Przegląd Urologiczny 2005/4 (32) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2005/4 (32) > Przełom w diagnostyce urologicznej

Przełom w diagnostyce urologicznej

Z radiologiem, prof. dr. hab. med. Jerzym Waleckim, kierownikiem Zakładu Diagnostyki Radiologicznej Centralnego Szpitala Klinicznego Akademii Medycznej MSW w Warszawie, rozmawia Adam Wojciechowski

Fotografia 1
Prof. dr hab. med. Jerzy Walecki

Mówił Pan podczas 35. Kongresu PTU o najnowszych technikach obrazowania. Które grupy lekarzy najczęściej korzystają z technik obrazowania?

Ortopedzi i urolodzy. Chciałbym przy okazji podkreślić, że urolodzy to nieliczna grupa klinicystów, która doskonale rozumie konieczność dobrej diagnostyki przed rozpoczęciem leczenia. Bardzo dobrze sobie radzą z interpretacją obrazów, szczególnie klasycznych, czyli USG i urografii. Większość wstępnych badań USG wykonują sami. W wielu klinikach sami badają pacjentów, a dopiero kiedy niezbędne jest badanie bardziej zaawansowane, na przykład tomografia czy rezonans, proszą do współpracy radiologów.

Wymieniając grupy specjalistyczne lekarzy najczęściej korzystających z diagnostyki obrazowej, najpierw wymienił Pan ortopedów, a dopiero potem urologów.

Stawiam obie specjalności lekarzy na podobnych miejscach. Jeśli urolog jest chirurgiem, to siłą rzeczy zdaje sobie sprawę z praktycznej wartości diagnostyki obrazowej. Dzięki niej otrzymuje bardzo ważną wskazówkę na temat tego, czy ma operować, w jaki sposób prowadzić leczenie. Mamy ogromną satysfakcję z tego, że podczas kongresu na naszych wykładach poświęconych diagnostyce obrazowej w urologii było bardzo wielu urologów. Urologia bez diagnostyki obrazowej oraz radiologii urologicznej byłaby zubożona, a nawet w wielu przypadkach bezradna.

Na poprzednich kongresach urologicznych sprawy obrazowania nie były aż tak bardzo wyeksponowane. Czy to znaczy, że ranga obrazowania w urologii rośnie?

Od poprzedniego zjazdu urologów w diagnostyce obrazowej powstało bardzo dużo nowych metod. Zdaje sobie z tego sprawę prezes PTU, prof. Andrzej Borówka, od lat interesujący się tą specjalnością. Obecnie możemy na przykład badać stercz metodą spektroskopii MR, oceniać jego skład chemiczny. Możemy wykryć raka, gdy przy zastosowaniu innych technik jeszcze nie widać zmian morfologicznych. Możemy również śledzić zmiany zawartości metabolitów u chorych podczas leczenia raka stercza, śledzić odpowiedź organizmu na leczenie guza nowotworowego, czy jego wznowę po resekcji. Jedną z najważniejszych nowości diagnostyki obrazowej w urologii jest wprowadzenie urografii rezonansu magnetycznego. Urografię wykonuje się nadal po podaniu dożylnie jodowego środka kontrastowego. Jeżeli chory ma uczulenie na środek kontrastowy, to pojawiają się kłopoty. Tradycyjne badanie jest mało dokładne, uwidacznia jedynie "zakontrastowane" drogi moczowe. Natomiast w urografii MR możemy uwidocznić miąższ nerki, zrekonstruować nerkę trójwymiarowo, zobaczyć ją w trójwymiarowych obrazach wirtualnych. Możemy także wykonywać urografię z podaniem środka kontrastowego jodowego do żyły oraz urografię w tomografii komputerowej. Można jednocześnie obserwować kielichy, moczowód, pęcherz oraz miąższ nerki i naczynia. Zarówno w tomografii, wielorzędowej, nowoczesnej, spiralnej, jak i w rezonansie magnetycznym można dostrzec prawie wszystko. Podczas jednej sesji możemy zobaczyć miąższ, czynność naczynia, moczowody, pęcherz, stercz. Technika jest sprawdzona, stosowana w naszej klinice od trzech, czterech lat. Tomografię komputerową wykonuje się w ośrodkach lubelskim i krakowskim. W Polsce pierwszy doktorat z zakresu urografii rezonansu magnetycznego obroniła trzy lata temu doktor Dorota Werel z Akademii Medycznej w Białymstoku. Praca została oparta na dużym materiale klinicznym, obejmującym chorych z uropatią, z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego zamiast urografii. Niestety, wielu urologów jest bardzo przywiązanych do tradycyjnej urografii oraz do ultrasonografii i nie widzi potrzeby poszerzenia tej diagnostyki o rezonans czy tomografię. Toteż podczas kongresu przedstawiliśmy wszystkie słabe strony obrazów diagnostycznych w USG. Ultrasonografia, mimo że jest metodą najważniejszą wśród technik w urologii, ma swoje słabe strony, które można uzupełnić za pomocą rezonansu i tomografii.

Cóż z tego, że do dyspozycji urologów są nowoczesne narzędzia, skoro nie są oni dobrze przygotowani, aby z nich korzystać.

Urolog jest przywiązany do ultrasonografii, gdyż w urologii jest to metoda pierwszego kroku diagnostycznego - doskonała, tania, łatwo dostępna. W pewnych grupach patologii ustępuje ona jednak wyraźnie tomografii komputerowej i rezonansowi. Poza tym te dwie techniki: tomografia i rezonans, dają możliwość wykonania wirtualnej cystoskopii. Za jej pomocą możemy nieinwazyjnie ocenić zawartość pęcherza, jego ściany oraz rozległość nacieku. W przypadku zaawansowanej postaci guza z naciekiem poza ścianę pęcherza oraz z przerzutem nowotworu do węzłów i narządów odległych nie zawsze techniki ultrasonograficzne mogą tak doskonale pokazać interesujące urologa szczegóły, jak tomografia komputerowa.

