| ||||||||
Tadalafil 5 mg dziennie w monoterapii BPH/LUTS oraz w terapii skojarzonej z finasterydem u mężczyzn z EDStreszczenieŁagodny rozrost stercza i zaburzenia wzwodu stanowią schorzenia powszechnie występujące u starzejącego się mężczyzny. Liczne badania przedkliniczne potwierdziły, że istnieje kilka wspólnych mechanizmów patofizjologicznych leżących u podstawy tych chorób. Wyniki najnowszych randomizowanych badań klinicznych wykazują, że Tadalafil jako jedyny inhibitor 5–fosfodiesterazy jest skuteczny w leczeniu mężczyzn z łagodnym rozrostem stercza lub zaburzeniami wzwodu. Inhibitory 5–fosfodiesterazy (PDE5–Is) są zalecane jako pierwsza linia leczenia wśród mężczyzn z zaburzeniami erekcji (erectile dysfunction – ED). Zalecenia międzynarodowych towarzystw seksuologicznych i urologicznych potwierdzają skuteczność terapii przy użyciu PDE5–Is w ED o wielorakiej etiologii. Długi okres półtrwania Tadalafilu pozwolił na opracowanie i zatwierdzenie dawki 5 mg lub 2,5 mg raz dziennie w leczeniu ED poprzez długotrwałą inhibicję fosfodiesterazy typu 5. Ostatnie wyniki badań naukowych sugerują, że Tadalafil jako jedyny PDE5–I stosowany przewlekle jest skuteczny w leczeniu chorych z dolegliwościami ze strony dolnych dróg moczowych (lower urinary tract – LUTS) w przebiegu łagodnego rozrostu stercza (benign prostate hyperplasia – BPH). Dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych często występują u mężczyzn z łagodnym rozrostem stercza. BPH jest rozpoznaniem histopatologicznym, które odnosi się do proliferacji mięśniówki gładkiej i komórek epitelialnych w obrębie stercza. Progresja prowadzi do zwiększenia objętości gruczołu krokowego (benign prostate enlargement – BPE). U około 50% mężczyzn z BPH dochodzi do zwiększenia objętości gruczołu krokowego, co w konsekwencji może prowadzić do powstania przeszkody podpęcherzowej (benign prostate obstruction – BPO). Nie u wszystkich pacjentów, u których stwierdza się zwiększenie objętości gruczołu krokowego, występują objawy z dolnych dróg moczowych (LUTS) i w konsekwencji znaczące obniżenie jakości życia. Częstość występowania BPH wzrasta wraz z wiekiem – od 8% mężczyzn pomiędzy 31. a 40. rokiem życia, 42% pomiędzy 51. a 60. rokiem życia, 71% pomiędzy 61. a 70. rokiem życia do 88% mężczyzn powyżej 81. roku życia. Rozpowszechnienie LUTS zwiększa się proporcjonalnie do wieku. Szacuje się, że u 90% mężczyzn w wieku pomiędzy 45. a 80. rokiem życia stwierdza się LUTS. Patofizjologia LUTS nie została do tej pory w pełni poznana, ale uważa się, że podłoże może być podobne do ED, ze względu na fakt, że około 70% mężczyzn z LUTS/BPH cierpi również na zaburzenia erekcji. Stopień ciężkości BPH/LUTS koreluje z częstością występowania zaburzeń erekcji. Europejskie Towarzystwo Urologiczne wśród metod leczenia mężczyzn z nieneurologicznymi łagodnymi przyczynami LUTS, takimi jak BPO, pęcherz nadreaktywny (OAB) czy nocna poliuria, zaleca następujące leczenie farmakologiczne: użycie alfa–blokerów, inhibitorów 5–alfa reduktazy, leków antymuskarynowych, inhibitora PDE5 (Tadalafil), kombinacji tych leków, analogów wazopresyny (w leczeniu nocnej poliurii). Alfa–blokery są najczęściej zapisywanymi lekami w terapii LUTS/BPH o umiarkowanym lub ciężkim stopniu nasilenia. Poprawiają one przepływ moczu poprzez relaksację mięśni gładkich stercza oraz szyi pęcherza moczowego. Do najczęściej występujących działań niepożądanych należą: hipotensja ortostatyczna, zawroty głowy, wytrysk wsteczny. Dostępne w handlu preparaty to tamsulosyna, doksazosyna, terazosyna, alfuzosyna oraz silodosina. Inhibitory 5–alfa reduktazy stosuje się w terapii pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi LUTS w przebiegu BPH, u których objętość stercza jest większa niż 40 ml. Zapobiegają one dalszemu powiększaniu stercza, a u niektórych pacjentów stwierdza się redukcję objętości na wskutek hamowania konwersji testosteronu do dihydrotestosteronu w jądrach. Do objawów ubocznych zalicza się zaburzenia w sferze życia seksualnego (obniżenie libido, ED, zaburzenia wytrysku nasienia) oraz ginekomastię. Efekty