| ||||||||||||||||||||||||||||
Ostre zapalenie jądra i najądrza – etiologia, diagnostyka i leczenieStreszczenieOstre zapalenie jądra i najądrza występuje najczęściej jako konsekwencja infekcji układu moczowego. Towarzyszą mu zwykle silny ból, gorączka oraz dolegliwości dyzuryczne. Podstawą rozpoznania i różnicowania jest badanie fizykalne, wywiad, a także badanie ultrasonograficzne. Leczenie polega na długotrwałym podawaniu antybiotyków i leków przeciwzapalnych. W przypadku braku efektów postępowaniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne. Ostre zapalenie jądra i najądrza jest częstym problemem urologicznym zwykle pomijanym w literaturze urologicznej. EtiologiaOkoło 40% wizyt w poradni urologicznej dotyczy infekcji układu moczowego, z czego 5% to zapalenia jądra i najądrza [1]. Zapadalność na ostre zapalenie jądra i najądrza wynosi od 25 do 40/100 000 mieszkańców w krajach wysoko i średnio rozwiniętych [2]. W Stanach Zjednoczonych notuje się rocznie średnio 600 000 przypadków zapalenia najądrza oraz jądra i najądrza [3]. PatogenezaWiększość przypadków zapalenia jądra wiąże się z bakteryjną wstępującą infekcją z dolnych dróg moczowych do najądrza – epididymo-orchitis. U mężczyzn poniżej 35. roku życia choroba ta jest najczęściej związana z mikroorganizmami przenoszonymi drogą płciową: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoae, Mycoplasma [4]. U mężczyzn powyżej 50. roku życia wiąże się z powszechnymi uropatogenami, takimi jak Escherichia coli oraz innymi Enterobacteriaceae. Izolowane zapalenie jądra występuje rzadko i dotyczy najczęściej infekcji wirusowych szerzących się drogą krwionośną. Wirusowe zapalenie jądra zwykle spowodowane jest przez wirusa świnki i dotyczy dzieci i młodzieży. Infekcja szerzy się drogą krwiopochodną. Zapalenie ślinianek w wywiadzie i obecność w surowicy przeciwciał klasy IGM potwierdzają rozpoznanie. Grzybicze, pierwotniakowe, swoiste i autoimmunologiczne zapalenia jądra są niezwykle rzadkie (tab. 1) [5]. Zapalenie najądrza, jako wynik zstępującej infekcji z układu moczowego, daje początek ostremu bakteryjnemu zapaleniu jądra i najądrza. Obecność bakterii powoduje napływanie komórek immunokompetentnych – neurofili, makrofagów, limfocytów, które łatwiej przenikają do kanalików najądrza, gdzie nie występuje wysoce restrykcyjna bariera krew–jądro. Proces ten powoduje powstanie wysięku i postępowanie nacieku zapalnego (ryc. 1, 2, 3). Kiedy bariera krew–jądro zostaje uszkodzona, dochodzi do niszczenia nabłonka plemnikotwórczego, a także komórek endokrynnych. Uszkodzenie tych struktur prowadzi do zaburzeń płodności. W przypadku 60% ostrych zapaleń jądra dochodzi do co najmniej czasowego zahamowania spermatogenezy. Po antybiotykoterapii parametry nasienia zwykle wracają do normy. W przypadku uszkodzenia bariery krew–jądro zmiany mogą być permanentne [6]. Dochodzi do powstania autoprzeciwciał, które mogą zaburzać spermatogenezę także w drugim jądrze [7]. ObjawyZapalenie najądrza i jądra (acute epididymoorchitis – AEO), w większości przypadków jednostronne, objawia się silnym bólem, obrzękiem jądra, często z towarzyszącą gorączką i dreszczami. Zwykle zaczyna się od zmian w najądrzu – obrzęku i bolesności najądrza. Zapalenie szerzy się w kierunku głowy najądrza i na jądro [4]. W wywiadzie najczęściej stwierdza się dolegliwości charakterystyczne dla zapalenia cewki moczowej i pęcherza moczowego, tj. częstomocz, ból, pieczenie przy oddawaniu moczu, zapalenia stercza – bóle krocza, okolic odbytu, ból w trakcie ejakulacji. Zabiegi na dolnych drogach moczowych – cewnikowanie, endoskopia często wiąże się z AEO [8]. Objawom mogą towarzyszyć ropomocz, piospermia, krwiomocz. W badaniu fizykalnym stwierdza się powiększenie jądra, zwiększenie napięcia skóry moszny, zaczerwienienie, łuszczenie się skóry. W zaawansowanym stadium mogą tworzyć się ropnie i przetoki ropne. Jądro jest twarde, bolesne, najądrze powiększone, powrózek obrzęknięty, bolesny. Uniesienie moszny zwykle powoduje zmniejszenie dolegliwości bólowych w porównaniu ze skrętem powrózka nasiennego, kiedy ból zwykle się nasila (objaw Prehna). W badaniu per rectum stercz zazwyczaj jest bolesny, rozpulchniony. Ropna wydzielina z cewki może sugerować rzeżączkę. W badaniu ultrasonograficznym możemy stwierdzić: zapalny wodniak jądra (ryc. 4), tworzenie ropni i ziarniniaków w obrębie jądra i najądrza (ryc. 5). W rozpoznawaniu różnicowym należy uwzględnić guz jądra, skręt szypuły jądra, zmiany pourazowe [9].
