Izolowane pęknięcie miedniczki nerkowej (IPMN) - niezwykle rzadka choroba

Wywiad chorobowy

Chora M.D., lat 23, pracująca w sklepie. Została uderzona przez spadającą z wysokości 1,5 m ciężką paczkę ze sprzętem gospodarstwa domowego, doznając silnego urazu okolicy lędźwiowej prawej. Wystąpiły silne dolegliwości bólowe w okolicy lędźwiowej prawej, a następnie bóle w jamie brzusznej w nad– i śródbrzuszu, promieniujące do prawego dołu biodrowego. Po 3–tygodniowym, nieskutecznym leczeniu przeciwbólowym zgłosiła się do Szpitala Powiatowego w Ostrowi Mazowieckiej w celu ustalenia przyczyny dolegliwości. W czasie przyjęcia w badaniach dodatkowych stwierdzono: leukocytoza – 5,30 10,3/μl, D–dimery – 197,4 ng/ml, CRP – 1,5 mg/l, w badaniu moczu niewielki krwinkomocz.

W celu ustalenia przyczyny dolegliwości wykonano tomografię komputerową.

Na podstawie tomografii komputerowej (ryc. 1, 2, 3) rozpoznano pęknięcie miedniczki nerkowej z zaciekiem w okolicy zaotrzewnowej. Po podaniu kontrastu dolegliwości bólowe w jamie brzusznej znacznie się nasiliły. Chorą przekazano do leczenia w Oddziale Urologii tutejszego szpitala. Leczona od 8.05.2014 do 12.05.2014 roku, nr Księgi głównej 9181.

Rycina 1

Rycina 2

Rycina 3

W czasie przyjęcia stwierdzono bóle w okolicy lędźwiowej prawej, bóle w okolicy nadbrzusza i śródbrzusza po stronie prawej oraz spowolnienie perystaltyki jelitowej.

W znieczuleniu miejscowym wprowadzono cewnik podwójnie zagięty (DJ) do nerki prawej. Uzyskano szybkie ustąpienie dolegliwości bólowych i powrót prawidłowej perystaltyki jelitowej.

Chorą wypisano do leczenia ambulatoryjnego. Przyjęta dnia 12.06.2014 roku, nr historii choroby 11607. Nie zgłasza dolegliwości.

W znieczuleniu miejscowym usunięto cewnik podwójnie zagięty z nerki prawej. Dnia 30.07.2014 wykonano urografię dożylną (ryc. 4).

Rycina 4	Nerki położone prawidłowo, wydzielają mocz cieniujący jednoczasowo. Układy kielichowo–miedniczkowe i moczowody obu nerek nieposzerzone. Pęcherz moczowy o gładkich obrysach ścian.

Omówienie

Izolowane pęknięcie miedniczki nerkowej (IPMN) (bez pęknięcia sklepień kielichów nerkowych miedniczki) jest niezwykle rzadką patologią. Częściej dochodzi do pęknięcia miedniczki, gdy współistnieje kamica dróg moczowych [2], zwężenie połączenia miedniczkowo–moczowodowego, zwłaszcza z współistniejącą kamicą miedniczki [3].

Do pęknięcia w przypadku kamienia umiejscowionego w dolnej części moczowodu [4] może dojść:
– w czasie operacji endourologicznych na drogach moczowych;
– w operacjach ginekologiczno–położniczych otwartych i laparoskopowych.

W ciąży pęka głównie miedniczka prawa, ze względu na warunki anatomiczne: poszerzenie dróg moczowych, ciężarna macica ulega skręceniu w prawo, uciskając prawy moczowód. Prawy moczowód jest zwykle uciśnięty przez prawą żyłę jajnikową, która skośnie krzyżuje moczowód. Opisano również pęknięcie miedniczki po stronie lewej [5].

Do pęknięć dochodzi częściej podczas urografii dożylnej lub innych badań, gdy podaje się dożylnie środki kontrastowe hiperosmotyczne [4]:
– w zakażeniach układu moczowego;
– w ciężkich urazach połączonych z gwałtowną deceleracją [6];
– w chorobach krwi – białaczki [7].

Samoistne pęknięcie miedniczki nerkowej (SPMN) jest niezwykle rzadką chorobą [1]. Określenia tego używamy, jeżeli nie stwierdza się żadnych stanów patologicznych nerki, moczowodów i pęcherza moczowego ani urazów mogących doprowadzić do pęknięcia.

Prawidłowe ciśnienie moczu w miedniczce nerkowej wynosi około 10 cm słupa wody. W stanach ostrej niedrożności z towarzyszącą ostrą kolką nerkową ciśnienie może wzrosnąć do 80–100 cm słupa wody. To ciśnienie równoważy ciśnienie filtracyjne w kłębkach nerkowych. Przy takiej wysokości ciśnienia może dochodzić do przedostawania się moczu do przestrzeni okołomiedniczkowej i okołomoczowodowej oraz okolicznych tkanek, z powstaniem zacieku moczowodowego [4].

