Przegląd Urologiczny 2015/2 (90) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2015/2 (90) > Znaczenie przezcewkowej elektroresekcji guza...

Znaczenie przezcewkowej elektroresekcji guza pęcherza moczowego w leczeniu raka pęcherza moczowego nienaciekającego mięśniówki: przegląd systematyczny nowych technologii

Opracowano na podstawie: The Importance of Transurethral Resection of Bladder Tumor in the Management of Nonmuscle Invasive Bladder Cancer: A Systematic Review of Novel Technologies. K.A. Richards, N.D. Smith, G.D. Steinberg. The Journal of Urology 2014; 191: 1655–1664.

Przezcewkowa elektroresekcja guza pęcherza moczowego (transurethral resection of bladder tumor – TURBT) należy do najczęstszych zabiegów wykonywanych przez urologów. Zabieg ma charakter zarówno diagnostyczny, jak i leczniczy. U większości (70–80%) pacjentów rozpoznaje się raka pęcherza moczowego nienaciekającego mięśniówki (non muscle invasive bladder cancer – NMIBC). Tym samym – wobec ryzyka wznowy choroby – wymagają oni kontrolnych badań cystoskopowych i kolejnych zabiegów TURBT. Śmiertelność z powodu NMIBC jest bardzo zróżnicowana – w ciągu 10 lat bliska 0% u pacjentów z grupy niskiego ryzyka i sięgająca 30% u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Niezwykle istotnym elementem postępowania jest wysokiej jakości, dokładna TURBT. Niewłaściwe określenie stopnia zaawansowania i niedoszczętna resekcja, wraz z nadmiernym poleganiem na terapii dopęcherzowej, mogą prowadzić do suboptymalnego leczenia, gorszych wyników onkologicznych i zwiększonych kosztów. Rak pęcherza moczowego jest nowotworem urologicznym, którego leczenie pochłania najwyższe koszty ponoszone przez systemy opieki zdrowotnej. Duża część tych kosztów związana jest z badaniami kontrolnymi i leczeniem nawrotów. Dlatego tak ważne jest znaczenie wysokiej jakości TURBT.

Wskazania i przesłanki dla wysokiej jakości TURBT

U pacjentów z guzem pęcherza moczowego TURBT jest zabiegiem istotnym dla rozpoznania, określenia stopnia zaawansowania oraz leczenia. Wytyczne Amerykańskiego (AUA) i Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU) oraz National Comprehensive Cancer Network (NCCN) zalecają kompletną resekcję wszystkich uwidocznionych guzów wraz z pobraniem wycinków z mięśniówki właściwej zawsze, gdy to możliwe. Pomimo tych zaleceń, doszczętne usunięcie wszystkich zmian wraz z mięśniówką właściwą pozostaje trudne. Najczęstszą przyczyną niedoszczętności resekcji jest prawdopodobnie niskiej jakości i niepowtarzalna technika operacyjna. Ponadto, na jakość resekcji wydają się mieć wpływ doświadczenie operatora i umiejscowienie guza. Wykazano, że krótszy staż urologiczny, rozmiar guza, jego umiejscowienie (ściana przednia, boczne, szczyt) były niezależnie związane z brakiem mięśniówki w preparacie. Krótszy staż urologiczny był także związany ze zwiększoną częstością pozostawienia zmiany resztkowej. W innych badaniach stwierdzono również mniejszą częstość nawrotów, jeśli zabieg wykonywany był przez bardziej doświadczonych urologów. Dzięki pobieraniu dodatkowych wycinków z dna i brzegu zmiany (extended TURBT) uzyskano dobrą onkologiczną kontrolę miejscową w miejscu pierwotnego, pojedynczego guza. Jeśli przykłada się należną uwagę do techniki, całkowita eradykacja guza wraz z pobraniem wycinków z mięśniówki właściwej mogą być uzyskane szybko i skutecznie.

