Technika znieczulenia nerwu zasłonowego w kanale przywodzicieli u pacjentów z guzem pęcherza moczowego kwalifikowanych do elektroresekcji przezcewkowej

Rak pęcherza moczowego jest nowotworem złośliwym stanowiącym 4,48% [1] wszystkich nowotworów złośliwych w 2010 roku w populacji Polski i jego częstość występowania ciągle wzrasta. Jest diagnozowany ponad trzy i pół razy częściej u mężczyzn niż u kobiet [1]. Pod względem częstości występowania jest trzecim nowotworem u mężczyzn, a trzynastym wśród kobiet [1]. W Polsce w 2010 roku raka pęcherza rozpoznano u 4919 mężczyzn i u 1377 kobiet [1]. Rak pęcherza częściej też występuje u ludzi rasy kaukaskiej niż afroamerykańskiej.

Wśród czynników ryzyka zachorowania na raka pęcherza moczowego wymieniane są: wiek, palenie papierosów, przewlekłe zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze układu moczowego, kamica pęcherza moczowego, przebyta radioterapia, ekspozycja na czynniki chemiczne (aminy aromatyczne), czynniki genetyczne, leki (niesteroidowe przeciwzapalne, cyklofosfamid) [2].

Założenia pracy

Guzy pęcherza moczowego najczęściej zlokalizowane są w okolicy ujścia moczowodu i na ścianie bocznej pęcherza [2]. Sąsiedztwo przebiegającego w tej okolicy nerwu zasłonowego leżącego na mięśniu zasłonowym wewnętrznym powoduje, iż jest to miejsce szczególnie narażone na wystąpienie niekontrolowanych odruchów z mięśni przywodzicieli uda, mogących doprowadzić do perforacji ściany pęcherza moczowego w czasie przezcewkowej elektroresekcji guza pęcherza (transurethral resection of bladder tumour - TUR-BT). Dotychczas stosowano różne metody zapobiegania wystąpieniu odruchu z nerwu zasłonowego. Ostrzykiwano lignokainą okolicę podstawy usuwanego guza [3], stosowano resektoskopy o prądach wysokiej częstotliwości w roztworze soli fizjologicznej (transurethral resection in saline - TURiS) [4], również elektroresekcję zmniejszonym prądem resekcyjnym [5]. Stosowano także znieczulenie ogólne z wykorzystaniem leków zwiotczających mięśnie [5]. Inną metodą było wypełnianie pęcherza moczowego jedy- Urologia - nauka i praktyka nie niewielką ilością płynu podczas elektroresekcji [6]. Próbowano też uzyskać wygaśnięcie reakcji ze strony nerwu zasłonowego, pobudzając go prądem o małym natężeniu w okolicy resekowanego guza. Wszystkie opisywane metody nie dały oczekiwanej skuteczności i zaniechano ich praktycznego stosowania.

W związku z tym autorzy podjęli próbę znieczulenia nerwu zasłonowego przedstawioną niżej metodą. Zniesienie aktywności nerwu zasłonowego stwarza komfortowe warunki do wykonywania zabiegu resekcji guza metodą przezcewkowej elektroresekcji. Unikamy w ten sposób operacji powikłań i skracamy czas hospitalizacji pacjentów. Znieczulenie nerwu zasłonowego w urologii jest rzadko opisywane w polskim piśmiennictwie [5, 6, 7, 8, 9].

Cel pracy

Celem pracy było określenie przydatności i skuteczności znieczulenia nerwu zasłonowego, z dostępu między mięśniami przywodzicielami uda, u chorych poddanych elektroresekcji przezcewkowej z powodu guza pęcherza moczowego (TUR-BT).

