Badania przesiewowe w kierunku raka gruczołu krokowego z wykorzystaniem oceny stężenia swoistego antygenu sterczowego - przegląd literatury

Rozpoznanie raka gruczołu krokowego (prostate cancer - PCa) jest oparte na, stanowiącej obecnie złoty standard, biopsji gruczołu krokowego. Aktualnymi wskazaniami do biopsji są wykryte zmiany w badaniu gruczołu krokowego palcem przez odbytnicę (digital rectal examination - DRE) oraz podwyższone stężenie swoistego antygenu sterczowego (prostate specific antigen - PSA) w surowicy krwi. Oznaczanie stężenia PSA cechuje się niską swoistością (25-40%) w zakresie 4-10 ng/ml, a jego szerokie stosowanie skutkuje wykrywaniem dużej ilości PCa nieistotnych klinicznie (overdiagnosis). Biorąc pod uwagę inwazyjność procedury diagnostycznej, jak również ryzyko powikłań leczenia chorych, którzy klinicznie nie odnoszą korzyści z takiego postępowania (overtreatment) oraz wysokie koszty, jakie ponosi w takiej sytuacji system opieki zdrowotnej, jasny staje się fakt, że udoskonalenie obecnych metod diagnostyki o możliwość wykrywania, a następnie kwalifikowania do leczenia chorych, którzy tego rzeczywiście wymagają, powinno być jednym z głównych celów aktualnie prowadzonych badań.

Zapadalność i umieralność na PCa w skali całego świata są na tyle zróżnicowane, iż nie ma możliwości opracowania ujednoliconych standardów postępowania dla całej populacji. Różnice te wynikają między innymi z wpływu odmiennych czynników środowisko- Urologia - nauka i praktyka wych, diety, stylu życia, ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe, czynników genetycznych, struktury demograficznej danej populacji itp.

Metoda

Przeanalizowano obowiązujące obecnie wytyczne najważniejszych towarzystw naukowych opracowujących schematy diagnostyki PCa oraz rozdziały z aktualnych podręczników opisujących między innymi zagadnienia diagnostyki i wczesnego wykrywania PCa. Dodatkowo przeprowadzono wybiórczą analizę anglojęzycznych publikacji z bazy Medline, Cochrane z lat 2012-2013, do wyszukania których użyto fraz: prostate cancer, early diagnosis, screening, guidelines, recommendations.

Wyniki

Poniżej przedstawiono wyniki analizy w postaci omówienia podstawowych zagadnień badań przesiewowych w kierunku PCa z wykorzystaniem oznaczania stężenia PSA.

Badania przesiewowe. Celem badania przesiewowego (skrining) jest rozpoznanie choroby na takim etapie, aby możliwe było zastosowanie leczenia, które zapobiegnie śmierci chorego lub jego cierpieniu związanemu z tą chorobą.

W przypadku PCa skrining powinien ograniczać liczbę przypadków choroby zaawansowanej miejscowo oraz będącej na etapie przerzutów odległych, poprzez umożliwienie wykrywania, a następnie leczenia przypadków PCa na wczesnym etapie jego rozwoju. W sytuacji optymalnej skrining PCa powinien wykrywać tylko te przypadki, które mają potencjał dalszej progresji do stadium zagrażającego życiu chorego. Tak scharakteryzowane badanie pozwala uniknąć zjawisk overtreatment, overdiagnosis i, co za tym idzie, niepotrzebnych kosztów obciążających system opieki zdrowotnej.

Przed wprowadzeniem oznaczania stężenia PSA dwóch z trzech chorych na PCa umierało z powodu choroby nowotworowej. Współczesne dane donoszą, że w krajach, w których stężenie PSA nie jest często oznaczane, odsetek rozpoznań PCa na etapie choroby przerzutowej jest wciąż bardzo wysoki (Japonia - 60- -70%), w przeciwieństwie do krajów, gdzie taka praktyka jest znacznie częściej stosowana (USA - 4%). W Europie, mimo znacznego wzrostu wykrywalności PCa, który przypisuje się szerokiemu wprowadzeniu oznaczania stężenia PSA, liczba zgonów związanych z PCa utrzymuje się od lat na stałym poziomie.>/p>

