Przegląd Urologiczny 2016/1 (95) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2016/1 (95) > Niedokrwienie a funkcja nerki po...

Niedokrwienie a funkcja nerki po organooszczędzających operacjach nerki - przegląd literatury

Opracowano na podstawie: Renal ischemia and function after partial nephrectomy: a collaborative review of the literature. Volpe A, Blute ML, Ficarra ML, Gill IS, Kutikov A, Propiglia F, Rogers C, Touijer KA, Van Poppel H, Houston Thompson R. European Urology 2015; 68: 61-74.

Operacja organooszczędzająca nerki (nephron-sparing surgery - NSS) jest obecnie złotym standardem postępowania w przypadku guzów ograniczonych do nerki. Podczas takich zabiegów częstym manewrem jest klemowanie naczyń nerkowych, wykorzystywane przy preparowaniu zwłaszcza większych i głęboko penetrujących nerkę guzów oraz przy zaopatrywaniu loży po guzie. Zamknięcie szypuły naczyniowej pozwala na praktycznie bezkrwawe pole operacyjne, a co za tym idzie szybszą i dokładniejszą resekcję guza. Jednakże tymczasowe przerwanie dopływu krwi do nerki prowadzi do uszkodzenia jej miąższu, a w konsekwencji pogorszenia funkcji nerki (renal function - RF).

Głównym czynnikiem prowadzącym do rozszerzenia wskazań do NSS jest rosnąca liczba dowodów na lepszą funkcję nerek po częściowej nefrektomii (partial nephrectomy - PN) w stosunku do nefrektomii radykalnej (radical nephrectomy - RN), przy braku wpływu na wyniki onkologiczne leczenia.

Duże badanie, przeprowadzone na 1169 pacjentach poddanych otwartej i laparoskopowej NSS, donosi o zespole ostrego uszkodzenia nerek u 3,6% pacjentów ogółem oraz u 0,8%, 6,2% i 34% pacjentów z odpowiednio prawidłową przedoperacyjną RF, stopniem III przewlekłej choroby nerek (chronic kidney disease - CKD) i stopniem IV CKD. Pacjenci ze skrajną niewydolnością nerkową po operacji NSS stanowili 2,5% całej kohorty. Z analizy tej wynika, że znacznie większe ryzyko trwałego uszkodzenia nerek mają przede wszystkim pacjenci z CKD rozpoznaną przed operacją.

Ocena funkcji nerek po NSS

Najszerzej stosowanym sposobem oceny funkcji nerek jest ocena stężenia kreatyniny w surowicy krwi. Jednakże na stężenie kreatyniny ma wpływ również wiek, płeć, masa mięśniowa, co ogranicza jej zastosowanie jako idealnego informatora o RF, zwłaszcza w przypadku zdrowej drugiej nerki. Dokładniejszym parametrem w tym względzie pozostaje 24-godzinny klirens kreatyniny lub współczynnik przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate - GFR).

Przeprowadzone badania dowodzą, że wśród pacjentów z guzem nerki, zdrową drugą nerką i prawidłowym poziomem kreatyniny w surowicy krwi co czwarty ma CKD już przed operacją, na poziomie przynajmniej średnim - na podstawie GFR <60 ml/min/1,73 m2. Wśród licznych sposobów na oszacowanie GFR wzory CKD-EPI i MDRD są najdokładniejsze.

Najbardziej wiarygodnym badaniem do rozdzielnej oceny funkcji obu nerek jest scyntygrafia nerek. Należy pamiętać, że jest to badanie znacznie bardziej kosztowne, czasochłonne i niepozbawione ograniczeń.

Zastosowanie biomarkerów do oceny uszkodzenia nerek pozostaje na etapie badań naukowych.