leczenia występują po około 6 miesiącach terapii. Obecnie na rynku dostępne są finasteryd i dutasteryd. Leki antymuskarynowe są zalecane u pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi LUTS/BPH oraz z pęcherzem nadreaktywnym. Znaczna część pacjentów rezygnuje z tego typu leczenia ze względu na niską skuteczność terapii oraz objawy uboczne (suchość w jamie ustnej, suchość oczu oraz zaparcia). Preparaty dostępne na rynku to oksybutynina, tolterodyna, propiweryna, darfinacyna, solifenacyna oraz fesoterodyna. Tadalafil jako jedyny inhibitor 5–fosfodiesterazy jest zalecany w leczeniu mężczyzn z LUTS/BPH współwystępującymi lub nie z zaburzeniami erekcji. Prawdopodobny mechanizm działania polega na relaksacji mięśniówki gładkiej szyi pęcherza moczowego, stercza oraz cewki moczowej; zwiększonym ukrwieniu miednicy oraz modulowaniu aktywności aferentnych włókien nerwowych dolnych dróg moczowych. W licznych badaniach porównywano jego skuteczność u pacjentów z LUTS/BPH i ED. Tadalafil nie tylko był efektywny w leczeniu LUTS/BPH (poprawa IPSS – International Prostate Symptom Score), lecz również poprawił funkcje erekcyjne (poprawa IIEF – International Index of Erectile Function) w przeciwieństwie do tamsulosyny (tab. 1). Do objawów ubocznych Tadalafilu zalicza się: bóle głowy, niestrawność, bóle pleców, zaczerwienienie twarzy, niedrożność nosa. Obecnie rekomendowane terapie skojarzone to 5ARI plus alfa–bloker u mężczyzn ze średnimi i ciężkimi LUTS/BPH i obniżonym Qmax oraz alfa–blokery z lekami antymuskarynowymi u mężczyzn, u których monoterapia nie jest wystarczająca względem poprawy objawów pęcherza nadreaktywnego. Nie ma na razie wystarczających danych sugerujących skuteczność kombinacji Tadalafilu z tamsulosyną. Badane są nowe kombinacje leków u pacjentów z LUTS/BPH. W jednym z badań, które zostało przyjęte do druku w „Journal of Urology”, badano skuteczność połączenia 5ARI – finasterydu z Tadalafilem. Przeprowadzono międzynarodowe, randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą. Do badania zostali włączenie mężczyźni powyżej 45. roku życia, nigdy wcześniej nie zażywający 5ARI, z IPSS ≥13, objętością stercza ≥30 ml. Pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy. 350 mężczyzn otrzymywało finasteryd plus placebo, podczas gdy 345 mężczyzn otrzymywało finasteryd z Tadalafilem przez 26 tygodni. Zmiany IPSS w 4., 12. i 26. tygodniu badania wyniosły odpowiednio –4,0, –5,2 i –5,5 w grupie otrzymującej TAD/FIN oraz –2,3, –3,8, –4,5 w grupie otrzymującej PLA/FIN. Różnica ta jest istotna statystycznie. Odnotowano też bardzo dużą różnicę względem funkcji erekcyjnych u mężczyzn objętych badaniem. Zmiana w punktacji IIEF od wartości bazowej w grupie otrzymującej TAD/FIN wyniosła 3,7 w 4. tygodniu, 4,7 w 12. oraz 26. tygodniu. W grupie PLA/FIN różnice te wynosiły odpowiednio –1,1, 0,6, 0,0 w 4., 12. i 26. tygodniu. Do wskazań do leczenia zabiegowego zalicza się: zaleganie moczu po mikcji, krwiomocz, nawracające infekcje układu moczowego oraz kamicę pęcherza moczowego lub oporność na leczenie farmakologiczne u pacjentów z LUTS/BPH spowodowanymi łagodnym rozrostem stercza (BPO).
W ostatniej dekadzie liczba mężczyzn diagnozowanych z powodu LUTS/BPH zwiększyła się. Wynika to ze wzrostu świadomości społecznej i szukania pomocy medycznej, wzrostu górnej granicy średniej długości życia oraz poprawy opieki medycznej. LUTS/BPH i zaburzenia erekcji mogą wystąpić niezależnie, ale często współwystępują. W związku z lepszym zrozumieniem patofizjologii leżącej u podłoża LUTS/BPH oraz mechanizmów działania leków farmakologicznych mamy możliwość skutecznej terapii pacjentów również z współwystępującymi zaburzeniami erekcji. Najnowsze badania sugerują, że Tadalafil może być skuteczny w połączeniu z finasterydem, redukując nie tylko dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych, ale również poprawiając jakość życia seksualnego. Na podstawie EAU Guidelines for Nurses, Catheterisation: Urethral intermittent in adults. March 2013.
lek.Wojciech A. Cieślikowski
kierownik kliniki: dr n. med.Andrzej Antczak |