Badania kliniczne. Współcześnie wytyczne na temat badań przesiewowych PCa z użyciem oznaczenia stężenia PSA są formułowane po wnikliwej analizie wyników randomizowanych badań klinicznych (randomized controlled trials - RCT). Do najważniejszych należą:

• PLCO (Prostate Lung Colorectal and Ovary screening trial). Badanie rozpoczęte w 1993 roku, jego fragment zajmujący się zagadnieniem PCa obejmuje 76 693 mężczyzn w wieku 55-74 lat, randomizowanych w 10 ośrodkach w USA. W badaniu PLCO dyskwalifikowano chorych, u których stwierdzono PCa jeszcze przed randomizacją. Pierwotnie porównywano mężczyzn poddanych badaniu przesiewowemu z wykorzystaniem oznaczania stężenia PSA vs ramię kontrolne, w którym takiego badania nie wykonywano. Schemat przesiewowy obejmował coroczne badanie DRE oraz oznaczanie stężenia PSA przez okres 4 lat, a następnie przez kolejne 2 lata z wykorzystaniem wyłącznie oznaczania stężenia PSA. Nieprawidłowości wykryte w DRE lub oznaczenie stężenia PSA większego bądź równego 4 ng/ml było wskazaniem do wykonania biopsji gruczołu krokowego (decyzja była każdorazowo podejmowana przez lekarza prowadzącego, a nie odgórnie). Badanie wykazało brak statystycznie znamiennej różnicy w śmiertelności związanej z PCa między obiema grupami badanych chorych. Z uwagi na obecność mężczyzn w ramieniu kontrolnym badania, u których oznaczono przynajmniej raz stężenie PSA przed rozpoczęciem badania, wyniki te budzą spore kontrowersje (90% przypadków PCa stwierdzonych w ramieniu kontrolnym było w stadium T1 lub T2). Autorzy badania ostatecznie określili je jako porównanie badania przesiewowego corocznego w kierunku PCa vs wczesne wykrywanie PCa według schematu indywidualnie ustalonego przez lekarza prowadzącego (skrining oportunistyczny).
• ERSPC (The European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer). Badanie obejmujące 267 994 mężczyzn w wieku 55-74 lat w 8 europejskich krajach, również rozpoczęte w 1993 roku. Badanie porównuje grupę pacjentów, w której prowadzono badanie przesiewowe z oznaczeniem stężenia PSA co 4 lata (w Szwecji oznaczenie wykonywano co 2 lata) vs grupa bez badania przesiewowego. Wskazaniem do biopsji było stężenie PSA równe bądź większe niż 3 ng/ml. Biopsję wykonywano z założenia ściśle według wskazań protokołu badania, a nie na podstawie indywidualnej decyzji, jak w badaniu PLCO. W 9-letniej obserwacji redukcja śmiertelności wśród chorych poddanych badaniu przesiewowemu wyniosła 20%, a po uwzględnieniu i usunięciu danych fałszujących wynik końcowy związanych z nieprzestrzeganiem protokołu badania wartość ta zwiększyła się do 29-31%. W badaniu wykazano, że uniknięcie 1 zgonu z powodu PCa wymaga przeprowadzenia skriningu (number needed to screen - NNS) wśród 1410 osób, a następnie leczenia (number needed to treat - NNT) 48 osób z tej grupy. Ponadto opublikowano, że dodatnia wartość predykcyjna (positive predictive value - PPV) biopsji, do której wskazaniem było stężenie PSA większe bądź równe 3 ng/ml wynosi tylko 24%. Opublikowane wyniki z części badania ERSPC Göteborg wskazują na zmniejszenie śmiertelności o 44% w obserwacji 14-letniej, NNT na poziomie 12 osób celem uniknięcia 1 zgonu związanego z PCa oraz zmniejszenie odsetka chorych z chorobą przerzutową w momencie pierwotnej diagnozy o 48,9%. W świeżo opublikowanych wynikach badania ERSPC Rotterdam w 13-letniej obserwacji zanotowano 32% zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu PCa na korzyść chorych z ramienia skriningowego.

