Operacje laparoskopowe w asyście robota w urologii dziecięcej

Opracowano na podstawie: Robot–assisted laparoscopic urological surgery in children. LF Savio, HT Nguyen. Nature Reviews Urology 2013; 10: 632–639

Operacje mało inwazyjne zyskały dużą popularność ze względu na wysoką skuteczność i bezpieczeństwo. Jednym z podstawowych ograniczeń powszechności wykonywania operacji rekonstrukcyjnych u dzieci z dostępu laparoskopowego jest wymagająca technika szycia chirurgicznego. Asysta robota w znacznej części oddala ten problem, zapewniając giętkie narzędzia o wielu stopniach swobody. Operacje laparoskopowe w asyście robota stają się przez to coraz bardziej dostępne dla dzieci ze schorzeniami układu moczowego, zapewniając precyzję, skuteczność i bezpieczeństwo. Wykorzystanie dostępu laparoskopowego z asystą robota u dzieci ma jednak istotne ograniczenia, przede wszystkim związane z możliwością wytworzenia przestrzeni roboczej o odpowiednio dużej objętości.

Tabela 1

Odmienności i osobliwości dostępu laparoskopowego w asyście robota u dzieci

Powierzchnia ciała

Ograniczona powierzchnia ciała dziecka zwiększa ryzyko kolizji ramion robota i trokarów. Z tego powodu właściwe zaplanowanie umiejscowienia portów stanowi podstawę planu operacji. Minimalnym wymaganiem jest co najmniej pięciocentymetrowy odstęp między portami, co jest możliwe do osiągnięcia przy pośrodkowym rozmieszczeniu trzech portów. Taka konfiguracja umożliwia przeprowadzenie operacji zarówno prawo–, jak i leworęcznym operatorom. Odrębnym kłopotem jest istotnie mniejsza grubość powłok jamy brzusznej u dzieci w porównaniu do osób dorosłych. Ta różnica w bezpośredni sposób wpływa Lekcje urologii Redaktor prowadzący dział dr n. med. Sławomir Poletajew Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Warszawski Uniwersytet Medyczny na zwiększone ryzyko przypadkowego usunięcia portu lub desuflacji, szczególnie podczas wprowadzania narzędzi do jamy brzusznej lub usuwania ich. Tym samym niezwykle ważne jest pewne mocowanie trokarów do powłok.

Przestrzeń wewnątrzbrzuszna

Wewnątrzbrzuszna przestrzeń robocza, podobnie do powierzchni ciała, jest u dzieci znacznie mniejsza niż u osób dorosłych. Po wytworzeniu odmy otrzewnowej u rocznego dziecka wynosi ona zaledwie około 1 litra. Celem zwiększenia przestrzeni roboczej podejmuje się następujące działania:
– opróżnienie pęcherza moczowego,
– opróżnienie żołądka,
– ułożenie dziecka na boku pod kątem 90 stopni.

Problem stanowi również bliska odległość pola operacyjnego od powłok pacjenta. Prowadzi to do ryzyka niepełnego wprowadzenia narzędzi do jamy brzusznej i przez to do nieprawidłowego ich działania. Rozwiązaniem powyższego problemu może być odpowiednie przemieszczenie części roboczej robota, gdzie warunkiem sukcesu pozostaje zmniejszony opór tkanek i możliwość szerszego ruchu portów. Alternatywą pozostaje również wykorzystanie standardowych portów 10–milimetrowych.

Tabela 2

Odma otrzewnowa

Wytworzenie odmy otrzewnowej jest z reguły dobrze tolerowane przez dzieci. Mimo to wpływ odmy na ustrój dziecka powinien być znany nie tylko anestezjologom, ale również urologom dziecięcym przeprowadzającym operacje z dostępu laparoskopowego.