Mechanizm uszkodzenia miąższu nerek w wyniku niedokrwienia

Badania nad patofizjologią niedokrwiennego uszkodzenia nerek ujawniły trzy drogi działania tego mechanizmu, powiązane ze sobą:

  • naczyniowy, spowodowany przez przetrwały skurcz naczyń i nieprawidłową reakcję komórek śródbłonka na mechanizmy kompensacyjne;
  • obstrukcyjny, w którym złuszczone komórki nabłonka i debris zatykają cewki, co skutkuje przeciekiem filtratu do światła naczyń kapilarnych i dalej do obiegu oraz spadkiem GFR;
  • reperfuzyjny, wynikający z uszkadzającego wpływu nagłego powrotu krążenia w nerce, związanego z tym napływem wolnych rodników, zwiększonej zdolności koagulacji i zatorowości w obrębie naczyń włosowatych, co ostatecznie, paradoksalnie, zmniejsza przepływ nerkowy.

Pierwsze doniesienia związanie z zamknięciem szypuły nerkowej podczas operacji

Badania naukowe sięgają roku 1970, kiedy to pracowano nad techniką przeszczepiania nerki, pozwalającą na zachowanie jak największej RF po operacji. Po upływie 20 min ciepłego niedokrwienia obserwowano zmiany w histologii narządu, głównie w proksymalnych cewkach, natomiast po upływie więcej niż 30 min degeneracja i rozpad komórek narastały w znaczącym tempie, skutkując całkowitą martwicą miąższu po 60 min niedokrwienia. W przypadku nerek z wyjściowo obniżoną funkcją tolerancja niedokrwienia była jeszcze mniejsza.

Bazując na tych doniesieniach, czas 30 min niedokrwienia bez dodatkowych metod ochronnych (ciepłego niedokrwienia - warm ischemia, WI) uznano za bezpieczny. Kiedy zakładany czas niedokrwienia przekracza 30 min, zaleca się stosowanie specjalnych metod obniżających temperaturę narządu do 15-20°C (zimne niedokrwienie - cold ischemia, CI), co pozwala na bezpieczną operację w niedokrwieniu do 60-70 min.

Późniejsze badania doniosły, że czas powrotu funkcji nerki w przypadku 20 min niedokrwienia wynosi kilka godzin, natomiast potrzeba na to kilku dni w przypadku 30 min i kilku tygodni po niedokrwieniu przez 60 min ze schłodzeniem nerki.

Podanie diuretyków (mannitol, furosemid) bezpośrednio przed zamknięciem szypuły nerkowej zmniejsza obrzęk wewnątrzkomórkowy, zaś przed jej odklemowaniem wymusza diurezę i zmniejsza ryzyko urazu reperfuzyjnego.

Przerywane niedokrwienie poprzez zamykanie i otwieranie tętnicy nerkowej w trakcie jednego zabiegu nie jest zalecane, nasila skurcz naczyń i znacznie zwiększa ryzyko permanentnego spadku RF.

Niedokrwienie u pacjentów z nerką jedyną

Przypadki pacjentów z jedyną nerką wstępnie uważano za idealne do oceny utraty i powrotu RF po NSS, ze względu na brak efektu maskowania spadku funkcji hipertrofią nerki kontralateralnej. Jednakże niektóre badania sugerują zwiększoną tolerancję nerki jedynej na niedokrwienie.

Wszystkie przeprowadzone w przeszłości badania potwierdziły negatywny i zależny od czasu wpływ niedokrwienia na RF. Niedokrwienie wiąże się z ryzykiem uszkodzenia nerek zarówno ostrego (w tym wymagającego czasowej hemodializy), jak i przewlekłego. Badacze próbowali określić optymalny czas niedokrwienia pozwalający na minimalizację ryzyka pogorszenia RF. Ustalono, że ryzyko ostrego i/lub przewlekłego uszkodzenia nerek istotnie wzrasta w przypadku czasu WI przekraczającego 20-25 minut i CI przekraczającego 35 min.

Z analizy wielu badań wynika, że przedoperacyjna funkcja nerki (GFR), ilość pozostawionego miąższu nerki i czas WI są związane z ryzykiem rozwoju przemijającego spadku RF.

