Przegląd Urologiczny 2014/6 (88) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2014/6 (88) > Prostatektomia radykalna w asyście robota...

Prostatektomia radykalna w asyście robota chirurgicznego da Vinci - pierwsze własne doświadczenia

Streszczenie

Prostatektomia robotowa staje się zabiegiem coraz popularniejszym i bardziej dostępnym zarówno w USA, jak i w Europie. W Polsce zabieg taki wykonano po raz pierwszy w Oddziale Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu 18 grudnia 2010 roku. Praca podsumowuje wstępne doświadczenia zdobyte w tym ośrodku podczas pierwszych 56 prostatektomii radykalnych w asyście robota da Vinci.

Prostatektomia radykalna ma już ustabilizowaną pozycję w leczeniu raka gruczołu krokowego. Na początku lat 90. ubiegłego wieku po raz pierwszy wykonano ten zabieg metodą laparoskopową i zastosowanie tej mało inwazyjnej techniki stało się powszechne.

Kolejnymi nowoczesnymi urządzeniami oddanymi w ręce urologów stały się roboty operacyjne, a w szczególności system da Vinci wyprodukowany przez Intuitive Surgical Systems Inc. z Sunnyvale w Kalifornii. Obecnie na świecie działa ponad 2500 robotów operacyjnych [7], z tego trzy czwarte w USA, a ponad 300 systemów w Europie, gdzie pierwszą prostatektomię radykalną w asyście robota wykonano w maju 2000 roku we Frankfurcie nad Menem.

Pierwszy robot operacyjny w Polsce został uruchomiony na początku grudnia 2010 roku w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym - Ośrodku Badawczo-Rozwojowym we Wrocławiu dzięki staraniom dyrektora szpitala, prof. Wojciecha Witkiewicza. W dniu 18 grudnia 2010 roku odbyła się pierwsza w Polsce prostatektomia radykalna w asyście robota przeprowadzona przez prof. Alexa Mottrie z Aalst (Belgia) wraz z zespołem urologów z Oddziału Urologii i Onkologii Urologicznej tego szpitala. Do maja 2014 roku w oddziale tym wykonano 56 takich zabiegów.

Materiał i metoda

Analizie poddano 56 pierwszych prostatektomii radykalnych w asyście robota operacyjnego da Vinci (RLRP) przeprowadzonych w jednym ośrodku w okresie od grudnia 2010 do maja 2014 roku. Zespół operacyjny szkolił się wcześniej w OLV Hospital w Aalst oraz ośrodku IRCAD w Strasburgu, wykonując operacje robotowe na zwierzętach.

Wiek pacjentów wynosił średnio 66,8 lat (od 51 do 73 r.ż.). Kwalifikowano chorych, u których poziom PSA mieścił się w granicach od 2,5 ng/ml do 20 ng/ml, średnio 7,27 ng/ml. Pacjentów poddawano badaniu DRE, ultrasonografii przezbrzusznej, biopsji stercza pod kontrolą przezodbytniczego USG, MRI i scyntygrafii kośćca. Przed zabiegiem wykonywano również uroflowmetrię, oceniano trzymanie moczu oraz funkcje seksualne według kwestionariusza IIEF-5. Przedoperacyjny stopień zaawansowania klinicznego raka stercza w 26 przypadkach (46,4%) określono jako T1c, w 20 (35,7%) jako T2a, u 10 pacjentów (17,9%) jako T2b, a stopień złośliwości w skali Gleasona (2+3) u 5 pacjentów (8,9%), (3+3) u 40 pacjentów (71,4%), (3+4) u 10 pacjentów (17,9%), (5+3) u 1 pacjenta (1,8%).