• W czasie wytwarzania odmy otrzewnowej zbyt szybka insuflacja może prowadzić do pobudzenia nerwu błędnego i w tym mechanizmie do bradykardii lub nawet asystolii.
• Wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego ogranicza powrót żylny oraz zwiększa systemowy opór naczyniowy, prowadząc bezpośrednio do zmniejszenia wskaźnika sercowego nawet o 50% (znormalizowanej wartości pojemności minutowej serca). Zazwyczaj nie obserwuje się cech niewydolności krążenia.
• Wytworzenie odmy otrzewnowej prowadzi do uniesienia przepony oraz ograniczenia jej ruchomości. U dzieci, w odróżnieniu od dorosłych, ruchy przepony są głównym mechanizmem wdechu. W czasie operacji laparoskopowej dochodzi tym samym do ograniczenia pojemności czynnościowej i podatności płuc oraz wzrostu szczytowego ciśnienia wdechu i częstości oddechów. Ryzyko hipoksji jest przez to realne.
• Systemowe wchłanianie dwutlenku węgla z jamy otrzewnej w czasie operacji laparoskopowej jest u dzieci bardziej nasilone w porównaniu z dorosłymi, wobec niekorzystnego stosunku powierzchni otrzewnej do wzrostu. Mimo stosunkowo łatwej eliminacji CO2 przez płuca, istnieje ryzyko hiperkapnii i kwasicy, klinicznie mogących się objawiać rozszerzeniem drobnych naczyń krwionośnych, ograniczeniem kurczliwości mięśnia sercowego, zaburzeniami rytmu serca. Z tego powodu zaleca się zwiększenie wentylacji minutowej, wentylację mechaniczną przy szczytowym ciśnieniu wydechu na poziomie 4–5 mm H2O, utrzymywanie końcowo–wydechowego stężenia CO2 na poziomie nie przekraczającym 50 mm Hg.
• Wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego prowadzi do spadku przepływu nerkowego, a w konsekwencji może prowadzić do oligurii. Typowo funkcja nerek powraca do wyjściowej w ciągu 24 godzin od operacji. Aby ograniczyć czasowe pogorszenie funkcji nerek, zaleca się utrzymywanie ciśnienia wewnątrzbrzusznego na poziomie 10 mm Hg. Alternatywą pozostaje administracja mannitolu, furosemidu lub dopaminy. Oprócz samej odmy otrzewnowej, przyczyną oligurii w czasie laparoskopii jest ponadto aktywacja układu renina–angiotensyna–aldosteron, uwalnianie endoteliny–1 oraz tlenku azotu.

Dzieci z zastawką komorowo–otrzewnową

Operacje laparoskopowe, w tym wykonywane w asyście robota, są bezpiecznym sposobem leczenia dzieci ze współistniejącym wodogłowiem, zaopatrzonych zastawkami komorowo–otrzewnowymi. Pojedyncze badania na niewielkich grupach pacjentów wykazały brak lub tylko nieznaczny wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego w tej grupie pacjentów. Wykluczono również zwiększone ryzyko zakażenia drenu w porównaniu do operacji otwartej, a nawet sugeruje się redukcję tego ryzyka wobec ograniczonego kontaktu ze skórą i środowiskiem zewnętrznym. Ryzyko zakażenia może być dodatkowo ograniczone poprzez umieszczenie końcówki drenu na czas operacji w plastikowym worku laparoskopowym.

Awaria robota

Awaria robota zdarza się jedynie wyjątkowo, jednak nigdy nie można jej z całą pewnością wykluczyć. Oczywiście ryzyko w przypadku operacji u dzieci nie różni się od ryzyka w czasie operacji u osób dorosłych, niemniej w przypadku dzieci może wiązać się z silnymi emocjami rodziców. Problemy związane z działaniem ramion robota zazwyczaj udaje się rozwiązać poprzez ich resetowanie. Z kolei problemy związane z działaniem instrumentów zazwyczaj wymagają ich wymiany. W przypadku poważnej usterki, ramiona robota ustalają się w ostatniej pozycji, by zminimalizować ryzyko uszkodzeń narządów, zaś usunięcie narzędzi możliwe jest jedynie w sposób manualny. W takich wypadkach rozwiązaniem pozostaje konwersja do konwencjonalnej laparoskopii lub operacji otwartej.