Markery przydatne w diagnostyce PCa

• PSA. Jest to glikoproteinowy enzym będący proteazą serynową z rodziny kalikrein (KLK3), która występuje niemal wyłącznie w komórkach nabłonkowych gruczołu krokowego. PSA jako marker nowotworowy w diagnostyce PCa został zatwierdzony przez FDA w 1994 roku. Fizjologicznie rolą PSA jest upłynnianie nasienia. PSA nie jest markerem specyficznym dla PCa. W zdrowym narządzie komórki oraz błona podstawna tworzą barierę, przez którą PSA przedostaje się do krwi w bardzo ograniczonej ilości. Zwiększony poziom PSA we krwi obserwujemy w stanach zwiększenia jego produkcji, jakie następuje np. w łagodnym rozroście gruczołu krokowego (BPH) lub w sytuacji, kiedy dochodzi do uszkodzenia wspomnianej bariery - np. w zapaleniu gruczołu krokowego, w raku gruczołu krokowego. Na wartość stężenia PSA mają dodatkowo wpływ rasa (mężczyźni czarnoskórzy mają wyjściowo wyższy poziom PSA), przyjmowanie leków z grupy inhibitorów 5 alfa reduktazy (5ARI) (obniżenie stężenia PSA nawet do 50% po 6-12 miesiącach leczenia) i inne. Poziom PSA, przy którym istnieją wskazania do wykonania biopsji gruczołu krokowego, jest wciąż dyskusyjny, powszechnie praktykuje się wykonywanie wspomnianej biopsji przy stężeniu wyższym niż 4 ng/ml. Dla takiej wartości PPV wykrycia PCa to zaledwie 37%, ale za to ujemna wartość predykcyjna (NPV) testu wynosi aż 91%. U chorych z PSA w zakresie 4-10 ng/ml 75% mężczyzn poddanych biopsji gruczołu krokowego nie choruje na PCa. Poziom PSA we krwi poniżej 4 ng/ml nie wyklucza co prawda możliwości istnienia PCa, ale dostępne badania wykazały, że obniżenie wartości PSA stanowiącej wskazanie do biopsji poniżej 4 ng/ml w odległej obserwacji nie wydłuża czasu życia chorych z PCa, a co więcej naraża ich na wykrycie choroby nieistotnej klinicznie.

Wartości pochodne stężenia PSA

• PSAD, czyli gęstość PSA obliczana przez podzielenie całkowitego stężenia PSA przez objętość gruczołu krokowego w ml. Wynik wyższy niż 0,15 ng/ml/g jest uważany za nieprawidłowy. Przydatność PSAD jest dyskusyjna.
• Szybkość narastania oraz czas podwojenia stężenia PSA. Mimo licznych badań przydatność tych wartości na etapie skriningu jest ograniczona z uwagi na sprzeczne wyniki różnych badań klinicznych.
• PSA występuje we krwi zarówno w formie wolnej (free PSA - fPSA), jak również w formie związanej z białkami (complexed PSA), co pozwala obliczyć stosunek fPSA do całkowitego PSA (total PSA - tPSA). Wartość ta koreluje ze zwiększonym ryzykiem zdiagnozowania PCa w biopsji. FDA zatwierdziło wykorzystanie tego parametru jako markera przydatnego przy podejmowaniu decyzji diagnostycznych dla wartości całkowitego PSA w zakresie 4-10 ng/ml przy założeniu, że poziom powyżej 25% świadczy o niskim prawdopodobieństwie wykrycia PCa w biopsji. PSA w postaci wolnej występuje w postaci kilku izoform, między innymi pro-PSA, PSA związane z BPH (BPSA) oraz intact free PSA. W kilku badaniach u chorych z PCa obserwowano zmniejszony poziom BPSA, intact free PSA oraz zwiększony poziom pro-PSA, co czyni go bardziej swoistym markerem.