Nauczanie adeptów umiejętności potrzebnych do TURBT może być zadaniem żmudnym, szczególnie wobec postrzegania tego zabiegu przez rezydentów jako stosunkowo łatwy. Pomocnym rozwiązaniem tej kwestii mogłoby być włączenie do programu szkolenia wirtualnej symulacji. Dostępny jest Uro-Trainer (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Niemcy) zapewniający percepcję wzrokową i sprzężenie dotykowe w symulacji TURBT, dla którego wykazano obiecujące wyniki w szkoleniu początkujących chirurgów.

Technika


Znieczulenie

Typowo podczas TURBT stosuje się znieczulenie ogólne z blokadą nerwowo-mięśniową, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo odruchu z nerwu zasłonowego, zwłaszcza jeśli guz jest zlokalizowany na ścianie tylno-bocznej. Znieczulenie przewodowe z blokadą nerwu zasłonowego jest alternatywą dla znieczulenia ogólnego. Urolodzy również mogą wykonywać przezcewkową blokadę nerwu zasłonowego.


Przygotowanie pacjenta

Wszyscy pacjenci powinni otrzymać profilaktykę antybiotykową [zgodnie z wytycznymi Towarzystw Urologicznych, uwzględniając lokalne zalecenia szpitalne – przyp. tłum.].


Sprzęt/koagulacja/
płyn płuczący

Skuteczna TURBT wymaga odpowiedniego sprzętu. Rodzaj resektoskopu, źródło energii i typ pętli mogą się różnić w zależności od preferencji operatora. Tradycyjnie TURBT wykonywano za pomocą koagulacji monopolarnej. Ujemną stroną jest ryzyko zespołu poresekcyjnego (TUR syndrome) spowodowanego absorpcją hipotonicznego płynu płuczącego oraz fakt, że impuls elektryczny przechodzi przez ciało pacjenta. W celu zmniejszenia ryzyka zostały opracowane resektoskopy bipolarne. Wczesne wyniki bipolarnej TURBT są obiecujące.

Opracowywane są również nowatorskie elektrody i lasery, np. Olympus Button Electrode – bipolarna elektroda waporyzująca lub laser wykorzystujący fosforan potasowo-tytanylowy. Podnoszone zalety Olympus Button Electrode to między innymi lepsza widoczność z uwagi na mniejsze krwawienie, możliwość dostępu do trudno położonych guzów w szczycie i na ścianie przedniej, brak powierzchownego zwęglenia tkanek, które spowalnia waporyzację głębiej położonych warstw. Wadą tej metody jest trudność w uzyskaniu tkanki do prawidłowej oceny złośliwości i stopnia zaawansowania guza. W badaniu porównującym bezpieczeństwo i skuteczność waporyzacji 120 W laserem wykorzystującym fosforan potasowo-tytanylowy i standardowej TURBT stwierdzono korzystny profil bezpieczeństwa waporyzacji. Może to być realna opcja u pacjentów otrzymujących leczenie przeciwkrzepliwe. Podczas gdy nowoczesne technologie wydają się mieć zadowalający profil powikłań, konieczne są dalsze badania, aby ocenić bezpieczeństwo onkologiczne. Płyn płuczący powinno się dobrać w zależności od typu energii używanej do TURBT. Sól fizjologiczna powinna być stosowana do zabiegów z energią bipolarną lub laserową, podczas gdy glicyna, woda czy sorbitol są potrzebne do TURBT monopolarnej. Płyn powinien być ogrzany do temperatury ciała, aby zmniejszyć ryzyko hipotermii.


Światło białe

Jedną z hipotez tłumaczących wysoką (31–78% w ciągu 5 lat) częstość nawrotów po TURBT jest niedoszczętna resekcja z powody nieuwidocznienia wszystkich guzów w tradycyjnie stosowanym podczas TURBT świetle białym (white light – WL). Dane z badań uzasadniają wysiłki mające na celu ulepszenie technologii pomocnych w zwiększaniu doszczętności eradykacji guzów pęcherza w czasie TURBT.


