EAU Guidelines on Priapism

W części pierwszej (PU 5/2014) przedstawiono typy priapizmu, epidemiologię, patofizjologię i przyczyny przedłużonego wzwodu, a także diagnostykę. W części drugiej omówione zostanie leczenie zachowawcze i operacyjne priapizmu wraz z omówieniem najczęściej stosowanych środków farmakologicznych i zabiegów.

4. Leczenie priapizmu

4.1. Leczenie priapizmu niedokrwiennego

Ostry priapizm niedokrwienny jest stanem nagłym i pilna interwencja jest obowiązkowa (LE: 4), przy zachowaniu stopniowanego postępowania. Celem każdego leczenia jest powrót do stanu bezbolesnego zwiotczenia prącia, aby zapobiegać ewentualnym przewlekłym uszkodzeniom ciał jamistych. W wielu przypadkach może pozostać obrzęk prącia wraz z krwawymi wybroczynami i częściową erekcją, co może czasami imitować przetrwały wzwód.

4.1.1. Leczenie I rzutu

Leczenie I rzutu w priapizmie niedokrwiennym trwającym dłużej niż 4 godziny zalecane jest przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia operacyjnego (LE: 4). Leczenie I rzutu rozpoczęte po 72 godzinach trwania wzwodu może wprawdzie pomóc w zniesieniu niepożądanej erekcji i związanego z nią bólu, ale istnieje niewiele dowodów jego korzystnego wpływu na zachowanie potencji (LE: 4).

Opisanych zostało w literaturze kilka sposobów leczenia pierwszorzutowego, włączając w to ćwiczenia fizyczne, wytrysk, obłożenie prącia lodem, zimne kąpiele oraz lewatywy z użyciem zimnej wody, niemniej brak jest dowodów w piśmiennictwie na skuteczność wyżej wymienionych zabiegów. W przypadkach priapizmu indukowanego, lekiem zwykle podawanym pojedynczo do ciał jamistych jest np. alprostadil. Pierwszym krokiem w leczeniu takiego chorego może być bezpośrednia iniekcja środka sympatykomimetycznego (najczęściej fenylefryny lub etylefryny), używając igły 30 G, bez poprzedzającej aspiracji krwi z ciał jamistych (LE: 4). Rezultat dojamistego podania leku można poprawić poprzez masaż ciał jamistych (milking manoeuvre), wspomagając w ten sposób rozprowadzenie leku sympatykomimetycznego (LE: 4). Jednakże te tzw. prostsze przypadki mogą być z sukcesem leczone poprzez wykonanie tylko aspiracji krwi.

4.1.1.1. Znieczulenie prącia/analgezja systemowa (jeśli wskazane)

Aspiracja krwi i wstrzyknięcia do ciał jamistych leków sympatykomimetycznych mogą być wykonane bez znieczulenia, chociaż może być ono konieczne, gdy występuje ostry ból prącia. Opcje znieczulenia prącia/ analgezja systemowa to:

• blokada nerwu grzbietowego prącia (chociaż nie znosi to bólu spowodowanego wysokim ciśnieniem wewnątrzjamistym);
• blokada okalająca (obwodowa) prącia;
• miejscowa blokada podskórna trzonu prącia;
• doustna sedacja stosowana u dzieci.

4.1.1.2. Aspiracja ± płukanie roztworem soli fizjologicznej

Pierwszą interwencją w priapizmie trwającym dłużej niż 4 godziny jest aspiracja z ciał jamistych (LE: 4) w celu usunięcia skrzepłej krewi z ciał jamistych, co pozwala znieść jedną z przyczyn powodujących przetrwały wzwód.

Dekompresja ciał jamistych zwykle inicjuje powrót krążenia krwi w ciałach jamistych, co powinno skutkować zniesieniem bólu oraz przeciwdziałać miejscowej kwasicy i zaburzeniom wywołanym metabolizmem beztlenowym spowodowanym pierwotnie przez priapizm. Aspiracja krwi może być przeprowadzona poprzez nakłucie ciał jamistych przez żołądź lub przezskórne, boczne w części proksymalnej trzonu prącia, używając zestawu typu wenflon lub igły motylkowej w rozmiarze 16 G lub 18 G. Aby zdrenować ciało jamiste, igła musi przebić skórę, tkankę podskórną, błonę białawą (LE: 4). Niektórzy lekarze używają dwóch wenflonów lub igieł motylkowych w tym samym czasie, aby przyspieszyć drenaż, tak samo, by aspirować i płukać roztworem soli jednoczasowo (LE: 4). W sumie aspiracja musi być kontynuowana do czasu uzyskania świeżej, jasnoczerwonej, natlenowanej krwi tętniczej (LE: 4).

Aspiracja krwi jamistej, z lub bez płukania solą fizjologiczną, daje około 30% szans na zainicjowanie zwiotczenia prącia, a przez to zakończenie wzwodu. Jednakże brak jest wystarczających dowodów na to, iż aspiracja z płukaniem ciał jamistych solą fizjologiczną jest bardziej skuteczna od samej aspiracji.

4.1.1.3. Aspiracja ± płukanie solą fizjologiczną z dojamistą iniekcją środków farmakologicznych

Ta kombinacja jest obecnie uważana za standard w leczeniu priapizmu niedokrwiennego (LE: 4). Środki farmakologiczne to leki sympatykomimetyczne lub z grupy agonistów alfa-adrenergicznych. Ustąpienie wzwodu po zastosowaniu wyżej wymienionego leczenia notuje się w około 80% przypadków.

