Przegląd Urologiczny 2005/4 (32) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2005/4 (32) > Sale obrad były pełne

Sale obrad były pełne

Z prof. dr. hab. med. Andrzejem Borkowskim, kierownikiem Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Warszawie, rozmawia Adam Wojciechowski

Fotografia 1
Prof. dr hab. med. Andrzej Borkowski

Jak ocenia Pan tegoroczny Kongres PTU w Lublinie?

Był to bardzo ciekawy i udany kongres. Miał obficie wypełniony program. Różniło go od innych to, że sale obrad, mimo dobrej pogody, były pełne. Po raz pierwszy nie zaplanowano przerw, aby zmieścić jak największą liczbę wystąpień. O zainteresowaniu programem świadczy to, że wielokrotnie uczestnicy kongresu rezygnowali z posiłków, by pozostać na sali.
Już bardzo interesująca i wysoko oceniana przez kolegów była pierwsza sesja, poświęcona ortotopowemu pęcherzowi jelitowemu, w ramach VI Szkoły Urologii Komitetu Edukacji PTU. Była to typowa sesja szkoleniowa, ale bardzo zwarta i praktyczna. Następna sesja szkoleniowa była przygotowana przez Europejską Szkołę Urologii i dotyczyła diagnostyki oraz leczenia powierzchownych nowotworów pęcherza. Dla mnie najbardziej interesujące były wystąpienia dr. Johannesa Witjesa z Holandii, dotyczące nowych technik obrazowania. Wiele nowych informacji, o których wspominał dr Witjes, potwierdziło się później w referacie profesora Waleckiego w sesji zorganizowanej przez prof. Małgorzatę Szczerbo-Trojanowską pt. "Diagnostyka obrazowa".

Czy to oznacza, że urolodzy będą dysponowali nowymi narzędziami diagnostycznymi?

Urolodzy będą mieli, albo już mają, możliwość korzystania z nowych technik diagnostycznych umożliwiających na przykład rozpoznawanie nawet niedużych przerzutów do węzłów chłonnych, co się dawniej wydawało niemożliwe. Ułatwi to być może takie zaplanowanie zabiegu, aby dokonywać limfadenektomii wybiorczej, z pominięciem tradycyjnych obszarów resekcji

Czy możliwe w tym przypadku znaczy już realne?

Blisko, blisko, coraz bliżej, i to również w Polsce, co udowodniono na wspomnianej już sesji radiologicznej w części dotyczącej urografii rezonansu magnetycznego i urografii tomografii komputerowej.

Wszystko na to wskazuje, że niebawem będzie można ustalać nawet skład chemiczny zmienionego przez nowotwór stercza.

Dzięki spektrometroskopii umożliwiającej określenie poziomu cytrynianów i choliny w tkankach uzyskamy dodatkowe argumenty, czy obserwowane w powyższych badaniach obrazowych zmiany są zmianami nowotworowymi, co ułatwi i rozpoznanie, i określenie stopnia zaawansowania.

Czy nie jest Pan zaszokowany tak znaczącym postępem diagnostycznym?

Nie. Od dawna śledzę te sprawy i szukam możliwości ich wykorzystania w szpitalu klinicznym w Warszawie, w którym pracuję. Metody te nie są jeszcze w nim stosowane, ale mam nadzieję, że wkrótce będą. Po sesji przygotowanej przez radiologów rozmawiałem z prof. Waleckim, który wyraził chęć spotkania z zespołem kliniki, celem przybliżenia nam praktycznych aspektów, a więc dostępności, ceny opłacalności niektórych badań.

Które ze spraw poruszonych na zjeździe uznałby Pan za ważne?