Materiał i metody

Oceniono grupę 120 chorych leczonych w Oddziale Urologii Szpitala im. E. Biernackiego w Pabianicach w latach 2007-2009, z guzem pęcherza moczowego zlokalizowanym na ścianach bocznych prawej lub lewej, potwierdzonym badaniem ultrasonograficznym, urograficznym i cystograficznym. U wszystkich chorych wykonano badanie cystoskopowe diagnostyczne. Chorych konsultowano internistycznie i anestezjologicznie przed zabiegiem przezcewkowej elektroresekcji guza pęcherza moczowego - TUR-BT. Zabieg wycięcia guza wykonywano w ułożeniu chorego na plecach, po uprzednim znieczuleniu przewodowym 0,5% Marcainą, podaną w okolicę lędźwiową kręgosłupa (L3-L5). Wprowadzano przez cewkę moczową resektoskop nr 24 lub 27 Charrier do pęcherza moczowego i wypełniano pęcherz jałową wodą do objętości średnio 200 ml. U 80 chorych podczas resekcji guza pęcherza moczowego wystąpił odruchowy skurcz mięśni przywodzicieli uda, manifestujący się gwałtownym przykurczem kończyny dolnej i poruszeniem miednicy pacjenta.

Po stwierdzeniu takiego odruchu zabieg resekcji guza przerywano, ze względu na niebezpieczeństwo uszkodzenia ściany pęcherza. Znieczulano dodatkowo nerw zasłonowy, z dostępu w kanale przywodzicieli, między mięśniami smukłym i przywodzicielem długim (ryc. 1). Do znieczulenia używano 2% lignokainy w ilości 10 ml, wprowadzanej przez igłę stymulatora nerwów w okolicę guzka łonowego (ryc. 2), po uprzednim zlokalizowaniu nerwu zasłonowego. Po upływie 10 minut od wykonania znieczulenia wznawiano zabieg resekcji przezcewkowej guza pęcherza moczowego. Oceniono skuteczność znieczulenia nerwu zasłonowego w zniesieniu odruchu mięśni przywodzicieli uda.

Wyniki

U 91,2% (73 z 80) pacjentów z wykonanym znieczuleniem nerwu zasłonowego przedstawionym sposobem uzyskano całkowitą blokadę odruchu z mięśni przywodzicieli uda, umożliwiającą bezpieczną elektroresekcję guza. U 5 chorych pozostały niewielkie odruchy z mięśni przywodzicieli, które umożliwiły przeprowadzenie zabiegu bez powikłań. U 2 chorych znieczulenie nerwu zasłonowego nie zmniejszyło odruchu z mięśni przywodzicieli uda.

Omówienie

Nerw zasłonowy (nervus obturatorius) jest nerwem mieszanym, powstałym z gałęzi brzusznych, odchodzących od splotu lędźwiowego, na poziomie piątego kręgu lędźwiowego. Korzeń górny nerwu zasłonowego tworzą włókna drugiego i trzeciego nerwu lędźwiowego (L2 i L3), natomiast korzeń dolny włókna czwartego nerwu lędźwiowego (L4). Nerw zasłonowy należy do grupy dolnej gałęzi długich splotu lędźwiowego. Jako jedyny spośród tych nerwów ukazuje się na brzegu przyśrodkowym mięśnia lędźwiowego większego. Nerwy ze splotu lędźwiowego kierują się ku dołowi i do przodu, a tylko nerw zasłonowy, jako jedyny spośród nich, przechodzi przez miednicę i wychodzi z niej przez otwór zasłonowy między kośćmi obręczy kończyny dolnej. Dlatego uznawany jest za nerw śródmiedniczny.

Rycina 1

Rycina 2

Rycina 3

W odcinku miednicznym, przed wejściem do kanału zasłonowego, nerw zasłonowy leży na mięśniu zasłonowym wewnętrznym i przy wypełnionym pęcherzu moczowym styka się z jego ścianą boczną. Podczas resekcji guza pęcherza moczowego znajdującego się w tej okolicy prąd płynący z elektrody czynnej pętli resektoskopu do elektrody biernej powoduje podrażnienie nerwu zasłonowego. Następuje odruch z mięśni przywodzicieli uda powodujący ruch miednicy pacjenta. Może to doprowadzić do uszkodzenia ściany pęcherza moczowego pętlą resektoskopu (ryc. 3).

Do biegnącego samotnie w miednicy nerwu zasłonowego dochodzą tętnica i żyły zasłonowe. Wszystkie te struktury kierują się zbieżnie do kanału zasłonowego. W kanale zasłonowym nerw z naczyniami krwionośnymi tworzą powrózek naczyniowo-nerwowy. Tuż przed opuszczeniem kanału zasłonowego nerw dzieli się na gałęzie końcowe przednią i tylną.