Leki dojamiste z grupy sympatykomimetyków to: fenylefryna, etylefryna, efedryna, epinefryna, norepinefryna i metaraminol (LE: 2b). Stosowanie dojamistej iniekcji z samej adrenaliny było odnotowane dotychczas tylko w kilku przypadkach. Użycie konkretnego związku farmakologicznego może zależeć od lokalnej dostępności.

Zaproponowano następujący schemat doraźnego przygotowania roztworu leku z grupy alfa-adrenergicznych agonistów do iniekcji lub płukania.

4.1.1.3.1. Fenylefryna Fenylefryna jest zwykle rozpuszczana w zwykłej soli fizjologicznej w stężeniu 100–500 μg/ml i podawana w dawce 1 ml co 3–5 minut bezpośrednio do ciał jamistych, do maksymalnej dawki 1 mg na nie więcej niż 1 godzinę (LE: 4). Mniejsze stężenia lub objętości mają zastosowanie u dzieci oraz pacjentów znacznie obciążonych chorobami sercowo-naczyniowymi (LE: 4).

Użycie fenylefryny jest ograniczone z powodu potencjalnych działań ubocznych na układ krążenia, dlatego zaleca się kontrolę parametrów życiowych (ciśnienie krwi i tętno) przed i po podaniu leku oraz monitorowanie ich co 15 minut po zabiegu. Jest to szczególnie ważne u starszych mężczyzn z istniejącymi chorobami układu krążenia. Po iniekcji miejsce wkłucia może być uciśnięte, zaś ciała jamiste mogą być masowane dla ułatwienia rozprowadzenia leku.

Pacjenci z priapizmem niedokrwiennym mogą nie odpowiedzieć właściwie na zwyczajowe dawki fenylefryny, potencjalnie z powodu stłumionej odpowiedzi skurczowej, jako wynik hipoksji i kwasicy, w związku z czym wyższe dawki mogą być niezbędne do uzyskania zwiotczenia prącia. Dane przedkliniczne wykazują rozsianą apoptozę komórek mięśni gładkich ciał jamistych, uniemożliwiającą dalszy skurcz. Dlatego skutek kliniczny powinno odnieść powtarzanie dawek w różnych odstępach czasowych lub wysokie dawki fenylefryny, np. aż do całkowitej dawki kumulacyjnej 50 000 µg, zwłaszcza u młodszych mężczyzn bez kardiologicznych czynników ryzyka (LE: 3).

Możliwe efekty uboczne dojamistego podawania fenylefryny i innych sympatykomimetycznych leków to: bóle i zawroty głowy, nadciśnienie tętnicze, odruchowa bradykardia, tachykardia i uczucie kołatania serca, zaburzenia rytmu serca (mężczyźni z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym powinni być monitorowani z EKG w trybie stałym) i sporadycznie krwotoki podpajęczynówkowe. Podawanie dojamiste leków sympatykomimetycznych jest przeciwwskazane u pacjentów cierpiących na złośliwe lub słabo kontrolowane nadciśnienie tętnicze oraz u tych, którzy przyjmują aktualnie inhibitory monoaminooksydazy (monoamine oxidase inhibitors – MAOis) (LE: 4).

4.1.1.3.2. Etylefryna

Etylefryna jest drugim najszerzej stosowanym środkiem sympatykomimetycznym. Podaje się ją poprzez dojamiste wstrzyknięcie w stężeniu 2,5 mg na 1–2 l soli fizjologicznej (LE: 3).

4.1.1.3.3. Błękit metylenowy

Błękit metylenowy jest inhibitorem cyklazy guanylowej, który może być potencjalnym inhibitorem przekazywanej przez endothelium relaksacji ciał jamistych. W wyniku tego powstała koncepcja leczenia krótkoterminowego priapizmu indukowanego farmakologicznie (LE: 3). Błękit metylenowy, 5 ml lub 100 mg, powinien być podany poprzez wstrzyknięcie dojamiste i pozostawiony tam na 5 minut. Potem należy go zaaspirować i ucisnąć prącie na kolejne 5 minut. Działanie uboczne takiego leczenia to m.in. przejściowe uczucie pieczenia oraz zabarwienie na niebiesko prącia.

4.1.1.3.4. Adrenalina

Podanie dojamiste samej adrenaliny (roztwór adrenaliny rozpuszczonej w stosunku 1:100 000 w dawce 2 ml do 5 razy przez około 20 minut) było stosowane jako leczenie pierwszorzutowe u pacjentów z priapizmem niedokrwiennym, głównie spowodowanym dojamistym wstrzyknięciem środków wazoaktywnych. Zwiotczenie prącia udało się uzyskać u 50% badanych po pierwszej iniekcji, ze wzrostem do 95% po kilkakrotnych iniekcjach). Przypuszcza się, że mechanizm działania opiera się na połączonym efekcie alfa- i beta-adrenergicznym na układ żylny (LE: 3). Brak doniesień o większych działaniach ubocznych lub zaburzeniach erekcji.