Cystoskopia fluorescencyjna (photodynamic diagnosis – PDD)

PDD jest realną opcją polepszenia wyników TURBT. Celem PDD jest ułatwienie wykrycia guzów, zmniejszenie częstości nawrotów i zwiększenie doszczętności resekcji. PDD wykorzystuje właściwości fotodynamiczne takich czynników, jak kwas 5-aminolewulinowy (5ALA) i aminolewulinian heksylu (HAL). HAL jest zatwierdzony do użycia w USA jako dodatkowa procedura u pacjentów z podejrzeniem NMIBC na podstawie cystoskopii, natomiast 5ALA nie jest zalecany w USA i Europie, ponieważ wyniki badań nie potwierdziły przewagi nad cystoskopią w świetle białym.

Godzinę przed TURBT 50 ml roztworu HAL wprowadza się przez cewnik do opróżnionego pęcherza moczowego. Protoporfiryna IX akumuluje się preferencyjnie w tkankach nowotworowych, co pozwala uwidocznić je jako dobrze odgraniczone obszary czerwonej fluorescencji w świetle niebieskim (blue light – BL).

W niedawno opublikowanej metaanalizie przestudiowano dane dotyczące HAL BL z badań prospektywnych u pacjentów z NMIBC. W HAL BL cystoskopii wykryto istotnie więcej przypadków raka śródnabłonkowego (Cis) oraz co najmniej jeden dodatkowy guz u prawie jednej czwartej chorych w porównaniu do cystoskopii światła białego. Ponadto, częstość nawrotów po 12 miesiącach była istotnie mniejsza u pacjentów poddanych HAL BL cystoskopii. Co więcej, jeśli wykonywana podczas pierwszej TURBT, HAL BL jest efektywna kosztowo. Wytyczne EAU zalecają wykorzystanie PDD u pacjentów z podejrzeniem guza high grade poddawanych TURBT. HAL BL może być też użyteczna w innych scenariuszach klinicznych. Wydaje się zmniejszać nawroty spowodowane nieuwidocznieniem guzów, dzięki czemu nie jest konieczna kolejna TURBT i/lub okołooperacyjna terapia dopęcherzowa, co redukuje koszty, czas, znieczulenie i powikłania z tym związane.


Narrow band imaging (NBI)

NBI to nowa metoda opierająca się na technice optycznego wzmocnienia obrazu, pozwalająca na łatwiejszą identyfikację nieprawidłowych obszarów urotelium. Dzięki filtrowaniu światła białego do światła niebieskiego (415 nm) i zielonego (540 nm), wąska wiązka jest silnie absorbowana przez hemoglobinę, co poprawia widoczność bardziej wydatnych kapilar powierzchownych w bogato unaczynionej tkance nowotworowej. W metaanalizie oceniającej dokładność NBI w porównaniu do cystoskopii w świetle białym odnotowano, że dzięki NBI wykryto dodatkowo 24% guzów oraz u dodatkowych 17% pacjentów wykryto NMIBC. Ponadto, wykryto 28% więcej przypadków Cis i nie stwierdzono różnicy w fałszywie dodatnich wynikach pomiędzy NBI i WL. Pomimo tych wyników, NBI nie zyskało powszechnej akceptacji z uwagi na względnie niską swoistość dla tkanek nowotworowych.

Wykorzystanie NBI może również redukować częstość nawrotów u pacjentów z NMIBC. NBI powinno być postrzegane jako wartościowy dodatek do cystoskopii w świetle białym w ośrodkach, w których jest dostępne.

Postępowanie pooperacyjne

Jeśli podejrzewa się perforację pęcherza moczowego, należy utrzymać cewnik Foleya i nie powinno się podawać wlewki dopęcherzowej z chemioterapeutyku. Ból pooperacyjny zwykle nie jest znaczący. Jednakże obecność cewnika w pęcherzu moczowym może być istotnym źródłem dyskomfortu dla niektórych pacjentów. W randomizowanym badaniu z kontrolą placebo u 100 pacjentów podanie 1200 mg gabapentyny godzinę przed zabiegiem zmniejszyło częstość występowania dyskomfortu związanego z cewnikiem z 90% w grupie placebo do 26% w grupie gabapentyny.

