Przegląd Urologiczny 2016/6 (100) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2016/6 (100) > Leczenie nawrotowych niepowikłanych zakażeń...

Leczenie nawrotowych niepowikłanych zakażeń układu moczowego

Opracowano na podstawie: Management of Uncomplicated Recurrent Urinary Tract Infections. Vahlensieck W, Perepanova T, Bjerklund Johansen TE, Tenke P, Naber KG, Wagenlehner FME. European Urology Supplements 2016; 15: 95-101.

Niepowikłane zakażenia układu moczowego (UTI) dotyczą kobiet bez anatomicznych lub czynnościowych patologii układu moczowego, zazwyczaj również bez istotnych chorób współistniejących. Do klasycznych objawów niepowikłanego UTI należą: częstomocz, ból podczas mikcji, częste oddawanie małych porcji moczu, parcia naglące, krwiomocz. Szacuje się, że 50% kobiet doświadcza w czasie życia UTI, a u 20-30% z nich zakażenia nawracają. W tej grupie pacjentek UTI mają szczególnie niekorzystny wpływ na funkcjonowanie społeczne, ograniczając codzienną aktywność i powodując niezdolność do pracy. Definicja nawrotowego UTI zakłada wystąpienie co najmniej dwóch epizodów UTI w okresie 6 miesięcy lub trzech w okresie 12 miesięcy. Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego profilaktyka nawrotowych UTI ma charakter trójstopniowy:
-terapia behawioralna,
-zastosowanie preparatów o działaniu innym niż bakteriobójcze,
-profilaktyka antybiotykowa (gdy działania wymienione w poprzednich punktach okazały się nieskuteczne).

Patogeneza

Klasycznie mechanizm patogenetyczny nawrotowego UTI tłumaczono w dwójnasób:
-ponowne zakażenie drogą wstępującą tożsamymi lub innymi bakteriami z rezerwuaru anogenitalnego;
-przetrwałe zakażenie u pacjentów z ogniskiem infekcyjnym w obrębie układu moczowego, którego poszukiwanie i ewentualne leczenie stanowi podstawowy element diagnostyki urologicznej.

Obecnie opracowano alternatywną teorię patogenetyczną, która jest owocem badań na modelu mysim. Udowodniono, iż uropatogenne szczepy pałeczki okrężnicy (uropathogenic Escherichia coli - UPEC) są zdolne do wiązania się z komórkami urotelium, a następnie ich internalizacji i wewnątrzkomórkowej replikacji Powyższą hipotezę potwierdza obecność kolonii bakterii w złuszczonym nabłonku urotelialnym kobiet z nawrotowymi UTI. Przyczyną nawrotowych UTI może więc być obecność bakterii wewnątrzkomórkowo, poza zasięgiem terapeutycznym antybiotyków standardowo stosowanych do leczenia UTI.

Terapia behawioralna

Wiele zachowań higienicznych dnia codziennego wydaje się wpływać na ryzyko UTI, choć ich bezpośredniego związku przyczynowego nie ustalono dotąd w jednoznaczny sposób. W terapii behawioralnej zwraca się uwagę na przyjmowanie odpowiedniej objętości płynów, używanie papieru toaletowego po defekacji w kierunku od przodu do tyłu, unikanie obcisłej bielizny oraz nieopóźnianie mikcji, w tym mikcji po współżyciu. Komentarz dotyczący wybranych elementów terapii behawioralnej przedstawiono w tabeli 1.

Zastosowanie preparatów o działaniu innym niż bakteriobójcze

Efekt placebo.

W wielu badaniach klinicznych obserwowano istotny spadek częstości nawrotów UTI u pacjentów otrzymujących placebo. Trudno określić, czy wynika to ze statusu psychologicznego, czy raczej z naturalnej zmienności w częstości nawrotów. Trzeba podkreślić, że pozytywny wpływ placebo na ryzyko UTI utrudnia lub uniemożliwia interpretację wyników badań bez randomizacji.