USG Dopplera jest pomocnym narzędziem w różnicowaniu AEO ze skrętem szypuły jądra (ryc. 5). W wielu przypadkach ostrej moszny nie można postawić jednoznacznej diagnozy, w tych sytuacjach rewizja moszny jest postępowaniem z wyboru (ryc. 6) [10, 11]. Badania laboratoryjne, na które składają się badanie ogólne moczu, morfologia (WBC), białka ostrej fazy (CRP), pozwalają na ocenę zaawansowania procesu zapalnego, monitorowanie i modyfikację leczenia. Posiew moczu, wymaz z cewki moczowej, posiew nasienia pozwalają wykryć etiologię AEO i zastosować antybiotykoterapię celowaną [2, 11]. Leczenie zachowawczePodstawę leczenia zachowawczego stanowi antybiotykoterapia. Wskazana jest antybiotykoterapia empiryczna jeszcze przed wynikami badań bakteriologicznych. Należy się kierować przede wszystkim wywiadem i prawdopodobieństwem wystąpienia danego patogenu [4, 5, 12]. W przypadku kiedy podejrzany jest patogen przenoszony drogą płciową (najczęściej u mężczyzn poniżej 35. roku życia), zalecana jest terapia tetracyklinami: Doksycyklina 100 mg przez 2 tygodnie może być poprzedzona pojedynczą dawką Ceftriaksonu 500 mg domięśniowo lub dożylnie. Należy zawsze pamiętać o poinformowaniu pacjenta i potrzebie leczenia jego partnera seksualnego [13].
W przypadku podejrzenia powszechnych infekcji Enterobacteriacae zalecane są fluorochinolony ze względu na ich dobrą penetrację do jądra. Zwykle 500 mg Ciprofloksacyny, 200 mg Ofloksacyny, 500 Levofloksacyna dwa razy dziennie przez okres od dwóch do czterech tygodni. Ofloksacyna wykazuje skuteczność względem Chlamydia trachomatis i większości patogenów układu moczowego [5, 12]. Alternatywnie można zastosować makrolidy i aminoglikozydy. Należy jak najszybciej zidentyfikować patogen i wdrożyć
antybiotykoterapię celowaną./p>
W przypadku zapalenia jądra w przebiegu świnki u dzieci po okresie pokwitania zalecana jest terapia Interferonem Alfa-2b, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo atrofii jądra i wtórnej azoospermii [14]. W swoistym zapaleniu jądra i najądrza (najczęściej Mycobacterium tuberculosis) należy włączyć odpowiednie leczenie systemowe. Ważnym środkiem pomocniczym w leczeniu ostrego zapalenia jądra i najądrza jest uniesienie moszny. Niesteroidowe leki przeciwzapalne zmniejszają dolegliwości bólowe i gorączkę [15]. Najlepiej, gdy podawane będą w czopkach – Fenylbutazon lub Diklofenak 2 do 3 x dziennie. Zmniejszenie dolegliwości bólowych, spadek temperatury ciała, zmniejszenie rozmiarów moszny, tkliwości najądrza, napięcia skóry moszny świadczą o dobrej reakcji na leczenie zachowawcze.
Leczenie chirurgiczneNie ma wytycznych dotyczących kwalifikacji pacjenta do operacji względem czasu nieskutecznego leczenia zachowawczego. Leczenie operacyjne jest leczeniem z wyboru [4, 8]. Jeśli w ciągu 48–72 godzin od rozpoczęcia antybiotykoterapii objawy nasilają się, narasta leukocytoza, białka ostrej fazy, a w USG pojawiają się zmiany ropne, trzeba rozważyć leczenie operacyjne – rewizję moszny. Operacja Bergmana w przypadku zapalnego wodniaka jądra, epididymektomia – usunięcie najądrza w przypadku ropnia najądrza, orchidektomia, kiedy zmiany przechodzą na jądro. W prognozie leczenia zachowawczego ważne wydaje się początkowe badanie USG jąder. Obecność ropni wielkości powyżej 0,5 cm wiąże się zwykle z niepowodzeniem antybiotykoterapii i koniecznością leczenia chirurgicznego [8]. Większość pacjentów ma duży problem z zaakceptowaniem operacji na jądrze i ewentualnej jego utraty. Jednak zwlekanie z leczeniem chirurgicznym przy braku skuteczności antybiotykoterapii wiąże się z dużym ryzykiem poważnych powikłań, szczególnie u chorych z cukrzycą, mocznicą czy chorobami zakrzepowymi. Badanie zostało zaprojektowane i przeprowadzone pod patronatem Polskiego Towarzystwa Urologicznego oraz sponsorowane przez firmę IPSEN Poland.
lek.Wiktor Kępa
ordynator oddziału: dr n. med.Grzegorz Krzyżanowski
kierownik zakładu: prof. dr hab. med.Andrzej Zieliński
dr n. med.Grzegorz Krzyżanowski
Oddział Urologiczny, Pabianickie Centrum Medyczne
ordynator oddziału: dr n. med.Grzegorz Krzyżanowski
prof. dr hab. n. med.Andrzej Zieliński
Zakład Cytofizjologii, Histologii i Embriologii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
kierownik zakładu: prof. dr hab. med.Andrzej Zieliński |
||||||||||||||||||||||||||||