Osobiście przedstawiałem bardzo ważne informacje, które wypłynęły podczas dalszej analizy materiału zgromadzonego w czasie dużego badania klinicznej MTOPS. Było to największe i najdłużej prowadzone badanie prospektywne, którego celem pierwotnym była ocena wpływu leczenia farmakologicznego na progresję BPH. Przed dwoma laty poznaliśmy wstępne wyniki kliniczne, które wskazywały, że tylko finasteryd w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym może zapobiec progresji rozumianej jako zmniejszenie odsetka chorych, u których dojdzie do całkowitego zatrzymania moczu lub konieczności leczenia chirurgicznego.
Olbrzymim atutem tego badania był fakt, iż mimo że próba dotyczyła łagodnego rozrostu stercza, to aż połowa chorych biorących w nim udział miała wykonaną biopsję stercza. Dzięki skojarzeniu obserwacji klinicznych dotyczących chorych, u których wystąpiła progresja, z badaniami histopatologicznymi wycinków z biopsji oraz z markerami oznaczanymi w tkance stercza i w surowicy, uzyskaliśmy dalsze informacje dotyczące historii naturalnej BPH.
Odkryto, że poziom frakcji składowej wolnego PSA, tzw. BPSA, jest znamiennie podwyższony w strefie przejściowej objętej rozrostem guzkowatym, natomiast jest niski w strefie przejściowej bez rozrostu oraz w strefie obwodowej. Tak więc odkrycie podwyższonego poziomu BPSA przemawia pośrednio za przerostem guzkowatym strefy przejściowej, zwiastującym progresję. Są to informacje z ostatnich kilku miesięcy, a nawet tygodni. Zostały po raz pierwszy przedstawione na kongresie urologicznym w Stanach Zjednoczonych. W Internecie można już znaleźć nomogram uwzględniający oznaczanie BPSA.

Jakie to może mieć znaczenie praktyczne dla urologów?

BPSA zwany już obecnie markerem progresji BPH. Ułatwi wyselekcjonowanie grupy chorych z największym prawdopodobieństwem zatrzymania moczu oraz koniecznością leczenia chirurgicznego i ułatwi decyzje co do wdrożenia długotrwałego leczenia farmakologicznego.

Sukces tego programu może sprawić, że w przyszłości dojdzie do jeszcze ciekawszych badań, które dostarczą cenniejszych danych farmakologicznych.

Świadomość konieczności prospektywnych badań dla pogłębiania wiedzy praktycznej jak i teoretycznej jest w środowisku urologicznym bardzo wysoka. Natomiast jeżeli chodzi o firmy farmaceutyczne, to prof. Bożena Tarchalska-Kryńska w swoim bardzo ciekawym wykładzie, w którym mówiła o wpływie rozwoju nowoczesnych form leków na skuteczność i bezpieczeństwo w leczeniu, stwierdziła, że obecnie firmy badają nowe formuły leków, ale nie nowe leki. Usprawniają one sposób podawania poszczególnych leków, by był bardziej korzystny dla pacjenta. Kiedy firmy farmaceutyczne to osiągną, zapewne zaczną szukać innych związków chemicznych.

Czy tak jak BPSA w BPH mówi się o nowych markerach w raku stercza?

Oczywiście. Prof. Franz Debruyne w wykładzie EUA mówił o rozwoju proteomiki i nowym markerze (DD3PCA3), który można oznaczać w moczu po masażu stercza. Jest on znacznie bardziej swoisty i czuły w rozpoznawaniu raka stercza niż PSA, które przyczynia się do nadrozpoznawalności i tym samym wielu niepotrzebnych biopsji. Badania kliniczne były przeprowadzone już dwa lata temu. Już wkrótce będzie on dostępny w formie komercyjnej.

Które z pozostałych sesji dostarczyły jeszcze nowych obiecujących informacji?

Niewątpliwie sesja, która przedstawiła po raz pierwszy na tak szerokim forum pojęcie nomogramów, a konkretnie nomogramów dotyczących raka stercza. Atmosfera podczas tej sesji była bardzo ożywiona, wzbudziła interesującą dyskusję. Zdania na temat ich praktycznego wykorzystania były podzielone, tym niemniej na pytanie zadane pod koniec dyskusji, kto z obecnych na sali pogłębi swą wiedzę na temat nomogramów i będzie próbował posługiwać się nimi w przyszłości, prawie wszyscy odpowiedzieli pozytywnie.