4.1.1.3.5. Doustna terbutalina

Doustna terbutalina jest beta-2 agonistą z mniejszym działaniem na receptory beta-1 i pewną aktywnością agonistyczną na receptory alfa. Sugeruje się, że dawka 5 mg znosi priapizm niedokrwienny trwający dłużej niż 2,5 godziny po dojamistym podaniu środków wazoaktywnych, z mechanizmem działania niedokładnie wyjaśnionym (LE: 1b). U mężczyzn z anemią sierpowatą relaksacja naczyniowa może pozwolić na wpłynięcie natlenowanej krwi tętniczej do ciał jamistych, wypłukując następczo zastałe krwinki sierpowate, chociaż i w tym przypadku mechanizm nie jest do końca jasny. Terbutalina powinna być podawana ostrożnie u pacjentów z chorobą wieńcową, zwiększoną objętością krwi krążącej, obrzękami i hipokaliemią.

5.1.1.4. Leczenie priapizmu powiązanego z anemią sierpowatokrwinkową

Pilna interwencja jest obowiązkowa (LE: 4). Podejście jest podobne do opisywanego w innych przypadkach priapizmu niedokrwiennego (LE: 4). Tak jak w przypadku innych chorób hematologicznych, pozostałe działania terapeutyczne również muszą być wdrożone.

Do specyficznych działań dla priapizmu powiązanego z anemią sierpowatą zalicza się podawanie dożylnego nawodnienia i pozajelitowe znieczulenie podczas przygotowania pacjenta do aspiracji i płukania ciał jamistych. Dodatkowo wymagana jest tlenoterapia i alkalizacja dwuwęglanem. Transfuzja wymienna była również proponowana jako sposób na zwiększenie dostarczania tlenu do tkanek.

Gdy decyzja o przetoczeniu krwi została podjęta, krew powinna być Hb S ujemna, zgodna antygenowo Rh i Kell. Dowody jednak nie są wystarczająco mocne, by stwierdzić, że transfuzja wymienna może indukować zniesienie wzwodu w priapizmie u mężczyzn z anemią sierpowatą. Powinno się także zauważyć, że kilka doniesień sugeruje, iż ten sposób leczenia może doprowadzić do poważnych następstw neurologicznych. Z tego powodu rutynowe stosowanie tej terapii nie może być zalecane przez panel ekspertów.

4.1.2. Leczenie II rzutu

Leczenie drugorzutowe zwykle odnosi się do interwencji chirurgicznych w formie zabiegów wytwarzających sztuczną przetokę prącia (penile shunt). W stanach nagłych zabiegi w priapizmie niedokrwiennym powinny być brane pod uwagę tylko wówczas, gdy zachowawcze opcje terapeutyczne zawiodły, mając szczególny cel, jakim jest zniesienie niedokrwienia prącia i zmniejszenie następstw patologicznych w trudnych przypadkach priapizmu niedokrwiennego (LE: 4).

Brak jest dowodów jak długo powinno trwać leczenie I rzutu przed wdrożeniem leczenia II rzutu. Jako konsensus rekomendacji sugeruje się prowadzenie leczenia pierwszorzutowego przez przynajmniej 1 godzinę, zanim wdroży się leczenie operacyjne, chociaż ten interwał czasowy może być dłuższy w przypadkach, w których udało się osiągnąć częściowy sukces leczeniem I rzutu.

Wiele klinicznych wskaźników może sugerować niepowodzenie leczenia pierwszorzutowego i przetrwały priapizm: przedłużająca się sztywność ciał jamistych, kwasica i niedotlenienie (anoxia) w gazometrii krwi z ciał jamistych, nieobecność napływu krwi w tętnicach jamistych wykazana w USG Color Doppler lub podniesione ciśnienie wewnątrzjamiste wykazane podczas monitoringu ciśnienia (LE: 4).

4.1.2.1. Zabiegi wytworzenia przetoki prącia (shunt)

Zabiegi wytworzenia przetoki prącia mają na celu odtworzenie przepływu dla krwi z ciał jamistych, a tym samym powrót krążenia krwi w tych strukturach. Aby to uzyskać, każdy z możliwych do wykonania zabiegów wytwarza dla drenażu krwi otwór w błonie białawej ciał jamistych łącząc je z żołędzią, ciałem gąbczastym lub żyłą. W 2009 r. ISSM (International Society for Sexual Medicine) Standards Committee stwierdził, że wytworzenie przetoki powinno być rozważane w przypadkach priapizmu trwających dłużej niż 72 godziny (LE: 4).

Generalnie, rodzaj wytwarzanej przetoki zależy od preferencji urologa i jego znajomości konkretnej procedury (LE: 4). Preferuje się próbę wytworzenia przetoki dystalnej, zanim będzie się rozważać przetokę proksymalną (LE: 4). Chociaż efektywność tej strategii leczenia jest dyskusyjna, można rozważyć biopsję ciał jamistych w celu diagnozy martwicy mięśni gładkich. Co więcej, rozważając rodzaj zabiegu w leczeniu nawrotowego priapizmu niedokrwiennego, którego nie udało się rozwiązać żadnym mniej inwazyjnym postępowaniem, obowiązkowo należy wziąć pod uwagę:

• cechy kliniczne choroby (etiologia, czas trwania);
• rodzaj i liczbę poprzednich (nieudanych) interwencji terapeutycznych;
• poziom skuteczności proponowanych zabiegów;
• potencjalne ryzyko powikłań;
• łatwość techniczną sugerowanej procedury i znajomość jej przez urologa (LE: 4).