Preparaty roślinne

Leki roślinne stosowane u pacjentek z nawrotowymi UTI działają odkażająco lub diuretycznie. W tej kategorii zarejestrowano wiele preparatów, przy czym tylko wybrane były przedmiotem badań klinicznych, określających ich skuteczność. Korzystny wynik potwierdzono dla miesięcznej terapii liściem mącznicy i korzeniem mniszka lekarskiego. W innym badaniu prospektywnym z randomizacją wskazano istotnie niższą częstość nawrotów UTI u pacjentek otrzymujących trzymiesięczną terapię profilaktyczną z liśćmi rozmarynu, korzeniem lubczyku i centaurem w porównaniu z terapią herbatą ziołową zawierającą liście morwy, kwiaty bławatka i arcydzięgiel.

Tabela 1
Wybrane elementy terapii behawioralnej wraz z komentarze

Żurawina

Żurawina przez lata była uważana za skuteczny środek zapobiegawczy w nawrotowych UTI. Niemniej, metaanaliza badań obejmująca 24 badania i 4473 pacjentów nie wykazała istotnej korzyści ze stosowania żurawiny w zakresie redukcji ryzyka objawowych UTI. Co więcej, brak wpływu stosowania żurawiny na ryzyko UTI stwierdzono również w badanych podgrupach - dzieci z nawrotowymi UTI, pacjentów w wieku podeszłym, kobiet z nawrotowymi UTI, pacjentów z chorobą nowotworową, pacjentów z pęcherzem neurogennym. Z tego powodu obecnie nie można opracować jednoznacznych rekomendacji odnośnie zastosowania żurawiny.

Zakwaszenie moczu

Zakwaszenie moczu jest inną tradycyjną metodą w profilaktyce wtórnej nawrotowych UTI. Dane potwierdzające jej skuteczność są jednak dość ubogie, a jej przeciwnicy wskazują na możliwość rozwoju zakażenia również w kwaśnym moczu, czy kwaśnym środowisku pochwy. Postulowanym mechanizmem działania tego zabiegu jest ograniczenie adhezji bakterii do nabłonka urotelialnego i powierzchni cewników moczowych. Terapia z zastosowaniem chlorku amonu, związków pepsyny czy wysokich dawek witaminy C nie prowadzi jednak do uzyskania tak niskich wartości pH moczu, by całkowicie uniemożliwić wzrost bakterii. Co więcej, długotrwałą terapię ogranicza zła jej tolerancja u części pacjentów. Najczęściej stosowana bywa L-metionina w dawce 0,5-1 g, podawana trzy razy dziennie. W badaniu prospektywnym z randomizacją obejmującym łącznie 33 kobiety zastosowanie zarówno L-metioniny, jak i kwasu nalidyksowego całkowicie eliminowało nawroty UTI w okresie 26-miesięcznej obserwacji. W innym badaniu, obejmującym populację 89 pacjentów z pęcherzem neurogennym, zastosowanie L-metioniny istotnie ograniczało ryzyko nawrotu UTI w porównaniu z placebo (1,1 vs 2,2 epizodów/ rok/pacjenta). Przeciwwskazaniami do zakwaszania moczu są hiperurykemia, kwasica metaboliczna, niewydolność wątroby, kamica z kwasu moczowego lub cystynowa, homocystynuria.

Immunoprofilaktyka

Dane z prospektywnych badań z randomizacją jednoznacznie potwierdzają skuteczność liofilizowanego lizatu z Escherichia coli w ograniczaniu ryzyka nawrotów UTI u kobiet. Z tego powodu w tej grupie pacjentów może być on zalecany, brakuje przy tym danych dotyczących wyników profilaktyki u mężczyzn oraz w innych scenariuszach klinicznych. Skuteczność w zakresie ograniczania ryzyka czy opóźnienia wystąpienia nawrotowego UTI potwierdzono również dla szczepionki dopochwowej Urovac, zawierającej 10 szczepów uropatogennych. Nowe szczepionki podawane parenteralnie są obecnie w fazie badań klinicznych, obiecujące wyniki uzyskano dotychczas dla StroVac i Solco-Urovac.

Bakterie probiotyczne

Dane dotyczące zastosowania bakterii probiotycznych w redukcji ryzyka nawrotowych UTI nie są uniwersalne. Najsilniejsze dane dotyczą szczepów Lactobacillus, szczególnie szczepów Lactobacillus rhamnosus GR-1 i Lactobacillus reuteri RC-14 podawanych dopochwowo 1-2 razy w tygodniu. Dodatkowo pojedyncze badanie dowodzi skuteczności dopochwowej aplikacji Lactobacillus crispatus u pacjentek w wieku przedmenopauzalnym. Dane z badań klinicznych zostały ujęte w metaanalizie, która nie wykazała jednoznacznej korzyści ze stosowania bakterii probiotycznych w profilaktyce wtórnej nawrotowych UTI. Niemniej różnice w skuteczności klinicznej dostępnych preparatów nakazują dużą ostrożność przy interpretacji tych wyników.