Niedokrwienie u pacjentów z dwiema nerkami

Ocena pooperacyjna funkcji nerek po NSS jest niejako maskowana przez kompensacyjny wpływ hipertroficznej nerki zdrowej. Z tego względu ocena RF jest najdokładniejsza, jeżeli do oszacowania GFR dołączy się wynik scyntygrafii nerek

Podobnie jak w przypadku pacjentów z nerką jedyną, w grupie chorych z dwiema funkcjonującymi nerkami potwierdzono wpływ niedokrwienia i jego czasu na RF. W badaniu Lane i wsp. wskazano czas WI 30 min jako graniczny dla wzrostu ryzyka spadku wartości GFR <45 ml/min/m2 w okresie pooperacyjnym. Podkreślono jednak, że nawet w przypadku czasu WI przekraczającego 30 min pooperacyjna RF u chorych poddanych NSS była znacznie lepsza w porównaniu z pacjentami poddanymi RN.

W badaniach nad pacjentami poddawanymi NSS z dostępu laparoskopowego, obejmujących zarówno obliczenie GFR, jak scyntygraficzną ocenę RF dowiedziono, że wydłużenie czasu WI ponad 30 min nie wpływa istotnie na globalną RF, jednak prowadzi do istotnego spadku udziału nerki operowanej (z 48% przed do 43% w 12 mies. po operacji). W badaniu z 4-letnią obserwacją wykazano, że funkcja nerki operowanej 3 miesiące po operacji jest istotnie pogorszona i nie zmienia się w kolejnych latach obserwacji. Głównym czynnikiem wpływającym na długotrwałą funkcję nerki operowanej pozostaje czas niedokrwienia.

Ograniczenie czasu ciepłego ni edokrwienia

Istnieje kilka technik skrócenia czasu WI. Są one przydatne zwłaszcza w zakresie operacji laparoskopowych, związanych z dłuższym czasem trwania tych operacji, w tym preparowania guza i niedokrwienia. Najważniejsze z technik obejmują:

  • wczesne zdejmowanie klemu (early unclamping technique) zakłada zamknięcie szypuły tylko na czas resekcji guza i założenia pierwszego szwu zamykającego lożę, podczas gdy pozostałe szwy, w tym hemostatyczne, zakłada się już na reperfuzjowanej nerce;
  • NSS bez klemowania (off-clamp technique), którego ceną pozostaje większa utrata krwi przy braku wpływu na ryzyko innych powikłań;
  • klemowanie (super)selektywne (zero ischemia technique), w którym zamyka się wyłącznie trzeciorzędową lub dalszą gałąź tętnicy nerkowej zaopatrującą bezpośrednio i wyłącznie guz, ewentualnie segment nerki z guzem.

Podsumowanie czynników związanych z funkcją nerki po częściowej nefrektomii

Wiele czynników wpływa na RF po NSS: przedoperacyjna RF; obecność drugiej, zdrowej nerki; wiek; płeć; wielkość i położenie guza; przebieg zabiegu; rodzaj i czas niedokrwienia; ilość miąższu nerki pozostawiona po operacji.

Do najistotniejszych czynników należą: rodzaj i czas niedokrwienia, wyjściowa funkcja nerek oraz zaoszczędzona ilość miąższu nerki.

Rodzaj niedokrwienia i czas jego trwania

Niezależnie od doboru dostępu operacyjnego i rodzaju niedokrwienia należy zawsze dążyć do jak najkrótszego czasu zamknięcia szypuły nerkowej. Za bezpieczny uznaje się czas WI 20-25 min, poniżej którego ryzyko rozwoju krótko- i długotrwałego spadku RF jest niewielkie. Typowy obraz obniżenia się RF po NSS przedstawia się następująco: bezpośrednio po operacji RF obniża się, następnie częściowo powraca w czasie od 3 tygodni do 3 miesięcy, po czym utrzymuje się stabilnie do 4. roku po operacji. Sugeruje się, że im dłużej trwa powrót funkcji nerki, tym gorsza będzie jej ostateczna wartość (GFR). Czas ciepłego niedokrwienia jest wciąż silnym czynnikiem predykcyjnym ostrego uszkodzenia nerek oraz prawdopodobieństwa dializoterapii w przypadku pacjentów z jedyną nerką.

Zimne niedokrwienie obejmuje zazwyczaj kontaktowe schłodzenie operowanej nerki bezpośrednio po zaklemowaniu tętnicy nerkowej oraz rozpoczęcie resekcji po około 10 min. W takich warunkach czas niedokrwienia związany z akceptowalnie niskim ryzykiem istotnego pogorszenia RF mieści się w zakresie 35-44 min.

