Nowoczesne samocewnikowanie

Zgodnie z definicją samocewnikowanie (clean intermittent catheterisation) powinno być stosowane w przypadku zalegania moczu po mikcji oraz współistnienia objawów i powikłań, które są konsekwencją zalegania. Samo zaleganie moczu nie stanowi wskazania do zastosowania samocewnikowania.

Do powikłań przewlekłego zalegania moczu po mikcji zaliczamy:

• zakażenia układu moczowego;
• kamicę układu moczowego;
• niewydolność nerek;
• objawy z dolnego odcinka dróg moczowych;
• nietrzymanie moczu, w tym z przepełnienia.

Wyróżniamy cztery techniki samocewnikowania:

Technika jałowa/sterylna (sterile intermittent catheterization – SIC)

Wprowadzona przez Guttmana i Frankela technika sterylna zakłada, że wszystkie używane materiały, tj.: cewnik, żel, pinceta, rękawiczki, fartuch, są jałowe, a narządy płciowe zewnętrzne są zdezynfekowane substancją odkażającą. Z tego powodu samocewnikowanie musi się odbywać w sterylnym otoczeniu, dotyczy to głównie cewnikowania w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych. Dla pacjentów, którzy cewnikują się samodzielnie kilka razy dziennie w warunkach domowych, ten sposób jest czaso– i kosztochłonny, a więc w praktyce niestosowany.

Technika aseptyczna

Jest to uproszczona wersja techniki sterylnej, która zakłada użycie jałowego cewnika, pincety, rękawiczek i żelu oraz dezynfekcję substancją odkażającą. Może być wykonywana w otoczeniu niejałowym. Zakłada użycie cewników jednorazowych.

Technika bezdotykowa

Jest to technika aseptyczna z użyciem gotowych zestawów no–touch.

Technika czysta

Dopuszczalna w warunkach domowych tylko w przypadku, gdy nie jest możliwe zastosowanie techniki aseptycznej. Samocewnikowanie czyste pozwala na ponowne użycie cewnika po jego dezynfekcji, nie wymaga dezynfekcji narządów płciowych zewnętrznych ani użycia jałowego żelu i rękawiczek.

Od kilku lat nastąpił znaczny postęp w zakresie materiałów, z których wykonywane są cewniki jednorazowe. Materiał taki musi spełniać kryteria bezpieczeństwa, funkcjonalności, a przede wszystkim być przyjazny dla pacjenta i przez niego akceptowany. Na świecie jest tendencja do poszukiwania materiałów wolnych od ftalanów. Ftalany mają udowodnione szkodliwe działanie dla zdrowia człowieka i ich użycie zostało ograniczone przez Medical Devices Directive (93/42/ECC) z marca 2010 roku.

Obecnie cewniki wytwarza się z następujących materiałów:

Polichlorek winylu

PCV to termoplastyczny polimer. Jest tani, trwały i giętki. Po wpływem temperatury ciała człowieka nieco mięknie. Dostępne są wersje o różnym stopniu twardości i sztywności. Ten typ materiału może powodować u pacjenta dyskomfort ze względu na sztywność, a także na reakcje alergiczne.

Silikon

To jeden z najbardziej biokompatybilnych materiałów syntetycznych. Powoduje stosunkowo mało reakcji alergicznych oraz podrażnień skóry i błon śluzowych. Cewniki silikonowe są trwałe, a jednocześnie giętkie z powodu relatywnie cienkiej ściany i szerokiego kanału odpływowego.

Polioctan winylu

Jest to materiał porównywalny do polichlorku winylu, jednak bardziej przyjazny dla człowieka i środowiska ze względu na brak w składzie ftalanów.

Fotografia 1

Fotografia 2

Fotografia 3

Fotografia 4

Inne materiały

Cewniki z czerwonej gumy zawierające lateks i wielorazowe cewniki ze stali nierdzewnej nie są już stosowane.

Wyróżniamy trzy główne rodzaje cewników używanych przez pacjentów do samocewnikowania. Każdy z nich może być dostępny w wersji dla kobiet i mężczyzn.

1. Cewniki niepowlekane jednorazowe, przy zakładaniu których konieczne jest zastosowanie sterylnego lubrykanta, najczęściej żelu. Lubrykant może zawierać substancję powierzchownie znieczulającą, np. lignokainę, lub substancję odkażającą, np. chlorheksydynę. Są lubrykanty, które zawierają zarówno lignokainę, jak i chlorheksydynę, oraz takie, które nie zawierają żadnej z tych substancji. W zależności od lokalnych zwyczajów, a przede wszystkim od statusu materialnego pacjenta, cewniki jednorazowe bywają użyte wielokrotnie po ich umyciu i odkażeniu. Ponieważ zwiększa to znacząco odsetek powikłań infekcyjnych, nie jest rekomendowane przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne. Cewniki te są popularne wśród polskich pacjentów ze względu na przystępną cenę i możliwość refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Pozostałe dwa rodzaje cewników są znacznie wygodniejsze i łatwiejsze w użyciu dla pacjenta samocewnikującego się, zwłaszcza że często jest to osoba niepełnosprawna, z ograniczeniami w ruchomości kończyn dolnych i górnych. Z powodu ceny niewielu polskich pacjentów ma możliwość korzystania z osiągnięć technicznych w tej dziedzinie.