W codziennej praktyce jest ważne, by natychmiast ocenić powodzenie każdego z zabiegów stosowanych w priapizmie niedokrwiennym. Wykonuje się to albo poprzez bezpośrednią obserwację (np. zwiotczenie prącia lub wypływ natlenowanej, jasnoczerwonej krwi z ciał jamistych), albo ocenę z wykorzystaniem różnych technik (np. gazometria krwi z ciał jamistych, USG Color Doppler prącia, monitoring ciśnienia wewnątrz ciał jamistych) lub poprzez zastosowanie manewru kompresji prącia (ścisnąć i puścić) (LE: 4).

Pooperacyjny wskaźnik powrotu funkcji erekcyjnej u mężczyzn poddanych zabiegowi wytworzenia przetoki (shunt) z powodu przedłużonej erekcji jest bardzo niski. Incydenty priapizmu trwające dłużej niż 36 godzin wydają się nieodwracalnie uszkadzać tkankę erekcyjną zarówno strukturalnie, jak i funkcjonalnie. Uważa się, że u pacjentów cierpiących z powodu priapizmu niedokrwiennego trwającego nieprzerwanie przez ≥36 godzin wykonanie któregokolwiek z zabiegów wytworzenia przetoki może tylko znieść uczucie bólu, bez właściwego zachowania funkcji erekcyjnej (LE: 4).

Dotychczas zostały opisane 4 kategorie przetok (shunt). Ograniczona liczba dostępnych danych uniemożliwia rekomendowanie z powodu większej skuteczności jednej procedury nad drugą w oparciu o konkretne wyniki (LE: 4).

4.1.2.1.1. Przetoki (shunt) przezskórne dystalne (jamisto-żołędziowe)

Zabieg Wintera. Procedura polega na wykonaniu biopsji do wytworzenia przetoki pomiędzy żołędzią prącia a każdym z ciał jamistych (LE: 3). Powikłania pooperacyjne są rzadkie. Przetoka Wintera jest stosunkowo łatwa do wykonania, ale według doniesień najmniej skuteczna do wytworzenia dystalnej przetoki.

Ostatnio została zaproponowana modyfikacja wytworzenia przetoki Wintera u dzieci z nawrotowym priapizmem niedokrwiennym. Wiele nakłuć jest wykonywanych w obu ciałach jamistych poprzez częściowe wycofanie igły i zmianę kierunku kolejnego wkłucia. Po usunięciu igły rana po biopsji na żołędzi prącia jest zamykana. Nie stwierdzono poważniejszych powikłań po zastosowaniu opisanej modyfikacji (LE: 3).

Technika Ebbehoja. Polega na wykonaniu kilku nacięć błony białawej pomiędzy żołędzią a szczytami obu ciał jamistych przy użyciu ostrza skalpela nr 11 wprowadzonego przezskórnie od strony szczytu żołędzi (LE: 3).

Zabieg Lue’go. Polega na wykonaniu jednostronnie lub obustronnie przetoki w formie litery “T” przy użyciu ostrza skalpela nr 10 wprowadzonego pionowo poprzez żołądź aż do ciała jamistego, a następnie obrócenie o 90° na zewnątrz od cewki moczowej i wyciągnięcie go (LE: 3). Cała procedura tunelizacji może być wykonywana pod kontrolą USG, głównie po to, by uniknąć urazu cewki moczowej. Względnymi przeciwwskazaniami zabiegu Lue’go są:

• zaburzenia krzepnięcia;
• stulejka (nacięcie grzbietowe będzie wymagane do odsłonięcia żołędzi prącia);
• wąskie prącie ze średnicą ciał jamistych, która nie pozwoli na użycie ostrza nr 10.

4.1.2.1.2. Przetoki (shunt) otwarte dystalne (jamisto-żołędziowe)

Zabieg Al-Ghoraba. Polega na wycięciu okrągłego stożka w dystalnej części błony białawej wraz z następczym zamknięciem skóry nad wyciętym okienkiem szwem ciągłym wchłanialnym (LE: 3).

Technika Burnetta. Jest ona modyfikacją zabiegu Al-Ghoraba. Stosuje się ją w przypadku wysoce opornego, nawrotowego priapizmu niedokrwiennego, nawet po zastosowaniu mniej inwazyjnych procedur. Polega na wstecznym umieszczeniu po jednym rozszerzadle Hegara nr 7/8 w dystalnych końcach każdego ciała jamistego poprzez otwory w żołędzi i błonie białawej wykonane tym zabiegiem.

Po usunięciu rozszerzadeł z ciał jamistych ewakuacja krwi jest wspomagana poprzez ręczne, sekwencyjne uciśnięcie prącia od części proksymalnej do dystalnej. Po osiągnięciu zwiotczenia prącia rana na żołędzi jest zamykana jak w procedurze Al-Ghoraba (LE: 3). Powikłania obejmują: zakażenie rany, martwicę skóry prącia i przetoki cewkowo-skórne. Erekcja nie została zachowana u żadnego z pacjentów, ale uważa się, że głównie z powodu czasu trwania priapizmu, a nie z powodu samego leczenia.

Ostatnio były proponowane dalsze modyfikacje wyżej wymienionych dwóch technik otwartych przetok dystalnych (jamisto-żołędziowych): zabieg Al-Ghoraba połączony ze ślepą tunelizacją ciał jamistych (cavernosotomy) przy użyciu kleszczyków Peana celem wytworzenia szerszej drogi drenażu dla usunięcia martwiczej i zwłókniałej tkanki ciał jamistych.