Wszyscy pacjenci byli operowani przez dwóch urologów doświadczonych w technice otwartej załonowej prostatektomii radykalnej. Prostatektomię w asyście robota przeprowadzano z użyciem systemu da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, Kalifornia) wyposażonego w cztery ramiona oraz dwie konsole. Wykorzystano dostęp przezotrzewnowy. Pacjenta układano skośnie głową w dół, z kończynami górnymi przywiedzionymi do klatki piersiowej i kończynami dolnymi odwiedzionymi pod kątem około 30 stopni. Pierwszym etapem zabiegu było wprowadzenie do jamy otrzewnej przez mikrotomię tuż nad pępkiem portu 12 mm dla kamery, a następnie pod kontrolą kamery wprowadzano kolejne: 15 mm, 3 porty 8 mm i port 5 mm dla pompy ssąco-płuczącej. Po ich zainstalowaniu oraz podłączeniu do nich ramion robota przystępowano do kontroli jamy Douglasa, uwalniano zrosty wewnątrzotrzewnowe celem odsunięcia pętli jelit zasłaniających pole operacyjne. Przestrzeń zaotrzewnową w okolicy spojenia łonowego otwierano poprzez nacięcie otrzewnej w okolicy fałdów pępkowych przyśrodkowych, odsłaniając pęcherz moczowy oraz przednią i boczne powierzchnie gruczołu krokowego. Nacinano obustronnie przylegającą do stercza powięź miedniczą, co umożliwiało wypreparowanie tylno- bocznych powierzchni stercza wraz z pęczkami naczyniowo- nerwowymi do wysokości szczytów i cewki błoniastej. Po założeniu pojedynczego szwu na część środkową stercza z kompleksem żylnym Santoriniego unoszono go celem ograniczenia krwawienia i ułatwienia zlokalizowania granicy pomiędzy sterczem a pęcherzem moczowym. Oddzielając oba narządy docierano do szyi pęcherza, przecinano ją i po nacięciu powięzi Denonvilliersa docierano do nasieniowodów, które przecinano po założeniu klipsów Hemolock na ich obwodowe odcinki. Następnie wypreparowywano pęcherzyki nasienne, klipsując ich szypuły. Oddzielano tylną powierzchnię gruczołu krokowego od bańki odbytnicy docierając do wysokości cewki moczowej.

Tabela 1
 

Pęczki naczyniowo-nerwowe odpreparowywano od podstawy gruczołu do szczytów, odsłaniając szypuły, które odcinano po zaopatrzeniu klipsami obwodowych ich końców. Technikę nerve sparing zastosowano u 37 pacjentów, z czego u 21 pacjentów wykonano ją obustronnie. Po zwiększeniu ciśnienia wewnątrzbrzusznego do 19-20 cm H2O przecinano splot żyły grzbietowej prącia, zaopatrując go następnie szwem ciągłym. Ten etap zabiegu trwał średnio około 6 minut (4-10 minut). Następnie, po obniżeniu ciśnienia wewnątrzbrzusznego do 12 cm H2O, odcinano cewkę błoniastą od szczytów stercza i po ich wydzieleniu odcięty stercz umieszczano w worku. Zespolenie pęcherzowo- cewkowe wykonywano szwem ciągłym VLock lub podwójnym Monocrylem sposobem van Velthovena. W każdym przypadku wykonywano próbę szczelności zespolenia. Worek z preparatem usuwano przez poszerzony otwór po porcie kamery nad pępkiem. Po zabiegu pozostawiano jeden dren w jamie Douglasa. Węzły chłonne usuwano od 30. operowanego pacjenta, co było związane z doskonaleniem techniki operacyjnej.

Wyniki

56 prostatektomii radykalnych w asyście robota zostało wykonanych w okresie od grudnia 2010 do maja 2014 roku. Okres obserwacji wynosił od 2 do 42 miesięcy, średnio 22,3 miesiąca.

Czas zabiegu, liczony od wprowadzenia pierwszego portu do założenia ostatniego szwu, mieścił się w zakresie od 125 do 395 minut i wynosił średnio 258 minut. Utrata krwi, oceniana wspólnie przez urologa i anestezjologa, wynosiła od 100 ml do 700 ml, średnio 213 ml, i tylko w 4 przypadkach (7,1%) przekroczyła 300 ml. Czterech pacjentów wymagało pooperacyjnego przetoczenia krwi.