Okołooperacyjna chemioterapia dopęcherzowa

Wytyczne AUA, NCCN i EAU zalecają rozważenie podania jednorazowej dawki chemioterapeutyku dopęcherzowo (zwykle mitomycyny C) w ciągu 24 godzin po resekcji. W metaanalizie stwierdzono zmniejszoną częstość nawrotów u pacjentów, którzy otrzymali wlewkę dopęcherzową z chemioterapeutyku (aby zapobiec jednemu nawrotowi, trzeba leczyć 8,5 pacjenta).

Okołooperacyjna chemioterapia dopęcherzowa opiera się na pasywnej dyfuzji do urotelium w celu zapobiegania implantacji komórek nowotworowych. Badania laboratoryjne i niewielkie badania kliniczne wykazały zwiększony wychwyt mitomycyny przy wykorzystaniu elektromotorycznego podania leku. Metoda ta wydaje się być obiecująca.

Pomimo względnie silnych dowodów z badań popierających chemioterapię dopęcherzową, postępowanie znacznie różni się w praktyce klinicznej. Lekarze praktycy przytaczają kilka różnych powodów niestosowania wlewki, między innymi brak potwierdzenia rozpoznania, niepewność dotyczącą korzyści i brak dostępności leku. Rozsądna ocena kliniczna pozostaje kluczowym czynnikiem przy podejmowaniu decyzji, kto powinien otrzymać wlewkę. Na przykład stosunek korzyści do ryzyka może być marginalny w przypadkach głębokiej resekcji, resekcji ujścia moczowodowego lub szyi pęcherza moczowego, gdy planowane jest bardziej agresywne postępowanie lub w sytuacji terapii dopęcherzowej w wywiadzie. W tych przypadkach pominięcie wlewki okołozabiegowej jest rozsądną decyzją kliniczną.

Powikłania śródoperacyjne

TURBT jest zabiegiem ze stosunkowo niską liczbą powikłań, jednak niektóre z nich wymagają specjalnej uwagi. Pozapęcherzowy wyciek chemioterapeutyku może być poważnym powikłaniem i zwiększa trudność ewentualnej późniejszej radykalnej cystektomii. Okołozabiegowa wlewka z chemioterapetyku jest przeciwwskazana, jeśli podejrzewa się perforację pęcherza moczowego.

W analizie bazy danych pacjentów poddanych TURBT ogólny odsetek powikłań wyniósł 4,3%. Najczęściej wystąpiły zakażenie układu moczowego (3%) i krwiomocz (2%). Wykazano, że choroba w stadium rozsiewu, przedoperacyjna utrata masy ciała, przedoperacyjna ostra niewydolność nerek, przedoperacyjna hipoalbuminemia, zły stan pacjenta oraz zabieg ze wskazań nagłych były niezależnymi predyktorami powikłań. Jako że większość pacjentów poddawanych TURBT jest w starszym wieku i z wieloma obciążeniami, właściwa ocena przedoperacyjna jest konieczna.

Ponowna resekcja

Ponowna resekcja, nazywana również TURBT „restagingową”, powinna być rozważona jako standard u każdego pacjenta z rakiem high grade, w przypadku guzów mnogich, w większości guzów T1, w przypadku niedoszczętnej resekcji i jeśli w wycinkach nie znajduje się mięśniówka właściwa. Jest kilka uzasadnień dla wykonywania ponownej TURBT u pacjentów z NMIBC wysokiego ryzyka. Ważne jest, aby usunąć wszystkie uwidocznione guzy brodawczakowate, szczególnie T1. Terapia dopęcherzowa BCG jest stosowana do leczenia Cis, a nie resztkowych guzów brodawczakowatych. Co więcej, ryzyko zaniżonej oceny stopnia zaawansowania jest znaczące – sięga 30% przypadków ocenianych jako T2 podczas drugiej resekcji. Ponowna resekcja może pomóc lepiej dobrać pacjentów do natychmiastowej cystektomii radykalnej zamiast terapii dopęcherzowej, jako że większość pacjentów z rezydualnym rakiem T1 podczas drugiej resekcji ma tendencję do progresji. Wreszcie, ponowna resekcja może poprawić wyniki u pacjentów z NMIBC.