4.1.2.1.3. Przetoki (shunt) otwarte proksymalne (jamisto-gąbczaste)

Technika Quacklesa. Z dostępu mosznowego lub kroczowego wykonuje się przetokę otwartą proksymalną, wytwarzając połączenie pomiędzy ciałem jamistym a ciałem gąbczastym. Najczęstszymi powikłaniami są niepożądane przetoki cewkowo-jamiste, zwężenia cewki moczowej lub rozwinięcie się zapalenia ciał jamistych (cavernositis) (LE: 3).

Technika Sachera. Na tę technikę składa się obustronny zabieg Quacklesa z wytworzeniem przetok jamisto- gąbczastych, aby zredukować ryzyko wytworzenia się zwężenia przylegającej do przetoki cewki moczowej.

4.1.2.1.4. Anastomozy żylne (shunt)

Zabieg Grayhacka. Mobilizacja żyły odpiszczelowej wielkiej poniżej połączenia z żyłą udową i połączenie jej koniec-do-boku do ciała jamistego. Powikłaniem po zabiegach wytworzenia przetok żylnych może być powstanie zakrzepu w żyle odpiszczelowej i udowej oraz zatorowość płucna.

Zabieg Barry’ego. Bypass żylny jest wytworzony pomiędzy ciałem jamistym i głęboką albo powierzchowną żyłą grzbietową prącia poprzez małe nacięcie skóry prącia, bez potrzeby mobilizacji żyły odpiszczelowej (LE: 3).

4.1.2.2. Natychmiastowe wszczepienie protezy prącia

Nieustępujący, oporny na leczenie priapizm niedokrwienny lub epizod trwający dłużej niż 48–72 godziny zwykle powoduje całkowitą utratę funkcji erekcyjnej, często wraz z możliwą znaczną deformacją kształtu prącia. W tych przypadkach można zaproponować natychmiastową implantację protezy prącia.

Niezwłoczne wszczepienie protezy prącia jest zalecane, aby uniknąć późniejszych trudności w trakcie odroczonego zabiegu i powikłań w postaci urazów cewki moczowej, erozji błony białawej, infekcji i/lub skrócenia prącia, które mogą wystąpić zawsze, gdy tylko operacja jest wykonana jakiś czas po rozwinięciu się już długotrwałego zwłóknienia ciał jamistych. Potencjalne powikłania, których można uniknąć natychmiastową implantacją protezy prącia, to: erozja dystalnej części ciał jamistych, zapalenie ciał jamistych (cavernositis) oraz umiarkowany stopień konieczności rewizji protezy/rany.

Chociaż nie ma jednoznacznych wskazań do natychmiastowej implantacji protezy prącia u mężczyzn z ostrym priapizmem niedokrwiennym, należy rozważyć ten zabieg (proteza półsztywna lub 3-częściowa hydrauliczna), gdy:

• niedokrwienie trwa dłużej niż 36 godzin (głównie u pacjentów z anemią sierpowatą);
• aspiracja i iniekcje dojamiste sympatykomimetyków nie przyniosły skutku;
• przetoki dystalne i proksymalne nie powiodły się.

Ze względu na konieczność udokumentowania martwicy mięśni gładkich ciał jamistych jest wysoce zalecane wykonanie badania MRI przed zabiegiem lub biopsji ciał jamistych w czasie implantacji protezy.

4.1.2.3. Operacje w nieostrych następstwach priapizmu niedokrwiennego

W następstwie priapizmu niedokrwiennego mogą wystąpić zmiany strukturalne prącia. Zaliczamy do nich m.in.: bliznowacenie prącia, deformacje megalofalliczne, skrócenie prącia, a nawet utratę prącia w wyniku martwicy i włóknienia tkanki ciał jamistych. Często spotykane jest także upośledzenie funkcji erekcyjnej. Niestety te powikłania mogą wciąż się pojawić mimo skutecznego zniesienia priapizmu leczeniem pierwszolub drugorzutowym.

Operacje wszczepienia protezy prącia. Wszczepienie protezy prącia jest wskazane u mężczyzn, którzy nie są zdolni do odbywania stosunku seksualnego z powodu ciężkich zaburzeń erekcji. Dotyczy to w szczególności pacjentów z anemią sierpowatą, od czasu gdy inne opcje terapeutyczne w zaburzeniach erekcji (inhibitory PDE5, dojamiste iniekcje, pompki próżniowe) mogą indukować i prowokować kolejne incydenty priapizmu.

W znacznie nasilonym zwłóknieniu implantacja półsztywnych protez jest bardziej preferowana od hydraulicznych implantów (LE: 3). Z powodu wyzwań dla operatora, jakie stawia zwłóknienie ciał jamistych, wczesna implantacja (6–18 miesięcy po incydencie priapizmu niedokrwiennego) jest propagowana zwłaszcza wśród mężczyzn chorujących na anemię sierpowatokrwinkową. Redukuje to powikłania okołooperacyjne, takie jak urazy cewki moczowej, erozja błony białawej czy zakażenia

Operacje rekonstrukcyjne prącia. Specjalne techniki operacyjne mogą być niezbędne po przebytym priapizmie, który spowodował uszkodzenie prącia i następcze skomplikowane deformacje członka, a nawet utratę części lub całości prącia. W tych sytuacjach można rozważyć jednoczasową rekonstrukcję i wszczepienie protezy prącia (LE: 3).

