| ||||||||||||
Definicja i leczenie nienaciekającego mięśniówki raka pęcherza moczowego pośredniego ryzykaOpracowano na podstawie: Defining and Treating the Spectrum of Intermediate Risk Nonmuscle Invasive Bladder Cancer. A.M. Kamat, J.A. Witjes, M. Brausi, M. Soloway, D. Lamm, R. Persad, R. Buckley, A. Bohle, M. Colombel, J. Palou. The Journal of Urology 2014; 192: 305–315. Rak pęcherza moczowego nienaciekający mięśniówki (NMIBC) jest w istocie heterogenną grupą nowotworów w stopniu zaawansowania Ta, T1 oraz Tis według klasyfikacji TNM. Aby bardziej precyzyjnie określić rokowanie oraz podjąć decyzje dotyczące sposobu leczenia i rytmu badań kontrolnych po leczeniu, wprowadzono kategorie raka niskiego, pośredniego i wysokiego ryzyka. O ile kategorie niskiego i wysokiego ryzyka są dość jasno opisane, o tyle ryzyko pośrednie nie jest jednoznacznie zdefiniowane i w praktyce dotyczy chorych niespełniających kryteriów ryzyka niskiego lub wysokiego. W efekcie kategoria obejmuje zarówno pacjenta z pierwszą pojedynczą wznową guza Ta, jak i pacjenta z kolejną, wieloogniskową wznową guza Ta po leczeniu dopęcherzowym (tab. 1). Grupa pacjentów, u których nowotwór stratyfikowany jest do ryzyka pośredniego, nie jest więc jednorodna. Międzynarodowa Grupa Raka Pęcherza Moczowego (International Bladder Cancer Group – IBCG) zaproponowała nawet podział tej kategorii na raka nisko-pośredniego ryzyka (low-intermediate risk) i raka wysoko-pośredniego ryzyka (high-intermediate risk). Powyższe fakty zakłócają praktykę urologiczną, utrudniając podjęcie decyzji leczniczych, przede wszystkim dotyczących uzupełniającego leczenia dopęcherzowego. Ankieta przeprowadzona ostatnio wśród urologów europejskich i amerykańskich dowiodła, że u chorych z NMIBC pośredniego ryzyka postępowanie terapeutyczne jest bardzo zróżnicowane, przy czym 24% lekarzy ogranicza postępowanie wyłącznie do przezcewkowej resekcji (TURBT).
Postępowanie i wyniki leczeniaWiększość ekspertów zaleca adjuwantową chemiolub immunoterapię dopęcherzową po resekcji guzów NMIBC pośredniego ryzyka. Wciąż kontrowersyjne pozostaje jednak określenie optymalnego czasu trwania takiej terapii. Eksperci EAU zalecają w wytycznych pojedynczą wlewkę chemioterapeutyku bezpośrednio po resekcji, uzupełnioną o roczny kurs immunoterapii BCG lub kolejne cykle chemioterapii dopęcherzowej przez nie dłużej niż 1 rok. Panel IBCG przedstawia podobne stanowisko, z wyłączeniem wlewki bezpośrednio po zabiegu, z której korzyść w grupie pacjentów z guzami nawrotowymi lub mnogimi nie została dotąd jednoznacznie dowiedziona. Z kolei eksperci AUA zalecają serię indukcyjną terapii BCG lub mitomycyną, podczas gdy implementacja terapii podtrzymującej stanowi jedynie sugestię. Wyniki większości przeprowadzonych dotąd badań wskazują wyższą skuteczność BCG terapii w porównaniu z terapią mitomycyną u pacjentów z NMIBC pośredniego ryzyka (tab. 2). Z kolei badanie EORTC 30962 dowiodło najlepszego profilu skuteczności i bezpieczeństwa rocznej terapii BCG w pełnej dawce.
