Rola terapii ogniskowej w leczeniu raka stercza: przegląd systematyczny aktualnych badań

European Urology 2014; 66: 732-751

Valerio M¹, Ahmed HU², Emberton M², Lawrentschuk N³, Lazzeri M⁴, Montironi R⁵, Nguyen PL⁶, Trachtenberg J⁷, Polascik TJ<sup>8

1</sup> Division of Surgery and Interventional Science, University College London, London, UK; Department of Urology, University College Hospitals NHS Foundation Trust, London, UK; Department of Urology, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne, Switzerland. Electronic address: massimo. valerio@chuv.ch
² Division of Surgery and Interventional Science, University College London, London, UK; Department of Urology, University College Hospitals NHS Foundation Trust, London, UK
³ Department of Surgery, University of Melbourne; and Ludwig Institute for Cancer Research, Austin Hospital, Melbourne, Australia
⁴ Department of Urology, Ospedale San Raffaele Turro, San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy
⁵ Section of Pathological Anatomy, Polytechnic University of the Marche Region, School of Medicine, United Hospitals, Ancona, Italy
⁶ Department of Radiation Oncology, Dana-Farber/Brigham and Women?s Cancer Centre, Harvard Medical School, Boston, MA, USA
⁷ Division of Urology, Department of Surgical Oncology, University Health Network; and Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, ON, Canada
⁸ Division of Urology, Department of Surgery, and Duke Cancer Institute, Duke University Medical Centre, Durham, NC, USA

Rozpowszechnienie skriningu za pomocą PSA przyczyniło się do zwiększenia odsetka rozpoznań raka stercza niskiego ryzyka. Większość chorych nie umrze z powodu raka stercza, jednak mężczyźni z rozpoznaniem raka często stawiani są przed wyborem: aktywna obserwacja czy radykalne leczenie obejmujące cały gruczoł. Coraz więcej urologów uważa, że u wielu chorych leczenie nie jest konieczne, a często szkodliwe ze względu na powikłania leczenia radykalnego. W związku z tym wzrasta zainteresowanie metodami ogniskowego leczenia raka stercza, takimi jak krioablacja czy HIFU, do czego zachęcają choćby doświadczenia w leczeniu ogniskowym nowotworów innych narządów - nerki, tarczycy czy sutka.

Autorzy niniejszej pracy mieli na celu przegląd dostępnych badań dotyczących terapii ogniskowej raka stercza, ze szczególnym uwzględnieniem definicji ideidealnego kandydata do leczenia ogniskowego, optymalnej lokalizacji guza, identyfikacji docelowego guza, definicji sukcesu i niepowodzenia terapii oraz oceny wyników leczenia. W tym celu przeszukali bazy Medline, Embase, Web of Science i Cochrane.

Do badania włączone zostały 43 prace opublikowane do 2012 roku obejmujące 2350 chorych z rakiem stercza. Brak było jednolitej definicji idealnego kandydata do pierwotnej terapii ogniskowej. 1109 (56%) zakwalifikowanych do leczenia ogniskowego chorych miało raka stercza niskiego ryzyka, 704 (36%) pośredniego ryzyka, a 164 (8%) wysokiego ryzyka. Poziom PSA oscylował w zakresie 3,76-24 ng/ml. Punktacja w skali Gleasona określona była w 20 badaniach i u 1503 mężczyzn wynosiła ≤6, u 521 - 7 i u 82 ≥8.

Określenie umiejscowienia guza w sterczu jest kluczowe dla powodzenia terapii ogniskowej, jednak brak było jednolitego stanowiska co do optymalnego sposobu lokalizacji guza. Przeważała opinia, że TRUS jest niewystarczającą metodą, a za złoty standard uznano przezkroczową biopsję mappingową uzupełnioną przez multiparametryczny MRI. Drugim problemem był wybór zmiany, na którą ukierunkowane jest leczenie - rak stercza jest w 80% przypadków wieloogniskowy. Kontrowersje dotyczyły koncepcji zmiany wskaźnikowej (index lesion), której usunięcie miałoby być wystarczające. Przeważała jednak opinia o konieczności terapii wieloogniskowej.

Obserwacja chorych poddanych terapii ogniskowej tylko w dwóch badaniach przekraczała okres 5 lat, trudno więc o ocenę wyników onkologicznych. Po leczeniu ogniskowym brak istotnego klinicznie raka stwierdzono w 83-100%. Chorzy wypisywani byli najczęściej w pierwszej dobie po zabiegu. Zarówno zatrzymanie moczu, jak i infekcja układu moczowego w okresie okołooperacyjnym występowały w 0-17% przypadków. U 95-100% chorych zachowane było trzymanie moczu, a erekcja u 54-100%.

Autorzy stwierdzają, że mimo ograniczeń prac włączonych do niniejszego badania (niejednolicie zdefiniowana grupa docelowa, niejednolite kryteria powodzenia i niepowodzenia leczenia, bardzo krótki czas obserwacji) terapia ogniskowa ze względu na niski odsetek powikłań około- i pooperacyjnych, a także zachęcające wyniki onkologiczne w krótkotrwałej obserwacji może stać się ciekawą alternatywą dla leczenia radykalnego. Autorzy podkreślają, że terapia ogniskowa nie powinna być proponowana chorym z potwierdzonym, klinicznie nieistotnym rakiem niskiego ryzyka, którzy największą korzyść odniosą z aktywnej obserwacji, a dla których nawet terapia ogniskowa byłaby leczeniem zbyt agresywnym.

Oprac.: lek. Cyprian Michalik