Wszystkie preparaty poddano ocenie histopatologicznej, uzyskując następujące wyniki:
pT1-pT2 u 26 pacjentów (46,4%), u 21 (37,5%) - pT3a, u 8 pacjentów (14,3%) - pT3b, pT4 u 1 pacjenta (1,8%).
U 36 (64,3%) pacjentów zaawansowanie patologiczne w skali Gleasona wynosiło 3+3, u 17 (30,4%) 3+4, u 2 (3,6%) 3+5, zaś u 1 (1,8%) wykazano 5+3.
U 30 (53,6%) operowanych chorych stwierdzono dodatni margines chirurgiczny (u 9 pacjentów w okolicach szyi pęcherza, u 11 przy szczycie stercza, a u 10 na bocznych powierzchniach stercza).
W 16 przypadkach były to marginesy ogniskowe, nie przekraczające 5 mm, u 14 pacjentów marginesy te oceniono jako rozległe - zostali oni zakwalifikowani do adjuwantowej radioterapii.

Tabela 2
 

U 4 pacjentów (7,14%) zanotowano powikłania śródoperacyjne, polegające w 2 przypadkach na uszkodzeniu ściany pęcherza moczowego, które zaopatrzono szwem ciągłym w czasie zabiegu, co też wydłużyło czas jego trwania. W dwóch przypadkach zdecydowano o konwersji do prostatektomii otwartej. Spowodowane było to naciekiem nowotworowym oraz krwawieniem śródoperacyjnym. W pierwszym przypadku operacja otwarta była równie trudna, nie osiągnięto czystości onkologicznej, utrata krwi sięgnęła 700 ml. W drugim wyniki onkologiczne i funkcjonalne są bardzo dobre.

W okresie pooperacyjnym zanotowano w 18 (32%) przypadkach istotne powikłania. U 3 (5,3%) pacjentów obserwowano krwawienie z loży pooperacyjnej, które w jednym przypadku ustąpiło po leczeniu zachowawczym, a u dwóch pacjentów wymagało zaopatrzenia operacyjnego. W jednym (2,8%) przypadku obserwowano krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, spowodowane owrzodzeniem błony śluzowej żołądka wymagającym endoskopowej obliteracji. W jednym przypadku doszło do nagłego zatrzymania krążenia spowodowanego zawałem mięśnia sercowego, które leczono z dobrym efektem klinicznym. Zanotowano również jeden przypadek torbieli chłonnej (limfocele) wymagającej nakłucia i drenażu.

Tabela 3
 

Ośmiu (14,3%) pacjentów wymagało przedłużonego utrzymania cewnika w pęcherzu, ze względu na nieszczelność zespolenia pęcherzowo-cewkowego, maksymalnie okres ten wyniósł 33 dni, zaś średni okres utrzymywania cewnika to 8,4 dnia. U jednego pacjenta wystąpiła biegunka spowodowana infekcją Clostridium difficile - pacjent ten był z powodzeniem leczony antybiotykami.

Z późnych powikłań obserwowano 3 zwężenia cewki moczowej (1 w zespoleniu, 2 w dołku łódkowatym) wymagające leczenia endoskopowego.

Do chwili obecnej 47 ( 83,9%) pacjentów ma pełne trzymanie moczu, nie wymagają stosowania podkładów. 7 (12,5%) stosuje 1 podkład dziennie, a 2 (3,6%) wymaga wymiany 2-3 wkładek na dobę.

U 16 ( 28,6%) pacjentów zanotowano samoistne wzwody, 7 (12,5%) pacjentów uzyskuje wzwód po zastosowaniu inhibitorów PDE-5. Funkcje seksualne u części pacjentów operowanych później wymagają jeszcze oceny.