Wczesne rozpoznanie pęknięcia miedniczki jest bardzo trudne, gdyż nie ma objawów klinicznych charakterystycznych dla zacieku moczowego. Dominującym objawem są bóle w okolicy lędźwiowej. Bardzo często występuje wysoka temperatura związana z zakażeniem moczu. Powikłaniem zacieku moczowego może być przewlekła niewydolność nerek [2, 3, 5].

Rozpoznanie IPMN ustala się w oparciu o następujące badania:
– tomografia komputerowa (TK ze zdjęciami w projekcji 3D);
– USG konwencjonalna jest najtańszą i najszybciej dostępną metodą diagnostyczną, zwłaszcza w przypadku upośledzenia zdolności wydalniczej nerek, u ciężarnych, a także u chorych z wywiadem świadczącym o uczuleniu na środku cieniujące;
– urografia dożylna [5, 7].

Leczenie

• Wprowadzenie do nerki cewnika podwójnie zagiętego (DJ).
• Wytworzenie przetoki nerkowej (PN). Jest możliwe w przypadku zastoju w drogach moczowych. Zaleca się stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum lub pod kontrolą antybiogramu.

Leczenie operacyjne

W przypadku oderwania połączenia miedniczkowo–moczowodowego konieczne jest zszycie połączenia z drenażem nerki i przestrzeni okołonerkowej.

Leczenie operacyjne odroczone, po 3–4 tygodniach utrzymania cewnika w układzie kielichowo–miedniczkowym. Jeżeli urografia uwidoczni utrzymanie się wycieku moczu cieniującego, operacja polega na odsłonięciu nerki, zszyciu uszkodzenia i drenażu przestrzeni okołonerkowej.

W przypadku nowotworu wycięcie nerki [8]. Konieczne jest podanie antybiotyku, najlepiej o szerokim spektrum.

U chorej M.D. po silnym urazie okolicy lędźwiowej wystąpiło izolowane pęknięcie miedniczki nerki prawej. Rozpoznanie umożliwiła tomografia komputerowa. Wprowadzono cewnik podwójnie zagięty do nerki prawej. Uzyskano wygojenie uszkodzenia i ustąpienie zacieku zaotrzewnowego. Zastosowano antybiotyk o szerokim spektrum.

Badanie zostało zaprojektowane i przeprowadzone pod patronatem Polskiego Towarzystwa Urologicznego oraz sponsorowane przez firmę IPSEN Poland.

dr n. med.Zbigniew Tański
Oddział Urologii Mazowieckiego Szpitala Specjalistycznego w Ostrołęce kierownik oddziału: lek.Marek Załęski

lek.Dorota Półtorak
Zakład Radiologii SPZ ZOZ w Ostrowi Mazowieckiej

kierownik zakładu: lek.Dorota Półtorak

lek.Jakub Biedrzycki

Oddział Urologii Mazowieckiego Szpitala Specjalistycznego w Ostrołęce

lek.Maciej Truszkowski

Oddział Urologii Mazowieckiego Szpitala Specjalistycznego w Ostrołęce kierownik oddziału: lek.Marek Załęski

Piśmiennictwo

• Ajay Gulati MD, Mahesh Prakash MD, Anmol Bhatia MD, Spontaneous rupture of the renal pelvis, American Journal of Emergency Medicine 31 (2013) 762.e1–762.e3.
• Koktener A., Unal D., Dilmen G., Koc A., Spontaneous rupture of the renal pelvis caused by calculus: a case report. „Journal of Emergency Medicine” 33(2): 127–9, 2007 Aug.
• George Ransford, Ezekiel Young, Miguel Castellan, Andrew Labbie, Renal pelvis rupture in a kidney with ureteropelvic junction obstruction and extrarenal calyces, Journal of Pediatric Urology (2013) 9, e127–r130.
• Maciej Piwoński, Bartosz Kucharczyk, Wydolność metod obrazowania (urografia, TK z kontrastem) w ostre fazie kamicy moczowodowej – problemy w ich interpretacji na podstawie opisu przypadku I przeglądu literatury. „Przegląd Lekarski” 2013, 70(6): 407–410.
• Shigeki Matsubara, Tatsuo Morita, Yutaka Saito, Shimpei Sato, Mitsuaki Suzuki, Non–trimatic ruture of the left upper urinary tract during pregnancy without discernable underlyling disorders, Arch Gynecol Obstet (2010) 282:111–113.
• Jerzy Badyda, Barbara Darewicz, Izolowane, urazowe pęknięcie miedniczki nerkowej, Urologia Polska 1998; 41(4); 299–300.
• Huri E., Ayyildiz A., Nohoglu B., Germiyanoglu C., Spontaneous rupture and emergency repairment of the renal pelvis, International urology & Nephrology, 39 (2): 413–415, 2007.
• C. William, Schwab II, Obrażenia układu moczowo–płciowego, [W:] Chirurgia stanów nagłych, Medipage, Warszawa 2010, str. 323–332.