Gałąź przednia jest nerwem mieszanym. Dzieli się na gałęzie mięśniowe i oddaje gałąź czuciową. Gałęzie mięśniowe odchodzą do mięśnia grzebieniowego, mięśnia przywodziciela krótkiego, mięśnia przywodziciela długiego i mięśnia smukłego. Gałąź do mięśnia grzebieniowego nie zawsze występuje. Gałąź czuciowa zaopatruje skórę na przyśrodkowej powierzchni dalszej trzeciej części uda.

Gałąź tylna jest nerwem prawie wyłącznie ruchowym. Oddaje odgałęzienia do przyśrodkowej powierzchni stawu biodrowego, gałęzie mięśniowe do mięśnia przywodziciela wielkiego oraz mięśnia przywodziciela krótkiego. Tylna gałąź unerwia również, poprzez gałęzie okostnowe, okostną tylnej powierzchni kości udowej i do jamy szpikowej, a dzięki gałęzi stawowej tylną powierzchnię stawu kolanowego, rozgałęziając się w więzadłach krzyżowych. Ostatnią gałęzią odchodzącą od gałęzi tylnej nerwu zasłonowego jest gałąź naczyniowa, czyli nerw własny tętnicy podkolanowej.

W 12% przypadków występuje dodatkowy nerw zasłonowy (nervus obturatorius accesorius), będący prawie wyłącznie nerwem czuciowym.

Odruch z nerwu zasłonowego mogący wystąpić podczas przezcewkowej elektroresekcji guzów pęcherza moczowego zlokalizowanych na ścianach bocznych jest dużym problemem w urologii. Naraża pacjenta na niebezpieczeństwo uszkodzenia pęcherza moczowego wymagające nawet leczenia operacyjnego, natomiast operatora na znaczny stres. Dlatego próbowano od dawna różnymi metodami znieść jego aktywność. Wszystkie dotychczasowe, niestety, okazały się niedostatecznie skuteczne.

Znieczulenie nerwu zasłonowego stosowane jest nie tylko w urologii. Opisywane są w literaturze przypadki leczenia idiopatycznej neuralgii zasłonowej [10]. W neurochirurgii znieczulenie nerwu zasłonowego wykorzystywane jest do leczenia bólu i spastyczności mięśni [11, 12, 15, 16]. Natomiast w ortopedii wykorzystuje się znieczulenie nerwu zasłonowego do rekonstrukcji więzadeł kolana [13, 16] oraz przy złamaniach kości udowej [14, 16].

W związku z coraz częstszym stosowaniem znieczulenia nerwu zasłonowego przez różne specjalizacje medyczne, ukazały się w literaturze artykuły omawiające wykorzystanie ultrasonografii oraz tomografii komputerowej do lokalizacji poszukiwanego nerwu [13, 14, 17, 18].

Opisana przez autorów metoda dodatkowego miejscowego znieczulenia nerwu zasłonowego jest, w moim odczuciu, godna polecenia uwagi i stosowania również w urologii.

Wnioski

Łatwy dostęp do nerwu zasłonowego w kanale przywodzicieli uda czyni tę metodę znieczulenia korzystną, a zarazem skuteczną, komfortową, bezpieczną i prostą w zastosowaniu. Znieczulenie nerwu zasłonowego znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań w postaci uszkodzenia ściany pęcherza moczowego podczas resekcji guzów pęcherza zlokalizowanych na ścianach bocznych i skraca czas hospitalizacji pacjentów. Zapewnia bezpieczeństwo choremu oraz komfort operatorowi podczas zabiegu. Ułatwia prawidłowe wykonanie usunięcia guza ze ściany bocznej pęcherza moczowego.

lek. Marcin Dłużyński
Oddział Urologiczny
Pabianickie Centrum Medyczne

dr n. med. Grzegorz Krzyżanowski
Oddział Urologiczny
Pabianickie Centrum Medyczne
ordynator oddziału: dr n. med. Grzegorz Krzyżanowski

prof. dr hab. n. med. Józef Matych
Oddział Urologii i Transplantacji Nerek
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. M. Pirogowa w Łodzi kierownik oddziału: prof. dr hab. n. med. Józef Matych