Dyskusja

Od czasu, gdy w maju 2000 roku we Frankfurcie nad Menem wykonano pierwszą prostatektomię radykalną w asyście robota, zabieg ten stał się najczęściej wykonywaną procedurą chirurgii robotowej na świecie. Jednak do grudnia 2010 roku w Polsce nie pracował ani jeden robot chirurgiczny. Sytuacja ta zmieniła się, kiedy Wojewódzki Szpital Specjalistyczny - Ośrodek Badawczo-Rozwojowy we Wrocławiu zakupił system da Vinci i rozpoczęto wykonywanie pierwszych w Polsce zabiegów w asyście robota. I tu również prostatektomia radykalna stała się najczęściej przeprowadzaną procedurą. Do chwili obecnej wykonano 58 takich zabiegów. Jak podaje Vipul Patel, krzywa uczenia się tego zabiegu dla jednego operatora to około 20-25 operacji.

Fakt, iż są to pierwsze polskie doświadczenia z prostatektomią robotową, ma wpływ na wyniki uzyskane przez nasz zespół. Średni czas zabiegu wynosił 258 minut i był zbliżony do czasu, jaki osiągały inne zespoły operacyjne w początkowym okresie operowania z użyciem robota. Wynik ten jest zbliżony do średniego czasu prostatektomii robotowej opublikowanego przez Hong Gee Sim i współpracowników - 247 minut, z tendencją do jego skracania w miarę nabierania doświadczenia przez zespół operujący [6]. Jak podaje J. Padovano, na podstawie 153 prostatektomii robotowych wykonanych przez 4 operatorów, średni czas zabiegu wynosił 175 minut i skracał się wraz z nabieraniem doświadczenia przez operatora [5]. Podobne dane przedstawił Joseph L. Chin na podstawie pierwszych 30 prostatektomii radykalnych wykonanych przez jego zespół: dla przypadków od 1. do 15. średni czas zabiegu wyniósł 351 minut, zaś dla zabiegów od 16. do 30. uległ skróceniu do 257 minut [1].

Także średnia utrata krwi 213 ml podczas naszych operacji i niewielki odsetek pacjentów wymagających transfuzji zgodne są z danymi z innych publikacji. W pracy Josepha L. Chin średnia utrata krwi to 385 ml [1]. Kunihiko Yoshhioka i wsp. z Uniwersytetu w Kioto wykazali 313 ml jako średnią utratę krwi po pierwszych 24 prostatektomiach [2]. Największa utrata krwi w naszym ośrodku wyniosła 700 ml i była związana z niewielkim wówczas doświadczeniem w zaopatrywaniu krwawienia ze splotu żyły grzbietowej prącia z zastosowaniem techniki robotowej.

Technikę nerve sparing jedno- lub obustronną stosowano, gdy pozwalało na to kliniczne zaawansowanie nowotworu stercza.

Dwa przypadki uszkodzenia pęcherza moczowego w pierwszych operacjach związane były również z brakiem doświadczenia zespołu operującego. Zaawansowanie kliniczne nowotworu utrudniło identyfikację granicy między sterczem a szyją pęcherza moczowego. Brak możliwości czucia dotyku tkanek podczas zabiegu w asyście robota chirurgicznego jest jedną z ujemnych cech tej techniki, na co zwracają też uwagę w swojej pracy Hong Gee Sim i wsp. [6]. Powoduje to, iż odnalezienie granic anatomicznych jest dla operatora większym wyzwaniem niż podczas zabiegów wykonywanych techniką otwartą lub laparoskopową. Takie właśnie trudności oraz fakt zaawansowania raka stercza większego niż wstępnie oceniano stał się przyczyną konwersji z techniki robotowej do prostatektomii otwartej.

W szóstej dobie po zabiegu wykonywano cystografię i jeśli potwierdziła ona szczelność zespolenia pęcherzowo- cewkowego, cewnik usuwano. Ośmiu (14,3%) pacjentów wymagało przedłużonego utrzymywania cewnika. Średni czas utrzymywania cewnika w naszym materiale wynosił 8,4 dnia (6-33 dni) i mieścił się w zakresie podawanym przez innych autorów. Pacjenci operowani przez zespół Josepha L. Chin mieli usuwany cewnik średnio w 12. dobie po zabiegu [1]. Zespół z Singapuru pod kierownictwem Hong Gee Sim podaje 9,8 doby jako średni czas utrzymywania cewnika po LRP [6]. Średni czas utrzymywania cewnika w pracy Alberta A. Mikhaila i wsp. wynosił 6,3 doby (4-26) [3].