4.1.3. Rekomendacje leczenia priapizmu niedokrwiennego (tab. 1)

4.2. Leczenie priapizmu tętniczego

Leczenie priapizmu wysokoprzepływowego nie jest sytuacją nagłą, gdyż prącie nie jest wówczas niedokrwione. Dlatego leczenie definitywne powinno być rozważane i przedstawione pacjentowi tak, aby zrozumiał ryzyko i powikłania leczenia (LE: 3).

4.2.1. Leczenie zachowawcze Może ono polegać na okładach z lodu na okolicę krocza lub specyficznej dla regionu krocza kompresji. Jest to jedna z możliwych opcji we wszystkich przypadkach, zwłaszcza u dzieci (LE: 3). Przetoka naczyniowa sporadycznie zamyka się samoistnie. Nawet w przypadkach, gdy tak się nie stanie, odpowiedź na bodźce seksualne zwykle pozwala na podjęcie współżycia.

Tabela 1	Rekomendacje leczenia priapizmu niedokrwiennego

Aspiracja krwi nie jest opcją terapeutyczną w priapizmie tętniczym oraz stosowanie alfa-adrenergicznych antagonistów nie jest zalecane z powodu potencjalnych poważnych skutków ubocznych, np. przedostania się leku do układu krążenia.

4.2.2. Selektywna embolizacja tętnicza

Selektywna embolizacja tętnicza może być wykonana przy użyciu autologicznego skrzepu, żelatynowej pianki lub gąbki bądź bardziej trwałych substancji, takich jak spirale czy kleje akrylowe. Odsetek powodzenia zabiegu w relatywnie małych, nierandomizowanych badaniach klinicznych sięgał 89%. Brak solidnych danych do wykazania relatywnych korzyści poszczególnych środków embolizacyjnych. Przynajmniej teoretycznie użycie autologicznego skrzepu ma jakieś zalety. Zamyka on czasowo przetokę, ale gdy skrzep ulega lizie, uszkodzenie tętnicy jest zwykle usunięte i przepływ krwi w prąciu może powrócić do normalnego stanu. Użycie permanentnego środka, takiego jak spirala, zablokuje trwale tętnicę i może doprowadzić do działań niepożądanych w trakcie spontanicznej aktywności seksualnej. Do innych potencjalnych powikłań zalicza się: zgorzel prącia, niedokrwienie okolicy pośladkowej, zapalenie ciał jamistych i ropień krocza.

Po zastosowaniu przezskórnej embolizacji okres obserwacji powinien wynosić około 1–2 tygodni. Badaniem klinicznym i USG Color Doppler można ocenić, czy embolizacja była skuteczna. W razie wątpliwości wymagane jest powtórzenie arteriogramu. Wskaźnik nawrotów po jednorazowym leczeniu embolizacją wynosi 7–27% (LE: 3). W kilku przypadkach powtórna embolizacja jest konieczna. Funkcje seksualne po embolizacji mogą być upośledzone, chociaż odzyskanie pełnej potencji następuje u około 80% mężczyzn (LE: 3).

Embolizacja u dzieci, chociaż rzekomo z sukcesem, jest technicznym wyzwaniem i wymaga leczenia w specjalistycznym ośrodku dziecięcej radiologii naczyniowej.

4.2.3. Leczenie chirurgiczne

Leczenie operacyjne polega na selektywnym podwiązaniu przetoki z dostępu przezjamistego pod kontrolą USG Color Doppler. Mimo że zabieg jest celowy w leczeniu priapizmu tętniczego, jest on wyzwaniem technicznym i może stanowić znaczące ryzyko, głównie dla funkcji erekcyjnej, ze względu na możliwość przypadkowego podwiązania tętnicy jamistej zamiast samej przetoki. Obecnie zabieg ten jest rzadko wykonywany i tylko w przypadkach wytworzenia pseudotorebki wokół przetoki naczyniowej (co powoduje łatwiejszą identyfikację przetoki). Może on być także brany pod uwagę, gdy występują przeciwwskazania do selektywnej embolizacji, braku dostępu do przetoki lub niepowodzenia uprzedniej embolizacji (LE: 4).

Tabela 2	Rekomendacje leczenia priapizmu tętniczego

4.2.4. Rekomendacje leczenia priapizmu tętniczego (tab. 2)

4.3. Leczenie priapizmu nawrotowego

Głównym celem w leczeniu pacjentów z nawrotowym priapizmem jest zapobieganie przyszłym epizodom przedłużonego wzwodu, co zwykle można osiągnąć farmakologicznie. Leczenie każdorazowo ostrego epizodu priapizmu jest podobne do tego przedstawionego dla priapizmu niedokrwiennego: aspiracja/płukanie w połączeniu z dojamistymi iniekcjami alfa-adrenergicznych agonistów. Niestety, skuteczność i bezpieczeństwo różnych schematów leczniczych raportowanych w literaturze są słabo opisane. Większość doniesień jest z małych serii przypadków, dlatego panel ekspertów nie zna żadnych opublikowanych, dobrze zaprojektowanych, kontrolowanych badań klinicznych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa tych sposobów leczenia.