Pozostałe markery obecnie badane

• Markery obecne we krwi:
• Mikro RNA (miRNA) - małe endogenne odcinki niekodującego RNA regulujące ekspresję genów na etapie posttranskrypcyjnym. Istnieją doniesienia o istotnej roli miRNA w inicjacji procesu nowotworzenia oraz sterowaniu progresją chorób nowotworowych. Ich dokładna rola w PCa jest obecnie badana.
• Ludzka kalikreina 2 (human kallikrein 2 - hK2) - enzym podobny do PSA, ale o odmiennej aktywności. Oznaczanie hK2 może być czynnikiem poprawiającym wartości predykcyjne testów z użyciem tPSA i fPSA.
• Markery obecne w moczu:
• Prostate Cancer Antigen 3 (PCA3) - gen, którego produktem jest niekodująca cząsteczka RNA. Jego ekspresja w guzach związanych z PCa jest średnio 70-80-krotnie wyższa niż w tkance związanej z BPH. Nie obserwuje się jej w innych tkankach poza gruczołem krokowym. Opracowano metodę oznaczania PCA3 mRNA w osadzie moczu po badaniu DRE. Komercyjnie dostępny test o nazwie Progensa PCA3 został dopuszczony do użycia na terenie Unii Europejskiej od 2006 roku, badania nad dopuszczeniem tej metody przez FDA nadal trwają (FDA aktualnie dopuszcza użycie testu w celu podjęcia decyzji o wykonaniu powtórnej biopsji gruczołu krokowego). Wynik badania podawany jest jako stosunek mRNA PCA3 do mRNA PSA pomnożony przez 1000. Istnieje wiele naukowych dowodów na to, że test PCA3 może być wykorzystany jako czynnik predykcyjny wykrycia raka gruczołu krokowego zarówno przy pierwszej, jak i przy kolejnych biopsjach stercza. Jako punkt odcięcia wyniku testu PCA3 aktualnie proponuje się wartość 35 (35 i więcej - zwiększone ryzyko wykrycia PCa w biopsji), z czułością na poziomie 47-69% oraz swoistością na poziomie 72-79%. Dokładniejsze ustalenie wspomnianej wartości, jak również wykorzystanie testu jako między innymi czynnika ryzyka rozwoju, oceny stopnia zaawansowania oraz agresywności choroby nowotworowej są przedmiotem prowadzonych obecnie badań.
• Fuzja genowa TMPRSS2-ERG - ocena produktu białkowego tej fuzji w osadzie moczu zebranego po badaniu DRE. Czułość i specyficzność przy wykorzystaniu takiego testu w celu przewidywania wykrycia PCa w biopsji wynoszą odpowiednio 37% oraz 93%. Przeprowadzono badanie, które wykazało, że wykorzystanie wspomnianej fuzji z testem PCA3 zwiększa czułość o około 10% przy swoistości na podobnym poziomie samego testu PCA3.

Badanie palcem przez odbytnicę
(digital rectal examination - DRE)

DRE jest badaniem stosowanym w diagnostyce PCa na długo przed erą PSA i jako takie w opinii większości lekarzy stanowi bezwzględne wskazanie do biopsji gruczołu krokowego w przypadku jego pozytywnego wyniku niezależnie od stężenia PSA. Badanie DRE wymaga dużego doświadczenia badającego, jest mało powtarzalne oraz cechuje się niską czułością w wykrywaniu PCa. Na podstawie wyników wieloośrodkowych randomizowanych badań uważa się, że przy niskich wartościach stężenia PSA przydatność badania DRE jako narzędzia pomocnego w diagnostyce PCa jest ograniczona. PPV dla biopsji, której wskazaniem był dodatni wynik badania DRE, wynosi 10%, 41% i 69% odpowiednio dla stężeń PSA <4 ng/ml, 4-10 ng/ml oraz >10 ng/ml u mężczyzn po 50. roku życia.

Aktualne wytyczne oraz rekomendacje

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU)

