJ, a w drugiej kolejności wycięcie tkanek martwiczych i plastyka z użyciem sieci większej.

Z uwagi na ryzyko przetoki moczowej, po przeszczepieniu nerki zaleca się rutynowe modelowanie moczowodu cewnikiem JJ, pomimo potencjalnej złej tolerancji i ryzyka zakażenia. Wystąpienie przetoki moczowej najczęściej nie wpływa istotnie na przeżycie graftu.

Krwiomocz

Obecność krwi w moczu po przeszczepieniu nerki jest częstym zjawiskiem, wynika głównie z otwarcia pęcherza moczowego i zespolenia moczowodowo-pęcherzowego. Rzadziej przyczyną jest krwawienie z nerki po biopsji wykonanej przed lub po przeszczepieniu dla oceny funkcji narządu bądź wykluczenia ostrego odrzucania. Niezależnie od przyczyny, w większości przypadków ustępuje spontanicznie w ciągu kilku dni. W wybranych przypadkach konieczna może być interwencja operacyjna lub selektywna embolizacja.

Zwężenie moczowodu

Wczesne zwężenie moczowodu najczęściej występuje w zespoleniu moczowodowo-pęcherzowym, kiedy jest ono zbyt wąskie i niemodelowane cewnikiem JJ. Może również wynikać z obrzęku moczowodu, kamicy moczowodu nierozpoznanej przed przeszczepieniem, obecności skrzepów krwi w moczowodzie, skrętu moczowodu czy ucisku z zewnątrz przez krwiaka lub limfocele.

Zwężenie moczowodu nerki przeszczepionej jest najczęstszym powikłaniem odległym. W takim ujęciu dotyczy 1-9% chorych. Do przyczyn zwężenia należą niedokrwienie, przewlekłe stany zapalne, procesy odrzucania. Najważniejsze czynniki ryzyka niedokrwienia obejmują: przeszczepienie narządu od dawcy o rozszerzonych kryteriach, długi lub niedokrwiony moczowód, zwężenie bądź brak zespolenia tętnicy biegunowej do dolnego bieguna nerki. Rzadziej zwężenie moczowodu wynika z ucisku z zewnątrz, złogu lub zapomnianego cewnika JJ.

Szybkie rozpoznanie i właściwe leczenie pozwalają uniknąć trwałego pogorszenia czynności graftu. Scenariusz rozpoznania zwężenia najczęściej obejmuje pogorszenie funkcji nerki z towarzyszącym zastojem moczu w układzie zbiorczym. Pierwszym etapem leczenia powinno być wprowadzenie cewnika JJ lub wytworzenie przezskórnej nefrostomii. Badaniem pozwalającym na dokładną ocenę umiejscowienia i długości zwężenia jest ureteropielografia wstępująca. Wprowadzenie cewnika moczowodowego w przypadku zwężenia zespolenia moczowodowo-pęcherzowego może być jednak niemożliwe, a praktycznie zawsze jest trudne. Z tego powodu cenną alternatywą pozostaje pieloureterografia zstępująca po wytworzeniu przetoki nerkowej.

Ostateczne postępowanie u pacjentów ze zwężeniem moczowodu może obejmować leczenie endoskopowe lub klasyczną chirurgię. Leczenie endoskopowe wiąże się z niższą chorobowością i jest technicznie łatwiejsze. Wprowadzenie do moczowodu cewnika JJ kończy się sukcesem u co trzeciego pacjenta. Odsetek sukcesów terapeutycznych można zwiększyć do 55-100% poprzez endoskopowe rozcięcie zwężenia. U znacznej części chorych dochodzi jednak do nawrotu zwężenia w toku obserwacji. Klasyczne leczenie operacyjne obejmuje operacje opisane w akapicie dotyczącym przetoki moczowej.

Zatrzymanie moczu

Do zatrzymania moczu najczęściej dochodzi po usunięciu cewnika pęcherzowego u mężczyzn z dysfunkcją dolnych dróg moczowych, u których przed przeszczepieniem nerki nie notowano diurezy. Stan wymaga ponownego wprowadzenia cewnika do pęcherza moczowego i farmakoterapii, najczęściej z zastosowaniem antagonistów receptora alfa-adrenergicznego, rzadziej leczenia operacyjnego. Generalne zasady leczenia łagodnego rozrostu stercza i innych patologii czynnościowych dolnych dróg moczowych u osób po przeszczepieniu nerki nie różnią się istotnie od leczenia tych schorzeń u populacji ogólnej.

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy

Nadrzędnym celem technik zespolenia moczowodu z pęcherzem moczowym jest uzyskanie mechanizmu antyrefluksowego. Niepowodzenie w tym względzie dotyczy mniej niż 1% chorych i nie ma istotnego związku z metodą zespolenia. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy wymaga leczenia wyłącznie wówczas, gdy ma przebieg objawowy. Najczęściej rozpoznanie jest ustalone po kolejnych epizodach odmiedniczkowego zapalenia nerki. Głównym badaniem diagnostycznym jest cystouretrografia mikcyjna, ważna jest również ocena czynnościowa dolnych dróg moczowych.

Leczeniem referencyjnym u pacjentów z odpływem pęcherzowo- moczowodowym pozostaje przeszczepienie moczowodu. Jednocześnie obecnie większość pacjentów jest leczona endoskopowo poprzez ostrzyknięcie ujścia moczowodowego substancjami wypełniającymi (teflon lub Macroplastique). Skuteczność zabiegu wynosi około 50%. Jest więc niższa niż w przypadku wrodzonego odpływu pęcherzowo-moczowodowego, jednak zabieg może być powtórzony w razie niepowodzenia.

Kamica moczowa

Kamica przeszczepionej nerki i moczowodu dotyka mniej niż 1% pacjentów. Ryzyko krystalizacji złogów może wynikać ze zwężenia moczowodu, obecności szwów lub cewników w świetle dróg moczowych oraz innych znanych medycznych czynników patogenetycznych. Dodatkowo leczenie inhibitorami kalcyneuryny prowadzi do hiperoksalurii i hipocitraturii, podczas gdy leczenie cyklosporyną do hiperurykemii. Problem kliniczny komplikuje obecność czynnościowo jedynej nerki, której odnerwienie i wtórnie brak dolegliwości bólowych często prowadzą do opóźnienia rozpoznania.

Optymalny schemat diagnostyki i leczenia pacjentów z kamicą nerki przeszczepionej nie został opracowany. U pacjentów ze złogami mniejszymi niż 5 mm o klinicznie nieistotnym przebiegu możliwa jest obserwacja. W przypadku większych złogów potencjalnie możliwe jest wdrożenie wszystkich metod leczenia kamicy nerek, przy czym zabiegi ESWL zazwyczaj wykonuje się w ułożeniu na brzuchu, zaś PCNL może być technicznie niemożliwa, stwarzając szersze wskazania do operacji klasycznych, jak i podnosząc rolę RIRS.

Oprac.: dr n. med. Sławomir Poletajew
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski