| ||||||||
Przegląd systematyczny i metaanaliza dokładności diagnostycznej przezskórnej biopsji guzów nerekEur Urol 2016 Apr; 69(4): 660-673. doi: 10.1016/j.eururo.2015.07.072. Epub 2015 Aug 29 Systematic Review and Meta-analysis of Diagnostic Accuracy of Percutaneous Renal Tumour Biopsy
Marconi L1, Dabestani S2, Lam T B3, Hofmann F4, Stewart F5, Norrie J5,
Bex A6, Bensalah K7, Canfield SE8, Hora M9, Kuczyk MA10, Merseburger AS11,
Mulders PFA12, Powles T13, Staehler M14, Ljungberg B15, Volpe A16
W ostatnich dekadach postępowanie w guzach nerek ewoluowało w kierunku rozwoju i upowszechnienia technik operacyjnych oszczędzających narząd w grupie chorych z małymi guzami nerek oraz opracowano terapię celowaną w leczeniu uogólnionej choroby nowotworowej. Jednocześnie nastąpił wzrost znaczenia oceny histopatologicznej guzów nerek jeszcze przed rozpoczęciem leczenia, aby dostosować terapię do charakterystyki histopatologicznej nowotworu zarówno w postaci zlokalizowanej, jak i z przerzutami odległymi. Przezskórna biopsja guza nerki (renal tumour biopsy - RTB) jest krytykowana z powodu ryzyka rozsiewu nowotworowego w miejscu biopsji, trudności w rozróżnianiu podtypów histologicznych nowotworów nerki i stopnia złośliwości guza. Do pobierania próbek guzów nerek wykorzystuje się zarówno biopsję aspiracyjną cienkoigłową (fine-needle aspiration - FNA), jak i biopsję rdzeniową (core biopsy - CB). W ostatnich badaniach wykazano niski odsetek powikłań oraz potwierdzono wartość diagnostyczną RTB, lecz większość opracowań była ograniczona przez małą liczebność badania, heterogeniczność populacji, zastosowanie różnych technik biopsji oraz brak jednolitych definicji dokładności diagnostycznej. Autorzy omawianego artykułu przeprowadzili przegląd systematyczny piśmiennictwa i jego metaanalizę, aby określić dokładność w wykryciu raka nerki, bezpieczeństwo RTB oraz dokładność w ocenie podtypów histologicznych oraz stopnia złośliwości histologicznej guzów nerek. W związku z brakiem dużych, wieloośrodkowych prospektywnych badań z wykorzystaniem jednorodnej techniki biopsji oraz standardowego protokołu oceny wyników diagnostycznych omawiany artykuł przedstawia najlepsze dostępne dowody oceniające dokładność RTB. Do metaanalizy autorzy wykorzystali prospektywne oraz retrospektywne badania grup chorych dostarczające dane o dokładności w potwierdzeniu złośliwości guza, podtypu histopatologicznego guza, stopnia złośliwości histologicznej i/lub powikłań po przezskórnej CB lub FNA, litych lub torbielowatych guzów nerek o dowolnej wielkości u dorosłych. Ponadto przeprowadzono dodatkową analizę dla małych litych guzów nerek o średnicy <4 cm (small renal masses - SRM). Autorzy poddali analizie 57 badań (n = 5228), spośród których 33 włączyli do metaanalizy oceniającej dokładność diagnostyczną FNA i CB. Ostatecznie 19 badań zostało uwzględnionych w analizie dokładności oceny podtypu guza i klasyfikacji histologicznej złośliwości, a 37 badań analizowano pod kątem powikłań po biopsji ocenianej w skali według Clavien-Dindo. Metaanaliza wykazała wysoką całkowitą dokładność diagnostyczną procedury RTB, która wyniosła 92%. Wykazano, że dla CB czułość i swoistość wyniosły odpowiednio 99,1% i 99,7% a dla FNA odpowiednio 93,2% i 89,8%. Dokładność RTB w rozpoznawaniu typu histologicznego guza nerki również okazała się wysoka (90,3%) w porównaniu do oceny preparatu operacyjnego, natomiast zaobserwowano jedynie zadowalającą zgodność pomiędzy stopniem złośliwości histologicznej w czterostopniowej skali Fuhrman (62,5%). Obecnie wytyczne EAU zalecają wykonanie RTB u pacjentów w trakcie kwalifikacji do czynnego nadzoru onkologicznego oraz przed zastosowaniem terapii ablacyjnej guza lub terapii systemowej, u których brak jest weryfikacji histopatologicznej guza. Poprawa jakości dowodów wskazujących na użyteczność RTB jest kluczowa, aby lepiej określić jej znaczenie w leczeniu guzów nerek. Większość badań z wykorzystaniem RTB jest retrospektywna, obejmuje stosunkowo niewielką oraz heterogenną populację pacjentów, a ocena dokładności diagnostycznej RTB jest niepełna przez częsty brak potwierdzenia histologii guza w badaniu preparatu operacyjnego; stosowanie różnych protokołów nadzoru onkologicznego guzów, które nie zostały usunięte chirurgicznie po biopsji; przyjęcie odmiennych definicji wyniku biopsji, która wpłynęła na postępowanie oraz zastosowanie różnych technik i protokołów biopsji. Wykazano także, że biopsje tzw. niediagnostyczne stanowią zmienny odsetek przypadków w różnych badaniach włączonych do metaanalizy zarówno dla CB (0-22,6%), jak i dla FNA (0-36%). W przypadku biopsji niediagnostycznej autorzy zalecają ponowne wykonanie RTB, gdyż jest ona diagnostyczna w dużym odsetku przypadków (83-100%). Analiza podgrup, jaką przeprowadzili autorzy, wykazała wysoką dokładność RTB w wykrywaniu złośliwych małych guzów nerek z czułością i specyficznością odpowiednio 99,7% i 98,2%. W przypadku diagnostyki zmian torbielowatych za pomocą RTB szacunkowe wartości czułości to 83,6%, a specyficzności 98%. Wyniki te, wraz z potencjalnym ryzykiem rozprzestrzenienia się komórek nowotworowych w wyniku pęknięcia torbieli podczas biopsji, tłumaczą obecną tendencję do ograniczenia wskazań RTB dla torbielowatych zmian nerek. Przezskórna biopsja może być nadal wskazana w zmianach torbielowatych Bośniak IV, gdzie lite zmiany są wyraźnie widoczne w obrębie torbieli. Metaanaliza wykazała również wysoki stopień zgodności w wykrywaniu podtypu histologicznego RCC za pomocą RTB w porównaniu z oceną preparatu operacyjnego (90,3% w ogólnej populacji, zwiększając się do 96% w grupie małych guzów nerek). Rozpoznanie raka jasnokomórkowego nerki za pomocą biopsji jest zatem wiarygodne w większości przypadków i może być bezpiecznie stosowane w procesie podejmowania decyzji terapeutycznych. Ocena stopnia złośliwości histologicznej guza według skali Fuhrman za pomocą RTB jest trudna. Według autorów zgodność oceny stopnia złośliwości za pomocą przezskórnej biopsji w porównaniu z oceną preparatu operacyjnego jest jedynie zadowalająca. Średni wskaźnik zgodności wyniósł 62,5%, zwiększając się do 87%, gdy przyjęto uproszczony system dwustopniowy (Fuhrman I-II = niska złośliwość, Fuhrman III-IV = wysoka złośliwość). Heterogenność stopnia złośliwości jest opisywana w 5-25% nowotworów nerek. Potencjalnie wpływ heterogeniczności nowotworu na dokładność biopsji można zmniejszyć przez pobranie kilku bioptatów z różnych obszarów nowotworu. Poprawa techniki uzyskiwania próbek, które umożliwiają niezawodną i dokładną ocenę stopnia złośliwości nowotworu, jest jednym z głównych celów przyszłych badań klinicznych dotyczących RTB. Metaanaliza wskazuje, że przezskórna RTB jest zabiegiem bezpiecznym, z ograniczonym ryzykiem znacznych powikłań (Clavien ≥2). Tylko w jednym przypadku zaobserwowano rozsiew nowotworu do tłuszczu okołonerkowego po biopsji, potwierdzony w preparacie chirurgicznym. Inne powikłania RTB to głównie ból w okolicy lędźwiowej, krwiak lub krwiomocz, które najczęściej ustępowały samoistnie, bez interwencji medycznej. Częstość krwiaków była stosunkowo niska (średnio 5%), a transfuzje krwi były wymagane średnio w 0,7% przypadków. Obecnie przyjmuje się, że powinno się pobrać co najmniej dwie próbki dobrej jakości, lecz zwiększenie ich liczby może podwyższyć czułość procedury. Potrzebne są również dalsze badania w celu potwierdzenia, czy w przypadku większych zmian należy preferować biopsje części obwodowej w celu uniknięcia pobrania tkanki martwiczej, a dla SRM pobierać wycinki z części centralnej i obwodowej. Autorzy zaznaczają, iż pomimo obiecujących wyników metaanalizy konieczne jest przeprowadzenie prospektywnych badań z użyciem homogennej populacji pacjentów, w oparciu o jednorodne kryteria i wystandaryzowany protokół biopsji. Pozwoli to na potwierdzenie wniosków przedstawionego badania i uzupełnienie luk w wiedzy na temat RTB. Oprac.: lek. Tomasz Penar |