4.3.1. Manipulacja hormonalna testosteronem

Celem manipulacji hormonalnej jest obniżanie poziomu krążącego we krwi testosteronu, by hamować wpływ androgenów na erekcję prącia. Można to osiągnąć poprzez użycie agonistów lub antagonistów hormonów uwalniających gonadotropiny (gonadotropin- -releasing hormone – GnRH) (LE: 4). Potencjalnymi działaniami niepożądanymi są: uderzenia gorąca, ginekomastia, upośledzenie erekcji, utrata libido i osłabienie. Antyandrogeny (np. flutamid, bikalutamid) i estrogeny są stosowane w celu obniżenia poziomu testosteronu i mają podobny profil działania do agonistów i antagonistów GnRH (LE: 4). Jednakże możliwe działanie kardiotoksyczne estrogenów ogranicza ich kliniczne zastosowanie.

Inhibitory 5-alfa reduktazy (finasteryd, dutasteryd) blokują konwersję testosteronu do dihydrotestosteronu. W niekontrolowanym badaniu klinicznym podanie 35 pacjentom chorym na anemię sierpowatą finasterydu (3 lub 5 mg dziennie przez 120 dni) spowodowało znaczący spadek liczby incydentów nawrotowego priapizmu (LE: 3). Ketokonazol, środek przeciwgrzybiczy, który zmniejsza produkcję nadnerczowych i jądrowych androgenów, także może być potencjalnie zastosowany w leczeniu priapizmu (LE: 4).

Czas trwania leczenia hormonalnego do osiągnięcia skutecznej supresji incydentów nawrotowego priapizmu jest wciąż trudny do ustalenia. Czas leczenia waha się od tygodni do lat i zależy od wybranego leku oraz sugestii badacza. Odkąd informacja ta została uzyskana na podstawie badania z małą liczbą przypadków idiopatycznego priapizmu nawrotowego oraz pacjentów z anemią sierpowatą, nie jest możliwe wyciągnięcie żadnych konkretnych wniosków dotyczących efektywności, dawki i czasu trwania leczenia. Co więcej, leki hormonalne mają także działanie antykoncepcyjne i zakłócają normalne dojrzewanie seksualne. Dlatego przy przepisywaniu leków hormonalnych chłopcom w okresie przed dojrzewaniem płciowym, nastolatkom lub mężczyznom starającym się o potomstwo należy zachować szczególną rozwagę. Działanie uboczne tych leków zwykle skutkuje kastracyjnym poziomem testosteronu, co ma efekt antykoncepcyjny oraz zaburza wzrost i znacząco wpływa na funkcje seksualne.

Z leków hormonalnych sugerowanych do zapobiegania nawrotom priapizmu agoniści GnRH i antyandrogeny wydają się być najbardziej skuteczne i bezpieczne. Są one rekomendowane jako leczenie podstawowe u dorosłych mężczyzn cierpiących na nawrotowy priapizm.

4.3.2. Agoniści alfa-adrenergiczni

Badania nad doustnymi agonistami alfa-adrenergicznymi w leczeniu nawrotowego priapizmu sugerują użycie ograniczonej dziennej dawki tych leków w ramach efektu prewencyjnego. Działania uboczne takich leków (zwykle zażywanych przed snem) to tachykardia i kołatanie serca.

Pseudoefedryna, szeroko stosowana jako doustny sympatykomimetyk ułatwiający oddychanie, także może być użyta jako leczenie pierwszorzutowe. Jej efekt na mięśnie gładkie ciał jamistych jednak nie jest do końca poznany. Etylefryna jest alfa-adrenergicznym mimetykiem stosowanym z sukcesem do zapobiegania nawrotowemu priapizmowi na tle anemii sierpowatej. Przyjmowana jest doustnie w dawkach 50–100 mg dziennie, z pozytywnym efektem na poziomie do 72%.

4.3.3. Digoksyna

Digoksyna (kardiologiczny glikozyd działający dodatnio inotropowo) jest stosowana w leczeniu pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca. Digoksyna reguluje napięcie mięśni gładkich licznymi i różnymi drogami, prowadząc do zwiotczenia prącia. Udowodniono, że użycie podtrzymujących dawek digoksyny (0,25–0,5 mg dziennie) w idiopatycznym priapizmie przerywanym redukuje liczbę wizyt w szpitalu i poprawia jakość życia.

Małe, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie kliniczne z podawaniem digoksyny (0,25–0,5 mg dziennie) spowodowało spadek seksualnego pożądania i podniecenia z towarzyszącą redukcją sztywności prącia, bez względu na jakąkolwiek znaczącą zmianę poziomu testosteronu, estrogenów czy hormonu luteinizującego (LH) w osoczu krwi (LE: 2b). Najczęstsze działania niepożądane to: spadek libido, anoreksja, nudności, wymioty, splątanie, zaburzenia widzenia, bóle głowy, ginekomastia, wysypka i zaburzenia rytmu serca.

4.3.4. Terbutalina

Terbutalina to beta-mimetyk powodujący wazodylatację w wyniku relaksacji mięśni gładkich naczyń krwionośnych. Doustna terbutalina zapobiega nawrotowemu priapizmowi ze współczynnikiem zwiotczenia na poziomie 36% u pacjentów z priapizmem wywołanym alprostadilem (LE: 3). Jedyne randomizowane, kontrolowane placebo badanie kliniczne (liczba badanych n=68) u pacjentów z priapizmem indukowanym farmakologicznie wykazało zwiotczenie prącia u 42% w grupie leczonej terbutaliną w stosunku do 15% w grupie placebo (LE: 1b). Najczęstsze działania niepożądane to: zdenerwowanie, drżenie, senność, kołatanie serca, ból głowy, zawroty głowy, uderzenia gorąca, nudności i osłabienie.