D-mannoza

Zastosowanie D-mannozy jest stosunkowo nowym zabiegiem terapeutycznym. Opiera się na wynikach prospektywnego badania z randomizacją, w którym codzienne przyjmowanie 2 g D-mannozy było istotnie skuteczniejsze od placebo i równie skuteczne co nitrofurantoina w dawce 50 mg w zapobieganiu nawrotom UTI. Z uwagi na brak innych obserwacji potwierdzających te wyniki, zalecenia odnośnie stosowania D-mannozy pozostają jednak ostrożne.

Wlewki dopęcherzowe

Wartość dopęcherzowych wlewek kwasu hialuronowego czy siarczanu chondroityny w prewencji nawrotów UTI jest niepewna. Postulowany mechanizm działania opiera się na uzupełnieniu warstwy glikozaminoglikanów u pacjentów z nawrotowymi UTI, śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego, pęcherzem nadreaktywnym czy popromiennym zapaleniem pęcherza moczowego.

Hormonalna terapia zastępcza

Niedobór estrogenów jest istotnym czynnikiem ryzyka bakteriurii. Estrogeny stymulują proliferację pałeczek kwasu mlekowego w pochwie, obniżają pH i zapobiegają kolonizacji pochwy przez Enterobacteriaceae. Dopochwowa aplikacja niskich dawek estrogenów może ograniczać ryzyko nawrotów UTI, jednak dane w tym względzie nie są pewne. Należy również pamiętać o konieczności wykluczenia estrogenozależnych nowotworów przed rozpoczęciem leczenia. Doustnie stosowane estrogeny nie wpływają na ryzyko nawrotu UTI.

Profilaktyka antybiotykowa

Profilaktyka antybiotykowa ma zastosowanie dopiero po wyczerpaniu potencjału klinicznego terapii behawioralnej i preparatów niebakteriobójczych. Może mieć charakter ciągły (codziennie, raz w tygodniu przez 3-6 miesięcy) lub doraźny (pojedyncza dawka po współżyciu). Przykładowe schematy długotrwałej

Tabela 2
Schematy profilaktyki antybiotykowej nawrotowych UTI

profilaktyki antybiotykowej przedstawiono w tabeli 2. Wybór antybiotyku powinien być oparty na identyfikacji i określeniu lekowrażliwości bakterii oraz na wywiadzie alergicznym i lokalnych uwarunkowaniach epidemiologicznych. Z powodu tych ostatnich nie zaleca się rutynowego stosowania fluorochinolonów i cefalosporyn, jak i podważa skuteczność trimetoprimu z lub bez sulfametoksazolu w dobie popularnej oporności pałeczki okrężnicy. Należy przy tym zaznaczyć, że w profilaktyce nawrotowych UTI u kobiet w ciąży stosuje się cefaleksynę (125 mg lub 250 mg codziennie) bądź cefaklor (250 mg codziennie). Rozważając długotrwałe zastosowanie nitrofurantoiny (lub jej pochodnych), należy wziąć pod uwagę ryzyko rzadkich, acz poważnych powikłań ze strony płuc i wątroby. U wybranych pacjentek z nawrotowymi UTI można rozważać krótkotrwałe leczenie antybiotykiem po samodzielnym ustaleniu rozpoznania nawrotowego UTI.

Interferencja bakterii

Przez dekady rozpoznanie bezobjawowej bakteriurii było klinicznie równoznaczne z rozpoznaniem UTI, najczęściej nawrotowego. Cai i wsp. nie tylko udowodnili, że kobiety nie odnoszą korzyści z leczenia bezobjawowej bakteriurii, ale również wskazali jej potencjalną rolę w zapobieganiu objawowym UTI. Ten fenomen jest tłumaczony przez interferencję bakterii, w której obecność określonych bakterii uniemożliwia byt i namnażanie innym.

Oprac.: dr n. med.Sławomir Poletajew
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Warszawski Uniwersytet Medyczny
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med..Piotr Radziszewski