W badaniu histopatologicznym usuniętych preparatów wykazano w 30 przypadkach (53,6%) pozytywne marginesy onkologiczne. Jest to wynik nieznacznie wyższy od średnich danych z piśmiennictwa, gdzie autorzy oceniają go na 16-46%. Mogło to być związane z krzywą uczenia się urologów z naszego zespołu oraz z faktem, iż nie mieli oni wcześniej dużego doświadczenia w wykonywaniu laparoskopowej prostatektomii radykalnej. Przeniesienie doświadczeń z techniki otwartej do prostatektomii w asyście robota wymagało, zwłaszcza podczas pierwszych zabiegów, przystosowania się do zwiększonej uwagi. Przyczynia się do tego brak możliwości zastosowania zmysłu dotyku, co początkowo znacznie utrudnia identyfikację tkanek i narządów. Fatih Atug i wsp. potwierdzają wpływ krzywej uczenia oraz doświadczenia urologa operującego techniką robotową na odsetek pozytywnych marginesów. Poddano ocenie 100 pierwszych prostatektomii w asyście robota. W grupie pierwszych 33 operowanych przez ten zespół chorych odsetek pozytywnych marginesów chirurgicznych wynosił 45,4%. Odsetek ten obniżył się do 11,7% w grupie od 67. do 100. operowanego pacjenta [4].

U 47 pacjentów stwierdzono po zabiegu całkowite trzymanie moczu, a dwóch wymaga 2 lub więcej wkładek. Padavano i wsp. przedstawili grupę 153 operowanych chorych, z których trzech wymagało 2 lub więcej podkładek z powodu objawów wysiłkowego nietrzymania moczu [5]. W materiale Alberta A. Mikhaila i wsp. po roku od zabiegu 90% pacjentów osiągnęło kontynencję [3]. Szesnastu pacjentów zaobserwowało wzwody samoistne, a 7 wymaga wspomagania inhibitorami PDE-5. A. Tewari i M. Menon donoszą, że ponad 50% pacjentów po prostatektomii robotowej według techniki VIP uzyskuje samoistne wzwody po 180 dniach od zabiegu [7]. 59% pacjentów operowanych przez zespół Alberta A. Mikhaila było zdolnych do odbywania stosunków płciowych 6 miesięcy po zabiegu [3].

Szacunkowy koszt prostatektomii radykalnej w asyście robota da Vinci, z uwzględnieniem kosztów sprzętu, leków, pracy zespołu terapeutycznego oraz pobytu pacjenta, jednak bez kosztów serwisu systemu oszacowano w naszym ośrodku na około 17 000 złotych (4000 euro).

Podsumowanie

Prostatektomia radykalna z użyciem robota operacyjnego da Vinci jest zabiegiem mało inwazyjnym, bezpiecznym i zapewniającym dobre wyniki onkologiczne oraz czynnościowe, zwłaszcza w pierwszych miesiącach po operacji [8]. Potwierdza to stale rosnąca na naświecie liczba zabiegów wykonywanych tą techniką. Zabieg ten spełnia oczekiwania lekarzy w zakresie nowoczesnej technologii, dającej doskonały komfort pracy: wygodna pozycja operatora, doskonała wizualizacja (10-krotne powiększenie, obraz 3D), intuicyjność techniki operacyjnej, funkcjonalność końcówek robota sprawiają, że lekarze coraz chętniej korzystają z osiągnięć chirurgii robotowej. Także pacjenci oczekują, że będą leczeni w sposób coraz mniej inwazyjny przy użyciu coraz nowocześniejszego sprzętu medycznego. Jedynym ograniczeniem rozwoju chirurgii robotowej w Polsce są wysokie koszty zabiegów wykonywanych tą techniką oraz brak ich refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia.