4.3.5. Gabapentyna

Gabapentyna ma właściwości przeciwdrgawkowe, antynocyceptywne i anksjolityczne, jest szeroko stosowana jako środek przeciwbólowy i przeciwpadaczkowy. Zaproponowany mechanizm działania to hamowanie regulowanych napięciem kanałów wapniowych, które osłabia transmisję synaptyczną oraz redukuje poziom testosteronu i FSH. Podaje się 400 mg 4 razy dziennie, maksymalna dawka dzienna to 2400 mg, aż do osiągnięcia pełnego zwiotczenia, zaś dawka podtrzymująca gabapentyny to 300 mg dziennie (LE: 4). Najczęstsze efekty uboczne to anorgazmia i upośledzenie funkcji erekcyjnej.

4.3.6. Baklofen

Baklofen jest pochodną kwasu gamma-aminomasłowego (gamma-aminobutyric acid – GABA), który działa jako miorelaksant i środek rozkurczowy dla mięśni. Może hamować wzwód prącia i wytrysk poprzez aktywność GABA oraz zapobiegać nawrotowym, odruchowym erekcjom i przedłużonym wzwodom wynikającym z chorób neurologicznych. Doustny baklofen ma niską skuteczność i zwykle nie jest stosowany w nawrotowym priapizmie, podawanie baklofenu do kanału rdzenia kręgowego jest bardziej efektywne (LE: 4). Najczęstsze działania niepożądane to: senność, zawroty głowy, splątanie, osłabienie, zmęczenie, bóle głowy, nudności i niedociśnienie tętnicze.

4.3.7. Hydroksymocznik

Hydroksymocznik blokuje syntezę DNA przez inhibicję reduktazy rybonukleotydowej, która ma efekt zatrzymania komórki w fazie S. Jest to ustanowione leczenie w łagodzeniu anemii sierpowatej u większości pacjentów i poprawia średnią długość życia. Istnieje zbyt mało dowodów, by sugerować użycie hydroksymocznika w profilaktyce medycznej u pacjentów z anemią sierpowatą i nawrotowym priapizmem (LE: 3). Potencjalnymi efektami ubocznymi są oligospermia i owrzodzenia nóg.

4.3.8. Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (phosphodiesterase type 5 inhibiors – PDE5is)

Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 działają przez zwiększenie funkcji PDE5, np. zwiększając koncentrację cGMP w mięśniach gładkich w dysfunkcyjnym stanie tlenku azotu. Stan ten występuje w priapizmie powiązanym z chorobą podstawową. Może to skutkować zmianą w przemianie tlenku azotu, zmniejszeniem (downregulation) PDE5 w prąciu, a przez to zapobiegać całkowitej degradacji cGMP w ciałach jamistych.

Niskie dawki inhibitorów PDE5 (sildenafil 25 mg dziennie lub tadalafil 25 mg 3 razy w tygodniu) mają paradoksalny efekt łagodzenia i zapobiegania nawrotowemu priapizmowi, głównie u pacjentów z priapizmem idiopatycznym i związanym z anemią sierpowatą. Sięgając po inhibitory PDE5 do leczenia priapizmu, koniecznie należy pamiętać, że tę terapię można rozpocząć tylko wtedy, gdy prącie jest w stanie zwiotczenia, a nie w trakcie ostrego epizodu priapizmu. Efekty leczenia pojawiają się po upływie około 1 tygodnia od rozpoczęcia stosowania inhibitorów PDE5. Brak doniesień o negatywnym wpływie na funkcje seksualne mężczyzn (LE: 3).

Tabela 3	Rekomendacje leczenia priapizmu nawrotowego

4.3.9. Dojamiste iniekcje

Niektórzy pacjenci z przerywanym priapizmem, którzy rozpoczęli leczenie systemowe w celu zapobiegania nawrotom niepożądanych erekcji, mogą nie widzieć efektów terapeutycznych od razu. Mogą oni czasowo wymagać samodzielnych iniekcji dojamistych leków sympatykomimetycznych, aż do zniesienia priapizmu niedokrwiennego.

Najczęściej stosowane są fenylefryna i etylefryna (tak jak opisano powyżej w leczeniu priapizmu niedokrwiennego). W leczeniu epizodów priapizmu przerywanego proponowany był również metaraminol (długo działający, silny agonista receptora alfa-1-beta-1 z właściwościami zwężającymi naczynia) (LE: 3).

Najczęstsze działania niepożądane to: nadciśnienie tętnicze, niedokrwienie naczyń wieńcowych i zaburzenia rytmu serca. Tkankowy aktywator plazminogenu (tissue plasminogen activator – TPA) jest wydzielaną proteazą serynową zamieniającą proenzym plazminogen w plazminę, która działa jako enzym fibrynolityczny. Ograniczone dane kliniczne sugerują, że pojedyncza iniekcja dojamista TPA może z powodzeniem leczyć pacjentów z uporczywym priapizmem (LE: 3). Lekkie krwawienie to najczęściej obserwowane działanie niepożądane.

4.3.10. Rekomendacje leczenia priapizmu nawrotowego (tab. 3)

dr n. med. Piotr Paweł Świniarski, FEBU, FECSM
Kliniczny Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej
10. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Bydgoszczy


kierownik oddziału: lek.Waldemar Dudzic

Piśmiennictwo znajduje się w oryginalnym wydaniu EAU Guidelines on Priapism 2014 (www.uroweb.org).