Piśmiennictwo

• Krajowa Baza Danych Nowotworowych - Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii - Instytut w Warszawie - dane dotyczące 2010 roku.
• Wykłady z Urologii tom II - praca zbiorowa pod redakcją prof. dr hab. med. A. Borówki 2003: 126-143.
• Wrona A, Bar K, Cwenar P, Starownik R: Propozycja własnej techniki znieczulenia nasiekowego nerwu zasłonowego w czasie elektroresekcji przez cewkowej guzów umiejscowionych na ścianach bocznych pęcherza moczowego. Urol. Polska: 2006; 59 (3):
• Shiozawa H, Aizawa T, Ito T, Miki M: A new transurethral resection system: operating in saline environment precludes obturator nerve reflexes. J Urol 2002; 168 (6): 2665-2667
• Ciechomski M: Blokada nerwu zasłonowego podczas przez cewkowego wycięcia guza pęcherza moczowego. Urol Polska: 2004; 57 (4): 58-61
• Wargocki W, Szydełko T: Zapobieganie skurczom mięsni przywodzicieli uda w czasie elektroresekcji guzów pęcherza moczowego. Urol. Polska: 1999; 52 (3):
• Makiełło J, Prajsner A: Lokalizacja i blokada nerwu zasłonowego przy użyciu Tracer NL-1. Urol. Polska; 1991; 44 (2):
• Makiełło J, Szkodny A: Przyczynek do diagnostyki i terapii endoskopowej guzów pęcherza moczowego. Dwupoziomowe znieczulenie przewodowe dodatkowa blokada nerwu zasłonowego. Urol. Polska: 1981; 34 (3-4):
• Pladzyk K, Jureczko L, Łazowski T: Over 500 obturator nerve blocks in the lithotomy position during transurethral resection of bladder tumor. Centr. Europ. J. of Urol: 2012; 65 (2):
• Culafić S, Spaić M, Zoranović U, Misović S: Neurolytic blockade of the obturator nerve in the treatment of idiopatic obturator neuralgia. Vojnosanit Pregl. 2008 Jun; 65(6): 492-4:
• Viel E, Pelissier J, Pellas F, Boulay C, Eledjam JJ: Alcohol neurolytic blocks for pain and muscle spasticity. Neurochirurgie. 2003 May; 49(2-3 Pt 2): 256-62.
• Wassef MR: Interadductor approach to obturator nerve blockade for spastic conditions of adductor thigh muscles. Reg Anesth. 1993 Jan-Feb;18(1):13-7.
• Sakura S, Hara K, Ota J, Tadenuma S : Ultrasound-guided peripheral nerve blocks for anterior cruciate ligament reconstruction: effect of obturator nerve block during and after surgery. J Anesth. 2010 Jun; 24(3): 411-7. Epub 2010 Mar 12.
• Christos SC, Chiampas G, Offman R, Rifenburg R : Ultrasound-guided three-in-one nerve block for femur fractures. West J Emerg Med. 2010 Sep; 11(4): 310-3.
• Yaşar E, Tok F, Taşkaynatan MA, Yilmaz B, Balaban B, Alaca R: The effects of phenol neurolysis of the obturator nerve on the distribution of buttock-seat interface pressure in spinal cord injury patients with hip adductor spasticity. Spinal Cord. 2010 Nov; 48(11): 828-31. Epub 2010 Apr 13.
• Freisburger Ch, Nachtigall B, Wulf H: Obturator nerve block. Anasth. Intens. Notfall. Schmerzth. AINS (2010) vol: 45, 5: 314-315
• Helayel PE, da Conceição DB, Pavei P, Knaesel JA, de Oliveira Filho GR: Ultrasound-guided obturator nerve block: a preliminary report of a case series. Reg Anesth Pain Med. 2007 May-Jun;32(3):221-6
• House C.V, Ali K.E, Bradshaw C, Connell D.A: CT-guided obturator nerve block via the posterior approach. Skeletal Radiology 35,4: 227-232