2. Cewniki jednorazowe hydrofilowe fabrycznie zanurzone w opakowaniu ze sterylną wodą lub sterylnym żelem. Istnieje też wersja, w której cewnik przechodzi przez zbiornik z żelem w momencie jego wprowadzania do pęcherza moczowego. Do takich cewników należą między innymi: LoFric^®, SpeediCath^®, VaPro^™ (fot. 1).

Cewniki jednorazowe hydrofilowe na całej długości pokryte hydrofilnym polimerem, który należy przed użyciem zaktywować zanurzając w dołączonym do cewnika sterylnym roztworze soli fizjologicznej lub lubrykancie. Powoduje to absorpcję wody na powierzchni cewnika w ilości dziesięciokrotnie przekraczającej jego wagę. Warstwa hydrofilna pozostawia nawilżenie na całej długości cewki moczowej. Umożliwia to atraumatyczne i bezbolesne wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego. Do takich cewników należą między innymi: EasiCath^®, FloCath^®, Hi–slip^®, IQ–Cath^®, Magic3^® and VaQua^TM Catheter (fot. 2).

Niekiedy cewniki omówione w punktach drugim i trzecim występują w zestawie z workiem na mocz. To ułatwia pacjentowi wykonywanie czynności samocewnikowania, zwłaszcza poza domem lub w miejscach publicznych. Taki zestaw najczęściej może być po użyciu dyskretnie zapakowany i zutylizowany w sposób higieniczny, bez narażania na infekcje układu moczowego innych użytkowników toalety (fot. 3).

Oprócz rozmiaru cewnika, jego długości i materiału, z jakiego jest wykonany, ważną rolę odgrywają też jego kształt i typ końcówki. Pacjenci, którzy cewnikują się przez długi czas, mogą doznawać różnorakich powikłań, między innymi zwężenia cewki moczowej na różnych poziomach i różnego kalibru. Wychodząc naprzeciw potrzebom pacjentów w tym zakresie, produkowane są następujące rodzaje cewników, różniące się kształtem dopęcherzowej końcówki:

Cewnik Nelatona

Ma owalną, miękką i giętką końcówkę z dwoma bocznymi otworami drenującymi.

Cewnik Tiemana

Ma wygiętą i nieco zaostrzoną końcówkę oraz trzy otwory boczne. Jest przydatny w przypadku przewężeń cewki moczowej i powiększonego gruczołu krokowego. Zaostrzona końcówka jest sztywniejsza niż reszta cewnika, co ułatwia jego wprowadzanie przez odcinki o zwiększonym oporze.

Cewnik z końcówką Ergothana

Jest to giętka, zaokrąglona, zwężona w dopęcherzowej części końcówka, która pozwala na wprowadzenie cewnika do zwężonego ujścia zewnętrznego cewki lub zwężonego dołu łódkowatego (fot. 4).

Cewnik typu pointed tip

Przeznaczony do zwężonych cewek moczowych. Jego średnica zwiększa się w kierunku odpęcherzowym, a okrągła, miękka końcówka zapobiega zablokowaniu się cewnika na zwężonym odcinku (fot. 5).

Końcówka ochronna

Większość UTI (urinary tract infections) spowodowana jest pasażem cewnika poprzez skolonizowaną, dystalną część cewki moczowej, a poprzez to wprowadzenie bakterii do pęcherza moczowego. Sterylna końcówka ochronna zmniejsza to ryzyko (fot. 6).

Nierzadko pacjenci samocewnikujący się to osoby z różnym stopniem niepełnosprawności fizycznej powstałej na skutek urazu rdzenia kręgowego, chorób neurologicznych, np. stwardnienia rozsianego, udaru mózgu czy guza mózgu. Z myślą o tych pacjentach skonstruowano urządzenia, które mają niwelować lub uzupełnić fizyczne niedoskonałości i sprawić, że samocewnikowanie będzie technicznie wykonalne. Należą do nich różne przyrządy, które umożliwiają przytrzymanie ubrania lub prącia w takiej pozycji, żeby obie dłonie mogły służyć do wprowadzenia cewnika do pęcherza (fot. 7). Kobiety z kolei mogą korzystać z urządzenia rozchylającego wargi sromowe lub uda oraz z lusterka (fot. 8).

Fotografia 5

Fotografia 6

Fotografia 7

Fotografia 8

Samocewnikowanie nie jest czynnością łatwą. Wymaga przełamania oporów przed instrumentacją na własnym ciele, często towarzyszy temu strach przed zrobieniem sobie krzywdy czy popełnieniem błędu. Pacjent musi być fizycznie i emocjonalnie przygotowany do nauki samocewnikowania. Ogromnie ważne jest profesjonalne wsparcie w tym zakresie oraz systematyczna nauka kolejnych kroków procedury w obecności osoby fachowej, cierpliwej i wyrozumiałej. Tylko wtedy nowoczesne zdobycze techniki znajdą właściwe zastosowanie.

Na podstawie EAU Guidelines for Nurses, Catheterisation: Urethral intermittent in adults. March 2013.

dr n. med.Emilia Pawłowska–Krajka FEBU
Szpital Praski p.w. Przemienienia Pańskiego w Warszawie

ordynator oddziału: dr n. med.Piotr Marczyński