• Nie zaleca się prowadzenia badania skriningowego w kierunku PCa w skali całej populacji, wczesne wykrywanie PCa powinno być proponowane po dokładnym poinformowaniu pacjenta o istocie takiego badania oraz jego zaletach i wadach.
• Sugeruje się, aby pierwsze oznaczenie stężenia PSA wykonać w wieku 40 lat i na podstawie uzyskanego wyniku zadecydować o odstępach czasowych kolejnych oznaczeń stężenia PSA.
• U mężczyzn z początkowym stężeniem PSA <1 ng/ml kolejne oznaczenie można wykonać po 8 latach.
• Oznaczanie stężenia PSA u pacjentów po 75. roku życia nie jest zalecane, gdyż wiąże się z bardzo dużym ryzykiem wykrycia choroby nieistotnej klinicznie i wszelkimi tego konsekwencjami. Rekomendacje EAU 2013
• Wczesne wykrywanie PCa zmniejsza śmiertelność związaną z PCa w zakresie od 21% do 44%, ale efekt ten można uzyskać w czasie obserwacji dłuższym niż 10 lat. Skrining PSA po 70. roku życia nie jest zalecany. W celu zmniejszenia negatywnego efektu overtreatment w aspekcie badań z wykorzystaniem oznaczania stężenia PSA należy indywidualnie określać ryzyko progresji PCa, mając na uwadze, że duża grupa chorych po zdiagnozowaniu PCa może zostać poddana aktywnej obserwacji.
• Wczesne wykrywanie PCa zmniejsza ryzyko zdiagnozowania lub progresji na etapie choroby zaawansowanej i przerzutowej. Ryzyko to zmniejsza się w zakresie od 30% do 48,9% według badania ERSPC i Göteborg w obserwacji odpowiednio 12-letniej oraz 10-letniej.
• Pierwsze oznaczenie stężenia PSA należy wykonać w wieku 40-45 lat. Stężenia wyższe bądź równe 1 ng/ml oraz 2 ng/ml odpowiednio dla 45. i 60. roku życia oznaczają znamiennie większe ryzyko rozwinięcia choroby zaawansowanej, przerzutowej oraz śmierci związanej z PCa w okresie przekraczającym nawet 25 lat od pierwotnego oznaczenia stężenia PSA.
• Okresy między kolejnymi oznaczeniami stężenia PSA powinny być określone na podstawie wartości pierwszego oznaczenia. Dla wartości powyżej 1 ng/ml z pierwszego oznaczenia w wielu 45-59 lat kolejne oznaczenia powinno się wykonywać z częstością co 2-4 lat. Poniżej tej wartości może być to odstęp nawet do 8 lat. Wydłużenie okresu pomiędzy kolejnymi oznaczeniami ma pomóc w zmniejszeniu zjawiska overdiagnosis.
• Skrining PSA powinien być proponowany pacjentom ze spodziewanym co najmniej 10-letnim czasem przeżycia.
• W przyszłości zaleca się wykorzystanie w schemacie diagnostycznym PCa wieloczynnikowych metod analizy ryzyka.

Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego (AUA)

• Nie zaleca się skriningu u mężczyzn poniżej 40. roku życia. Nie zaleca się rutynowego oznaczania stężenia PSA u mężczyzn w wieku 40-54 lat, a w przypadku grup wysokiego ryzyka (wywiad rodzinny w kierunku PCa, Afroamerykanie) należy podejmować indywidualne decyzje wspólnie z pacjentem.
• Pacjentom w wieku 55-69 lat decyzję o rozpoczęciu skriningu z wykorzystaniem oznaczania stężenia PSA zaleca się podjąć wspólnie z lekarzem, po dokładnym przedyskutowaniu argumentów za i przeciw.
• W przypadku decyzji o rozpoczęciu skriningu kolejne oznaczenia stężenia PSA powinny być wykonywane co 2 lata, a nie co roku. Takie postępowanie częściowo zmniejsza ryzyko wykrycia PCa nieistotnego klinicznie. Dodatkowo okres między oznaczeniami można indywidualnie dopasować w oparciu o wartość stężenia przy pierwszym oznaczeniu.
• Nie zaleca się prowadzenia skriningu z oznaczaniem stężenia PSA u mężczyzn po 70. roku życia oraz u mężczyzn, u których spodziewany czas przeżycia jest krótszy niż 10-15 lat. U mężczyzn po 70. roku życia skrining PSA można rozważyć w przypadku bardzo dobrego stanu zdrowia. Wytyczne National Comprehensive Cancer Network
• Pierwszorazowe badanie DRE oraz oznaczenie stężenia PSA należy wykonać w wieku 40 lat.
• Przy stężeniu PSA w pierwszym oznaczeniu niższym niż 1 ng/ml kolejne oznaczenie PSA oraz DRE należy wykonać w 45. roku życia. Jeżeli jest ono wyższe niż 1 ng/ml, kolejne oznaczenia oraz DRE należy wykonywać co roku, jeżeli zaś niższe bądź równe 1 ng/ml, kolejne oznaczenie oraz DRE wykonuje się w wieku 50 lat.
• U chorych, którzy w wieku 40 lat mają PSA większe lub równe 1 ng/ml, będących Afroamerykanami, mających dodatni wywiad rodzinny w kierunku PCa, przyjmujących leki z grupy inhibitorów 5-ARI, kolejne badanie należy wykonać po roku i w razie utrzymywania się stężenia PSA powyżej 1 ng/ml kolejne oznaczenia wykonywać co roku. W przeciwnym razie w 45. roku, a następnie w 50.
• Po 50. roku życia badanie DRE oraz stężenie PSA oznacza się co roku. Po 75. roku życia decyzja o kontynuacji skriningu powinna być podejmowana indywidualnie.
• Zaproponowany schemat jest konsensusem osiągniętym na podstawie analizy własnych doświadczeń klinicznych panelu ekspertów NCCN.