Należy podkreślić, że powyższe wnioski płyną z badań głównie o charakterze obserwacyjnym, których poziom wiarygodności nie przekracza stopnia 3.

Przedoperacyjna funkcja nerek

Rozpoznana CKD przed operacją jest silnym czynnikiem ryzyka pooperacyjnego uszkodzenia nerek i schyłkowej niewydolności nerek zarówno w przypadku jedynej nerki, jak i obu nerek. Przedoperacyjnie wyliczony GFR jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym istotnego spadku GFR w okresie pooperacyjnym. Przedoperacyjna RF może być nadrzędnym czynnikiem predykcyjnym nad ilością pozostawionego miąższu - lepsza filtracja do pewnego stopnia kompensuje zmniejszoną liczbę funkcjonalnych nefronów.

Ilość zaoszczędzonego miąższu nerki po NSS

Jest to istotny i niezależny czynnik predykcyjny pooperacyjnej całkowitej RF oraz funkcji nerki operowanej. Najlepiej można wytłumaczyć to na przykładzie nerek pobieranych od zmarłych; takie nerki cechuje zwykle sprawna funkcja, pomimo kilku godzin obłożenia lodem. Fakt, że są przeszczepiane ,,w całości'' jest niejako nadrzędny w stosunku do ich uszkodzenia w wyniku długiego czasu zimnego niedokrwienia.

Korelację ilości pozostawionego miąższu z późniejszą RF tłumaczy również fakt, że zwykle większe ubytki pozostawia się w nerkach z większymi i ,,trudniejszymi'' guzami. W takich sytuacjach czas WI jest również dłuższy. Badania donoszą, że zaoszczędzenie o 5% więcej miąższu przy NSS skutkuje obniżeniem się ryzyka rozwoju CKD w stopniu 4. o 17%.

Planując oszczędzenie maksymalnej objętości niezmienionego miąższu nerki, należy pamiętać o generalnej zasadzie resekcji guza z marginesem zdrowej tkanki lub enukleacji bez przerwania ciągłości torebki guza. Aby jak najlepiej oszacować grubość marginesu, można posłużyć się śródoperacyjną ultrasonografią.

Poza zakresem resekcji na uszkodzenie zdrowego miąższu nerki wpływa również technika szycia loży po guzie.

Dostęp operacyjny

Pomimo wstępnych doniesień o nefroprotekcyjnym wpływie odmy otrzewnowej w czasie NSS, do dziś nie wykazano, aby dostęp operacyjny (otwarty lub laparoskopowy lub robotyczny) jako jedyny czynnik istotnie wpływał na RF po operacji. Jednocześnie operacje wykonywane technikami minimalnie inwazyjnymi zazwyczaj wiążą się z dłuższym czasem niedokrwienia, dlatego być może częściej powinny być wykonywane z wykorzystaniem niedokrwienia zimnego. Ostatecznie technika robotyczna optymalizuje szycie chirurgiczne i skraca czas niedokrwienia w porównaniu z klasyczną laparoskopią, nie wpływając jednak na wyniki czynnościowe w krótkotrwałej obserwacji.

O ile należy kłaść nacisk na dalszy rozwój technik operacyjnych zlokalizowanych guzów nerek, o tyle należy pamiętać o możliwie maksymalnym zaoszczędzeniu jak największej ilości miąższu operowanej nerki przy utrzymaniu czystego marginesu onkologicznego. Z danych wynika, że czas WI koreluje z ilością zachowanego miąższu nerki po NSS i stanowi ważny, modyfikowalny czynnik chirurgiczny wpływający na pooperacyjną RF. Tym samym powinno się unikać trwania WI >25 min, a w sytuacji tego wymagającej należy rozważyć niedokrwienie typu zimnego. Techniki skróconego niedokrwienia przynoszą obiecujące efekty, jednak wymagają dodatkowych badań.

Oprac.: lek. Dominika Gajewska
Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie


kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Marcin Słojewski