Czynniki warte rozważenia u chorych z NMIBC pośredniego ryzykaNie przeprowadzono dotąd badań porównujących różne sposoby postępowania wyłącznie w grupie pacjentów z NMIBC pośredniego ryzyka. W podejmowaniu decyzji klinicznych konieczne jest więc rozważenie szeregu czynników, w tym przede wszystkim ustalenie, czy pacjent istotnie choruje na NMIBC pośredniego ryzyka, ustalenie liczby i wielkości guzów, częstości nawrotów oraz charakteru dotychczasowego leczenia. Niewykluczone, że w nieodległej przyszłości dokładną stratyfikację ryzyka wznowy i progresji umożliwią markery immunologiczne. Jednak obecnie żaden z antygenów białkowych nie został szeroko zaakceptowany i włączony do praktyki histopatologicznej jako wiarygodny wskaźnik biologii nowotworu. Wiarygodność rozpoznania NMIBC pośredniego ryzyka W rozważaniach nad poprawnością rozpoznania NMIBC pośredniego ryzyka trzeba wziąć pod uwagę dwa czynniki. Po pierwsze, ryzyko klinicznego pominięcia współistniejącego ogniska raka śródnabłonkowego (Cis), którego obecność stwierdza się w 4% przypadków guzów Ta low grade. Z tego powodu autorzy źródłowego tekstu rozważają wykonanie badania cytologicznego osadu moczu przed TURBT u wszystkich chorych, a w przypadku dodatniego wyniku sugerują wykorzystanie cystoskopii fotodynamicznej lub techniki Narrow Band Imaging, by zwiększyć prawdopodobieństwo identyfikacji ognisk Cis. Po drugie, badanie histopatologiczne, na którym opierają się podstawowe kryteria stratyfikacji ryzyka, ma charakter wybitnie subiektywny. Rozbieżność opinii patologów w zakresie stopnia zaawansowania i zróżnicowania raka urotelialnego przekracza 50%. Sugeruje się użycie klasyfikacji WHO/ISUP z 2004 roku (wyróżniającej raka low grade i high grade) oraz ścisłą współpracę urologów z patologami, w tym wspólne oglądanie i omawianie obrazów mikroskopowych. Historia naturalna NMIBC pośredniego ryzyka Nie przeprowadzono dotąd obserwacji historii naturalnej NMIBC pośredniego ryzyka. Nie wiadomo, na ile różni się przebieg choroby u pacjenta z pierwszą pojedynczą wznową guza Ta low grade i pacjenta z kolejną mnogą wznową guza Ta low grade (obaj o pośrednim ryzyku). Niemniej, na podstawie tabel stratyfikacji ryzyka opracowanych przez EORTC i CUETO, możliwe jest pośrednie określenie rokowania. U wspomnianych wyżej chorych 5-letnie ryzyko wznowy wynosi odpowiednio 46% i 78%, zaś ryzyko progresji 6% i 17% (według EORTC). Tym samym u drugiego pacjenta należałoby skłaniać się raczej ku terapii podtrzymującej BCG niż ku chemioterapii dopęcherzowej. Używając tabel EORTC należy jednak pamiętać, że zostały one opracowane na historycznej już kohorcie, kiedy stosowano głównie chemioterapię, rzadko zaś BCG terapię. Uzyskiwane wyniki są przez to zawyżone. Wspomniany problem nie dotyczy tabel CUETO. Liczba ognisk i wielkość guza Ryzyko wznowy i progresji choroby u pacjentów z wieloogniskowym (co najmniej dwa guzy) NMIBC jest około dwukrotnie wyższe w porównaniu z pacjentami z pojedynczym guzem. Po pierwsze, wynika z wyższego ryzyka niedoszczętności resekcji, po drugie, z potwierdzonej wrażliwości całego urotelium na transformację nowotworową. Podobnie ryzyko jest 1,7 razy wyższe u chorych z guzami >3 cm w porównaniu z pacjentami z mniejszymi guzami. W tych przypadkach istnieje ryzyko niedoszacowania stopnia zaawansowania choroby, gdy niezauważone pozostanie zajęcie blaszki właściwej błony śluzowej, szczególnie wysokie u chorych niepoddanych restagingowej TURBT. Dyskusyjny pozostaje aspekt praktycznego pomiaru guza o wielkości >3 cm podczas cystoskopii.
Dotychczasowa liczba i częstość wznów Wznowa podczas pierwszej kontrolnej cystoskopii 3 miesiące po TURBT silnie koreluje dodatnio z ryzykiem kolejnych wznów. W tej grupie pacjentów tylko u 10% notuje się 5-letnie przeżycie wolne od wznowy po kolejnej TURBT. Ryzyko kolejnej wznowy jest ponad 4,5 razy wyższe w porównaniu z chorymi, u których w cystoskopii po 3 miesiącach od TURBT wznowy nie stwierdza się. Podobnie ryzyko kolejnej wznowy jest znacznie wyższe u pacjentów, u których w przeszłości obserwowano średnio więcej niż jedną wznowę w ciągu roku. Dotychczasowe leczenie Przeprowadzone dotąd badania (część przedstawiona w tab. 2) sugerują wyższą skuteczność terapii BCG w porównaniu z chemioterapią dopęcherzową u chorych ze wznową po leczeniu dopęcherzowym, jak i pacjentów dotąd niepoddanych terapii dopęcherzowej. Z tego powodu zasadne wydaje się wdrożenie terapii BCG u chorych z niepowodzeniem chemioterapii dopęcherzowej oraz kontynuacja terapii BCG lub kwalifikacja do radykalnej cystektomii u chorych z niepowodzeniem terapii BCG. Algorytm postępowania według IBCGNa podstawie danych literaturowych i praktyki klinicznej IBCG opracowała algorytm postępowania u chorych z NMIBC pośredniego ryzyka (tab. 3). Zakłada on, że u chorych z wyższym ryzykiem wznowy lub progresji należy wdrożyć podtrzymującą BCG terapię, podczas gdy u chorych z niższym ryzykiem wystarczającą skuteczność powinna osiągnąć chemioterapia dopęcherzowa. Należy jednak podkreślić, że poniższy algorytm wynika z opinii ekspertów, uzyskując stosunkowo niski poziom wiarygodności danych (LE:4).
Oprac.: dr n. med. Sławomir Poletajew |
||||||||||||