Przegląd operacji laparoskopowych w asyście robota w urologii dziecięcej

Plastyka połączenia miedniczkowo–moczowodowego

Plastyka połączenia miedniczkowo–moczowodowego jest najczęściej wykonywaną operacją z dostępu laparoskopowego w asyście robota u dzieci. Dane literaturowe dowodzą podobnej odległej skuteczności leczenia z dostępu klasycznego, laparoskopowego, jak i laparoskopowego w asyście robota. Jednocześnie konwencjonalne operacje laparoskopowe zyskały ograniczoną popularność wśród urologów dziecięcych z uwagi na techniczną trudność szycia miedniczki nerkowej narzędziami laparoskopowymi. Operacje laparoskopowe w asyście robota w porównaniu z operacjami z dostępu klasycznego otwartego charakteryzują się:
– podobną skutecznością (>90%),
– podobnym ryzykiem reoperacji (3%),
– mniejszą śródoperacyjną utratą krwi,
– ograniczonymi dolegliwościami bólowymi po operacji i mniejszym zapotrzebowaniem na analgetyki,
– krótszym czasem hospitalizacji,
– większą satysfakcją rodziców,
– krótszą linią cięcia i blizny.

Najistotniejszą wadą operacji laparoskopowej w asyście robota jest wydłużenie czasu operacji. Wynika to przede wszystkim z czasu przygotowania robota i pola operacyjnego, przez co czas operacji nie ulega istotnemu skróceniu wraz z rosnącym doświadczeniem operatora.

Pielolitotomia

Dostęp laparoskopowy z asystą robotą jest z powodzeniem wykorzystywany do usuwania złogów z układu kielichowo–miedniczkowego z lub bez jednoczasowej pieloplastyki. Modyfikacja operacji zakłada wprowadzenie przed port giętkiego ureterorenoskopu celem ułatwienia ewentualnej litotypsji i usunięcia złogów umiejscowionych w kielichach nerkowych. Skuteczność metody jest przy tym ograniczona w przypadku pacjentów z kamicą odlewową, u których odpowiednie poszerzenie układu kielichowo–miedniczkowego i wprowadzenie narzędzi roboczych bywa niemożliwe.

Przeszczepienie moczowodu

U dzieci z odpływem pęcherzowo–moczowodowym wysokiego stopnia otwarta operacja przeszczepienia moczowodu pozostaje złotym standardem, prowadząc do sukcesu terapeutycznego w 95–98% przypadków. W 1994 roku Ehrlich opisał technikę przeszczepienia moczowodu z dostępu laparoskopowego, lecz wobec wymagającej techniki zabiegu oraz braku jednoznacznych dowodów na wyższość dostępu endoskopowego nad klasycznym nie zyskała ona szerokiej akceptacji. Asysta robota istotnie ułatwia przeprowadzenie ureterocystoneostomii laparoskopowej, jednak tylko operacje przeprowadzane przez doświadczonych urologów odznaczają się odsetkiem wyleczeń porównywalnym z operacjami otwartymi, podczas gdy średnia zawiera się w przedziale 75–98%. Dodatkowo, nieszczelność zespolenia, jak i jego zwężenie dotyka około 10% chorych po operacji. Operacje laparoskopowe w asyście robota, w odróżnieniu od operacji otwartych, pozwalają jednak na jednoczasowe przeszczepienie obu moczowodów. Co więcej, ryzyko zaburzeń mikcji lub zatrzymania moczu w tych przypadkach jest minimalne. Dotychczas opisano zarówno zewnątrz–, jak i wewnątrzpęcherzową technikę laparoskopowego przeszczepienia moczowodu w asyście robota. Ta druga jest jeszcze trudniejsza i możliwa do przeprowadzenia jedynie u dzieci z odpowiednio dużą pojemnością pęcherza moczowego, niemniej pozwala uniknąć otwarcia jamy otrzewnej. Dane porównujące chorobowość związaną z operacją z dostępu klasycznego i laparoskopowego w asyście robota są niepełne.