Co się kryje pod pojęciem nomogramu?

Nomogram to metoda statystyczna, która może być przedstawiona w formie tabeli, wykresów lub wzorów dostępnych już w Internecie. Po wprowadzeniu danych, jakie uzyskuje się od konkretnego chorego, na podstawie badania klinicznego, oznaczenia poziomu PSA oraz wyników uzyskanych z biopsji można określić prawdopodobieństwo, czy nowotwór ograniczony jest do stercza, czy będą zajęte węzły chłonne, czy będzie wznowa biochemiczna po leczeniu radykalnym itd. Pomaga to w podjęciu decyzji co do leczenia, ułatwia rozmowę z chorym. Jeżeli do danych zgromadzonych w okresie przed prostatektomią radykalną dodamy jeszcze te, które uzyskuje się po badaniu histologicznym usuniętego stercza i węzłów chłonnych, to prawdopodobieństwo rokowania co do dalszych losów chorego staje się jeszcze bardziej dokładne. Stosowanie najróżniejszych nomogramów jest możliwe na każdym etapie choroby.
Trzeba podkreślić, iż nomogramy powstają na bazie olbrzymiego materiału gromadzonego w najbardziej renomowanych klinikach. Dane wyjściowe zazwyczaj wielu tysięcy chorych zestawia się ze znanym długoletnim przebiegiem choroby. Tak ustalone zależności weryfikuje się z jednej strony na nowych chorych (sprawdzając prawdopodobieństwo przewidywania rozwoju choroby), a także na materiale historycznym innych oddziałów i klinik. Sprawdzono na przykład, czy nomogramy ustalone dla chorych amerykańskich sprawdzają się na chorych europejskich, np. niemieckich.
Jest to również doskonały sposób, by zweryfikować własne wyniki i szukać dzięki temu sposobów na ich poprawienie.

Czy po wprowadzeniu nomogramów, czyli tablic przypominających mi szkolne tablice logarytmiczne, ryzyko nieprawidłowych decyzji się zmniejszy?

Będą pomyłki, jak zawsze w medycynie, polegające głównie na błędnej ocenie wyjściowego stanu zaawansowania i zróżnicowania. Ale jeżeli urolog będzie stosował nomogramy konsekwentnie, to w przypadku 8 chorych z 10 zapewne postąpi słusznie. Jeśli urolog ograniczy się tylko do własnego doświadczenia czy wyczucia, wówczas ryzyko, że postąpi niesłusznie, będzie znacznie większe.

Co Pana ponadto zafascynowało na tyle, że zasługuje na wyróżnienie?

Bardzo ciekawa w tym roku była sesja adeptów urologii, a ich wystąpienia, bardzo często związane z badaniami z zakresu nauk podstawowych, dojrzałe i dobrze prezentowane. Widać olbrzymi postęp w stosunku do lat ubiegłych. Reforma szkolenia podjęta przez Komitet Edukacji PTU przynosi dobre rezultaty i mimo znanych trudności służby zdrowia na tym polu wychodzimy obronną ręką.

Odmienny był również w tym roku sposób przyznawania nagród.

Jest on rezultatem długotrwałych dyskusji podczas zebrań Zarządu Głównego PTU, mających na celu uczynić ten proces jak najbardziej sprawiedliwym, a zarazem przejrzystym. Zasady kwalifikowania prac, które pojawią się w sesji nagród ostatniego dnia kongresu, przedstawiłem w jednym z poprzednich numerów "Przeglądu Urologicznego". Głosowanie wszystkich członków Komitetu Naukowego Zjazdu bezpośrednio po zakończeniu sesji oraz po dyskusji, na którą w tym roku zarezerwowano dostatecznie długi czas, było chyba lepszym sposobem niż wszystkie dotychczas praktykowane w latach ubiegłych. Ale oczywiście Zarząd Główny PTU oczekuje na komentarze i głosy krytyczne. Można ten system dalej zmieniać i udoskonalać, aby zadowolił jak największą liczbę naszych członków.

Dziękuję za rozmowę.