Zapewne najbardziej zdumiewa urologów możliwość oznaczenia składu chemicznego badanych narządów, bo w ten sposób mogą otrzymać zupełnie nowe informacje diagnostyczne, z czego nie w pełni zdają sobie sprawę.

O tych zagadnieniach nie wie większość wyszkolonych przed laty lekarzy. Wtedy spektroskopia rezonansu magnetycznego, protonowa czy fosforowa w praktyce klinicznej nie istniała. A przecież każdy związek chemiczny ma inną częstotliwość rezonansową. Jeżeli zamiast obrazu tkanki otrzymujemy widmo, czyli spektralny obraz danej tkanki, to każda zmiana jej składu wywołuje charakterystyczne zmiany widma. Na podstawie danych spektroskopowych możemy określić zawartość związków chemicznych w danej tkance. Mamy te obrazy nadzwyczaj dokładnie skalibrowane. W wypadku neuroonkologii w ostatnich trzech latach ukazały się tysiące prac. Sami bardzo dużo publikujemy. Prace te mówią o wzroście guza, rozległości nacieku, zmianach popromiennych itd. Spektroskopia, czyli badanie składu chemicznego danej tkanki, stanowi największy hit współczesnej diagnostyki. Dzięki niej obserwujemy zmiany na poziomie biochemicznym, niemalże molekularnym.

Większość lekarzy jest zapewne zaskoczona tym, iż metody fizyczne, służące do niedawna do celów rozpoznawania budowy związków chemicznych, przydają się do oceny niezwykle złożonych procesów.

Przez 20 lat, od czasów wynalezienia tej techniki i wprowadzenia jej w Polsce, spektroskopia była ciągle udoskonalana i dotyczyła wprawdzie tkanek organicznych, ale nieżywych. Pierwszym lekarzem, który umiał zastosować spektroskopię praktycznie w pracach klinicznych, był Andrew Botomley. Nazwał tę metodę biopsją metaboliczną. Ma ona kilkanaście lat. Najpierw za jej pomocą oznaczano zmiany w mózgu, wątrobie, a teraz w sterczu. My, radiolodzy, jesteśmy już o krok od obrazowania molekularnego. Określamy już nanocząsteczki, np. liposomy, które docierają przez błonę komórkową do wnętrza komórki. Możemy znakować takie struktury, jak epitopy, czyli docelowe miejsca w antygenie, które wskazują na ekspresję danego genu w rozwoju nowotworu. Obecnie możemy się posługiwać maleńkimi środkami, jakie opisuje medycyna nuklearna, znakować już nie tylko poszczególne tkanki, a nawet nie komórki, ale elementy wewnątrzkomórkowe, np. mitochondria. Za pomocą rezonansu oznacza się środki kontrastowe, które z kolei ukazują poszczególne cząsteczki, informując, gdzie w danej komórce, w jakim obszarze, następuje ekspresja wybranych białek, zwanych onkogenami. Stosując testy biologiczne, można bardzo wcześnie wykryć na przykład ognisko zapalne.

Stosując równocześnie kilka narzędzi diagnostycznych, w tym te doskonalsze, łatwiej postawić trafną diagnozę, ale czy nas na to będzie stać?

Tak. Paradoksalnie będzie stać, dlatego że będziemy stosować te same środki kontrastowe, których używaliśmy do niedawna. Musimy jedynie znać nośniki, do których one będą przypisane i które będą je wprowadzały na niższy, czyli wewnątrzkomórkowy poziom.

Urolog, nie mogąc skorzystać z pomocy takiego specjalisty jak Pan, może okazać się bezradny.

Urolog teoretycznie może być bezradny wówczas, gdy okaże się, że musi usiąść przy aparaturze rezonansu magnetycznego i zrobić badanie. Ale o bezpośredni kontakt z radiologiem nietrudno. Na przykład w naszym szpitalu sąsiadujemy z urologami przez ścianę. Możemy więc prowadzić z nimi wspólne prace. Jeśli rzucimy im hasło "angiogeneza", czyli tworzenie się nowych naczyń w tkance patologicznej, to urolodzy mogą zapytać, jaką metodą przedstawić guz na etapie in situ, z wykorzystaniem izotopów, rezonansu, usg czy urografii. Mottem mojego wykładu było stwierdzenie: Sztuką jest w tej obfitości metod wybrać metodę odpowiednią do danej patologii. Radiolog powinien to wiedzieć i pomóc.

Lekarze jakich specjalności proszą najczęściej Pana o pomoc?

Jestem głównie neuroradiologiem i najchętniej współpracuję z neurochirurgami. W tej dziedzinie notujemy obecnie najbardziej spektakularne sukcesy. Techniki obrazowe najpierw były stosowane do badania mózgowia, kanału kręgowego i rdzenia. Urolodzy są zazwyczaj doświadczonymi klinicystami, dlatego wystarczy im proste badanie usg, tania urografia i własne wyczucie kliniczne. Nie są grupą klinicystów, którzy najczęściej proszą radiologów o pomoc, ale na pewno będą naszymi jeszcze bliższymi partnerami w działalności klinicznej. Czasami pomagamy im, włączając się do ebolizowania guzów nieoperacyjnych oraz zakładając stenty do moczowodu czy lecząc naczynia metodami wewnątrznaczyniowej terapii. Uważam, że wprowadzenie obecnie rezonansu do urologii jest przełomem. Uczestnicy kongresu byli wyraźnie tym faktem poruszeni.

Dziękuję za rozmowę.