Wpływ wydolności nerek na kwalifikację do chemioterapii i przeżycie u pacjentów po radykalnej nefroureterektomii

Evanguelos Xylinas^1,5, Michael Rink^1,7, Vitaly Margulis², Thomas Clozel1, Richard K. Lee¹, Evi Comploj⁸, Giacomo Novara⁹, Jay D. Raman³, Yair Lotan², Alon Weizer⁴, Morgan Roupret^{1, 6}, Armin Pycha⁸, Douglas S. Scherr¹, Christian Seitz¹¹, Vincenzo Ficarra⁹, Quoc–Dien Trinh¹², Pierre I. Karakiewicz¹², Francesco Montorsi¹⁰, Marc Zerbib⁵, Shahrokh F. Shariat¹ (UTUC Collaboration)
¹ Department of Urology, Division of Medical Oncology (SFS), Weill Cornell Medical College, New York–Presbyterian Hospital, New York, NY, USA
² Department of Urology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX, USA
³ Division of Urology, Penn State Milton S. Hershey Medical Center, Hershey, PA
⁴ Department of Urology, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA
⁵ Department of Urology Cochin Hospital, APHP, Paris Descartes University
⁶ Department of Urology, Pitie–Salpetriere Hospital, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, Paris, France
⁷ Department of Urology, University Medical Center Hamburg–Eppendorf, Hamburg, Germany
⁸ Department of Urology, General Hospital of Bolzano, Bolzano
⁹ Department of Urology, University of Padua, Padua, Italy
¹⁰ Department of Urology, Vita–Salute University, Milan, Italy
¹¹ Department of Urology, St. John of God Hospital, Teaching Hospital of the Medical University of Vienna, Vienna, Austria
¹² Department of Urology, University of Montreal, Montreal, QC, Canada

Radykalna nefroureterektomia z wycięciem rozety pęcherza moczowego jest leczeniem z wyboru w przypadku raka urotelialnego górnych dróg moczowych o wysokim ryzyku. Usunięcie nerki skutkuje rozwojem oligonefropatii w związku z utratą ilości czynnych nefronów. Przewlekła choroba nerek, często rozwijająca się po nefroureterektomii, zmniejsza szansę pacjenta na uzyskanie pozytywnej kwalifikacji do włączenia systemowej chemioterapii uzupełniającej i zwykle prowadzi do skrócenia czasu przeżycia. Badanie przedstawia, że niewielka liczba pacjentów ma przedoperacyjną wydolność nerek na poziomie pozwalającym włączyć chemioterapię na bazie cisplatyny.
Celem badania była ocena wpływu radykalnej nefroureterektomii z powodu raka urotelialnego górnych dróg moczowych na poziom przesączania kłębuszkowego kłębuszkowego. Ponadto oceniono wpływ przedoperacyjnego i pooperacyjnego poziomu przesączania kłębuszkowego na przeżycie pacjenta.
Retrospektywną analizę przeprowadzono w grupie 666 pacjentów poddanych radykalnej nefroureterektomii z powodu raka urotelialnego górnych dróg moczowych, pochodzących z 7 ośrodków urologicznych w okresie od 1994 do 2007 roku. Szacunkowy współczynnik przesączania kłębuszkowego (estimated glomerular filtration rate – eGFR) oceniano przed zabiegiem operacyjnym oraz 3 i 6 miesięcy po zabiegu.
Przewlekłą chorobę nerek w okresie przedoperacyjnym w stadium I, II, III, IV i V stwierdzano odpowiednio u 32 (5%), 217 (32,5%), 386 (58%), 28 (4%) i 3 (0,4%) pacjentów. Ponadto przesączanie kłębuszkowe ulega istotnemu zmniejszeniu po radykalnej nefroureterektomii, obniżając tym samym częstość kwalifikowania do chemioterapii o 16% i 52%, w zależności od poziomu wartości granicznych przesączania kłębuszkowego, tj. odpowiednio 60 ml/min/1,73 m 2 i 45 ml/min/1,73 m2. Biorąc pod uwagę fakt rozwoju oligonefropatii po leczeniu chirurgicznym, próba zastosowania chemioterapii neoadjuwantowej na bazie cisplatyny w wybranych przypadkach wydaje się być bardziej celowa w porównaniu z planowaną chemioterapią adjuwantową.
Średni spadek eGFR po radykalnej nefroureterektomii wynosił 18,2%. Łącznie 249 pacjentów (37%) cechował eGFR ≥60 ml/min/1,73 m 2, natomiast po radykalnej nefroureterektomii jedynie 105 (16%) pacjentów utrzymało eGFR na poziomie przedoperacyjnym (p<0,001). eGFR ≥45 ml/min/1,73 m 2 występował u 479 pacjentów (72%) przez zabiegiem, ale w przebiegu pooperacyjnym jedynie 345 (52%) pacjentów utrzymało wcześniejszy poziom wskaźnika (p<0,001). Przewlekłą chorobę nerek w okresie pooperacyjnym w stadium I, II, III, IV i V stwierdzano odpowiednio u 7 (1%), 98 (15%), 460 (69%), 91 (13,5%) i 10 (1,5%) pacjentów. Stopień zaawansowania miejscowego (pT3–pT4) i/lub obecność przerzutów do węzłów chłonnych nie miały znaczenia w nasileniu zmian eGFR. W porównaniu do chorych po 70. roku życia, pacjenci młodsi (<70. roku życia) częściej mieli eGFR powyżej 60 ml/min/1,73 m2 (44% vs 31%; p<0,001) i 45 ml/min/1,73m2 (79% vs 66%; p<0,001). U pacjentów przed i po 70. roku życia obserwowano po nefroureterektomii znamienne obniżenie poziomu eGFR. Pacjenci młodsi znamiennie częściej utrzymywali eGFR na poziomie ≥60 ml/min/1,73 m2 (21% vs 11%; p<0,001) i 45 ml/min/1,73 m 2 (61% vs 43%; p<0,001). Również pacjenci powyżej 70. roku życia znamiennie częściej rozwijali spadek eGFR po radykalnej nefroureterektomii (p<0,001). Zmiany wartości eGFR nie wpływały na wyniki kliniczne nawrotu choroby (m.in. przeżycie wolne od wznowy, ogólna śmiertelność, śmiertelność specyficzna dla nowotworu). Jednak, gdy analiza była ograniczona do pacjentów bez adjuwantowej chemioterapii i bez wznowy procesu nowotworowego (n=431), przedoperacyjny eGFR ≥60 ml/min/1,73 m 2 (p=0,03) i pooperacyjny eGFR ≥45 ml/min/1,73 m 2 (p=0,04) były związane z lepszym całkowitym przeżyciem.
W podsumowaniu autorzy podkreślają, że pacjentów z rakiem urotelialnym górnych dróg moczowych często cechuje niższy poziom wskaźnika przesączania kłębuszkowego, który znamiennie ulega zmniejszeniu po radykalnej nefroureterektomii.

Oprac.: dr n. med.Kajetan Juszczak