Rekomendacja U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) USPSTF nie zaleca stosowania badań przesiewowych w kierunku PCa z uwagi na bardzo niekorzystny stosunek zysku oraz ryzyka dla osób objętych takim badaniem. Mimo krytycznych komentarzy zarzucających oparcie rekomendacji wyłącznie o nieprawidłową interpretację wyników badania PLCO, USPSTF do dzisiejszego dnia utrzymuje swoje stanowisko. Kalkulatory ryzyka Kalkulator The Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) dostępny jest pod adresem http://deb.uthscsa.edu/ URORiskCalc/Pages/calcs.jsp (fot. 1).

Fotografia 1

Fotografia 2

Kalkulator PCPT bazuje na wynikach biopsji ramienia kontrolnego badania PCPT, ocenia ryzyko dodatniego oraz ujemnego wyniku biopsji, w tym obecności PCa wysokiego i niskiego ryzyka. Pod uwagę brane są takie parametry, jak: rasa, wiek, stężenie PSA, wywiad rodzinny,wynik badania DRE. Nowsza wersja tego kalkulatora, tj. Sunnybrook nomogram, dostępna pod adresem http://sunnybrook.ca/content/?page=occ- -prostatecalc, cechuje się większą dokładnością oraz dodatkowymi parametrami.

Kalkulator ryzyka PCa ERSPC dostępny jest pod adresem http://kalkulatorprostaty.pl/assess-your-risk- -of-prostate-cancer (fot. 2). Dostępna jest wersja zarówno obejmująca stężenie PSA, jak i wersja bez jego oznaczania. Jest to obecnie najlepsze dostępne narzędzie określające ryzyko PCa.

lek. Michał Swolkień
Oddział Urologii, Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie
dr n. med. Paweł Pilch
Oddział Urologii, Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie
dr n. med. Kajetan Juszczak
Oddział Urologii, Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie
Katedra Patofizjologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
w Krakowie
dr n. med. Tomasz Drewniak
Oddział Urologii, Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie
dr n. med. Piotr Maciukiewicz
Oddział Urologii, Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie

Piśmiennictwo

• Prostate Cancer - Gerald Andriole, Manfred Wirth. Société Internationale d'Urologie (SIU), International Consultation on Urological Diseases (ICUD).
• Alan J. Wein, Campbell-Walsh Urology, 10th Edition
• Heidenreich, Guidelines on Prostate Cancer, European Association of Urology 2013
• Wolf AM, American Cancer Society guideline for the early detection of prostate cancer: update 2010, CA Cancer J Clin. 2010 Mar-Apr;60(2):70-98
• Joseph C. Presti et al Prostate Cancer Early Detection - NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Version 2.2012.
• Roobol MJ, Rotterdam study group. Screening for prostate cancer: results of the rotterdam section of the European randomized study of screening for prostate cancer. Eur Urol. 2013 Oct;64(4):530-9.
• USPSTF Screening of prostate cancer.
• Heidenreich A, Early detection of prostate cancer: European association of urology recommendation. Eur Urol. 2013; 64: 347-354
• H. Ballentine, Early detection of prostate cancer: AUA Guideline