Ureteroureterostomia

U dzieci ze zwężeniem moczowodu lub wysokiego stopnia odpływem pęcherzowo–moczowodowym postępowaniem może być zespolenie moczowodów drenujących mocz z dwóch segmentów nerki podwójnej (ureteroureterostomia) lub transureteroureterostomia. W świetle ryzyka związanego z preparowaniem dolnego odcinka moczowodu w miednicy lub preparowaniem górnego odcinka w pobliżu nerki, ureteroureterostomia zazwyczaj nie jest wykonywana z dostępu otwartego, lecz laparoskopowego. W ostatnich latach opublikowano pierwsze doniesienia o pojedynczych chorych poddanych operacji w asyście robota.

Nefrektomia

Usunięcie nerki w asyście robota możliwe jest zarówno z dostępu laparoskopowego, jak i retroperitoneoskopowego. W porównaniu z operacjami otwartymi, zabiegi endoskopowe, w tym wykonywane w asyście robota, wiążą się z dłuższym czasem operacji, ale krótszym czasem hospitalizacji i mniejszym zapotrzebowaniem na leki przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym. Warto przy tym zauważyć, że w doniesieniu Oslena w grupie 14 dzieci poddanych nefrektomii laparoskopowej w asyście robota aż u 14% konieczna była konwersja z powodu krwawienia lub zbyt małej objętości przestrzeni roboczej. Dotąd nie przeprowadzono badania bezpośrednio porównującego konwencjonalną operację laparoskopową z operacją wykonaną w asyście robota. Wobec odmiennych wskazań do operacji, ekstrapolacja wyników obserwowanych w populacji dorosłych mogłaby być obarczona błędem.

Plastyka moczowodu z użyciem wyrostka robaczkowego sposobem Mitrofanoffa

W literaturze dostępnych jest kilka opisów serii przypadków chorych poddanych plastyce moczowodu z użyciem wyrostka robaczkowego z dostępu laparoskopowego w asyście robota. Pośrednie porównanie wyników leczenia wskazuje na podobną skuteczność operacji z takiego dostępu w porównaniu z klasycznym dostępem otwartym. Jednocześnie zabieg laparoskopowy w asyście robota trwa dłużej, ale krótsza jest hospitalizacja i mniejsze zapotrzebowanie na opioidy w okresie pooperacyjnym.

Enterocystoplastyka

Enterocystoplastyka wiąże się z ekstensywnym szyciem. Z tego powodu dostęp laparoskopowy ma ograniczoną popularność. Po tym jak na modelu świni zoptymalizowano technikę zespolenia jelitowego, operację laparoskopową w asyście robota przeprowadzono z powodzeniem i dobrym efektem u 5 na 6 chorych z pęcherzem neurogennym w przebiegu rozszczepienia kręgosłupa, minimalizując trudność szycia podczas operacji z dostępu minimalnie inwazyjnego. U jednego chorego konieczna była konwersja z uwagi na trudności z wytworzeniem odmy otrzewnowej.

Orchidopeksja

Zabiegi z dostępu laparoskopowego są podstawą leczenia chłopców z wnętrostwem, szczególnie w przypadku wewnątrzbrzusznego umiejscowienia jądra. W porównaniu z operacjami otwartymi prowadzą do sukcesu terapeutycznego w większym odsetku przypadków, przy niższym ryzyku powikłań. Dotychczas przeprowadzono już zabiegi laparoskopowe w asyście robota, jednak dane na ich temat są ograniczone.

Oprac.: dr n. med.Sławomir Poletajew
Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Warszawski Uniwersytet Medyczny

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med.Piotr Radziszewski