Patologia

Patolog, oceniając wycinki, odgrywa kluczową rolę w postawieniu odpowiednio dokładnego rozpoznania. Wytyczne NCCN i EAU zalecają klasyfikację WHO z 2004 roku (high grade oraz low grade); patolog powinien odnieść się do obecności i zajęcia mięśniówki gładkiej, obecności limfoangioinwazji oraz obecności lub braku Cis. Dodatkowo zaznaczona powinna być każda nietypowa histologia. Pomimo tych zaleceń, ankieta przeprowadzona wśród uropatologów w Europie ujawniła, że jedynie 50,9% korzysta z systemu WHO z 2004 roku. Jest niezwykle istotne, aby dokładny staging i grading był uzyskany po TURBT i urolog powinien ściśle współpracować z uropatologiem.

Przyszłe kierunki rozwoju

Podczas gdy niedawne postępy w obrazowaniu optycznym, włączając PDD i NBI, poprawiły wykrywalność i leczenie NMIBC, nadal istnieją obawy związane z wynikami fałszywie dodatnimi spowodowanymi stanem zapalnym i/lub zakażeniem. Nowoczesna nieinwazyjna optyczna tomografia koherencyjna jest osiągnięciem, które umożliwia obrazowanie tkanek w dużej rozdzielczości przestrzennej. Technologia ta pozwala na subkomórkowe obrazowanie urotelium, umożliwiając określenie stopnia złośliwości raka urotelialnego, co daje nadzieję, że w przyszłości możliwa będzie biopsja optyczna połączona z cystoskopią i obrazowaniem optycznym in vivo. Potrzebne są badania na luludziach, aby określić, czy technika ta pozwoli zredukować wyżej wspomniane problemy ze swoistością i wynikami fałszywie dodatnimi. Podczas gdy HAL jest zatwierdzone jedynie dla pierwotnej diagnostyki NMIBC, jego rola mogłaby się rozszerzyć do użycia po terapii BCG i u pacjentów z nawrotami. Potrzebne są dalsze badania w tych okolicznościach oraz w celu określenia użyteczności chemioterapii dopęcherzowej i ponownej resekcji po potencjalnie bardziej dokładnej TURBT z wykorzystaniem HAL.

Wnioski

Wysokiej jakości, doszczętna TURBT jest niezbędną umiejętnością urologa. Właściwie wykonana wpływa na dokładność diagnostyczną, częstotliwość nawrotów i progresji. Zaniżona ocena stopnia zaawansowania, nadmierne poleganie na TURBT z terapią dopęcherzową (okołozabiegowa wlewka z chemioterapeutyku oraz wielokrotne wlewki z BCG), przeoczenie Cis w świetle białym stanowią główne wyzwania w postępowaniu w NMIBC. Podczas gdy podstawowa zasada wykonywania zabiegu nie zmienia się, postępy technologiczne i rzetelne dowody z badań klinicznych miały znaczący wpływ na tym polu w ciągu ostatniej dekady. Jednakże leczenie pacjentów z NMIBC powinno być zindywidualizowane i dostosowane do potrzeb pacjenta, włączając poparte badaniami strategie opisane w tym artykule, wraz z zaleceniami wytycznych urologicznych. Potrzeba więcej pracy, aby poprawić ocenę stopnia zaawansowania w TURBT, zmniejszyć częstość nawrotów i progresji NMIBC oraz kontrolować koszty związane z postępowaniem w złożonych przypadkach.


Oprac.: lek. Anna Katarzyna Czech
Klinika Urologii
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr L. Chłosta