lek. Marek Fiutowski

lek. Jacek Jastrzębski

dr n. med.. Jerzy Sokołowski

dr n. med. Leszek Świebocki

lek. Krzysztof Ratajczyk

lek. Adrian Czekaj

lek. Amadeusz Winkler

lek. Paweł Hackemer
Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu

kierownik oddziału: dr n. med. Jerzy Sokołowski

Piśmiennictwo

  • Initial experience with robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy in the Canadian health care system ; Joseph L Chin, MD, Patrick P Luke, MD, and Stephen E Pautler, MD Can Urol Assoc J. Jun 2007; 1(2): 97-101.
  • Learning curve and perioperative outcomes of robot assisted radical prostatectomy in 200 initial Japanese cases by a single surgeon. Kunihiko Yoshiyoka MD; Takeshi Hashimoto MD; Journal of endourology / Endourological Society. 07/2013.
  • Robotic-assisted laparoscopic prostatectomy: First 100 patients with one year of follow-up Albert A. Mikhail, Marcelo A. Orvieto, Ehab S. Billatos, Kevin C. Zorn, E. M. Gong, Charles B. Brendler, UROLOGY68 (6), 2006.
  • Positive surgical margins in robotic-assisted radical prostatectomy: impact of learning curve on oncologic outcomes. Fatih Atug MD; Eric P. Castel, et all European Urology 49 (2006) 866-872.
  • Robotic Radical Prostatectomy at a Teaching Community Hospital: Outcomes and Safety, J.Padavano et all, JSLS. 2011 Apr-Jun; 15(2): 193-199.
  • Robotic radical prostatectomy in East Asia: development, surgical results and challenges Yip, Sidney KHa; Sim, Hong Gee , Current Opinion in Urology: Jan 2010, vol 20, Issue 1, 80-85.
  • Prospective comparison of radical retropubic prostatectomy and robot-assisted anatomic prostatectomy: The Vattikuti Urology Institute experience. M. Menon, A. Tewari, Urology 2002, vol 60, issue 5 , 864-868.
  • http://www.intuitivesurgical.com/
  • http://www.davincisurgery.com/da-vinci-urology/da-vinci-procedures/da-vinci-prostatectomy



komentarze

Balfe <minnie.balfe@gmail.com> wtorek, 1 maj 2018, godzina 1801
The Original King seven Sunglasses Store. Come and Check Out Our Awesome Polarized Sunglasses. 2018 Optical Glasses an computer Glasses collection. Protecting your eyes from the harmful rays and excelive light and reflections with the latest technologies in Polarized Lenses %kingsevensunglasses.com%
Salmon <lizzie.salmon@gmail.com> sobota, 22 grudzień 2018, godzina 1142
Hey, it's Lizzie! Almost everyone is using voice search with their Siri/Google/Alexa to ask for services and products in 2018, and next year, it'll be EVERYONE of your clients. Imagine what you are missing out on. Right now, I can only find przeglad-urologiczny.pl on text search after going through a few pages (that's NOT good), businesses on top are winning all the traffic and $$$$! Answer all your clients' questions on your website and win their business! Learn how simple it is here: https://goo.gl/6h8hfW Get your VSO voice search optimized content: https://goo.gl/tQh8J7 Starts at $20, regular SEO content starts at $10 Cheers, Lizzie
Benton <cheryle.benton@gmail.com> wtorek, 15 styczeń 2019, godzina 1127
Hey, it's Cheryle! Pretty much everyone is using voice search with their Siri/Google/Alexa to ask for services and products in 2018, and in 2019, it'll be EVERYONE of your clients. What you are missing out on. Right now, I can only find przeglad-urologiczny.pl on text search after going through a few pages (that's NOT good), businesses above are winning all the traffic and $$$$! Answer all your clients' questions on your site and win their business! Find out how simple it is here: https://goo.gl/6h8hfW Get your voice search optimized content: https://goo.gl/tQh8J7 Starts at $20, regular SEO content starts at $10 Regards, Cheryle