| ||||||||
Wpływ modyfikacji znieczulenia ogólnego dotchawiczego na poziom stresu operacyjnego u pacjentów poddanych operacji usunięcia pęcherza moczowego z powodu naciekającego raka„Chirurgia idealna, pozbawiona stresu, może być trudniejsza do osiągnięcia niż nam się wydaje,
szczególnie dla najbardziej bezbronnych pacjentów”.
Rak pęcherza moczowego każdego roku jest diagnozowany i leczony u około 2,7 miliona ludzi na świecie, w ponad 50% przypadków dotyczy on pacjentów powyżej 65. roku życia [1]. Rak pęcherza moczowego jest nowotworem rozwijającym się w ponad 90% z nabłonka przejściowego dróg moczowych. Jest to tzw. Urologia - nauka i praktyka rak przejściowokomórkowy (transitional cell carcinoma - TCC). Pozostałe niespełna 10% to rak płaskonabłonkowy stanowiący około 8% zachorowań i rzadziej występujący gruczolakorak - 2%. W chwili rozpoznania 70% stanowią guzy powierzchowne zwane obecnie nienaciekającymi (non muscle invasive bladder cancer - N-MIBCa), a pozostałe 30% to raki naciekające błonę mięśniową (muscle invasive bladder cancer - MIBCa) [2]. Wznowę procesu nowotworowego w pierwszym roku choroby obserwujemy w 60-70% przypadków raka nienaciekającego błonę mięśniową. Progresję w postać raka naciekającego odnotowujemy w 10-20% z nich [3]. Całkowite wycięcie pęcherza moczowego (cystektomia) z powodu naciekającego raka jest najbardziej stresogennym zabiegiem operacyjnym w urologii onkologicznej, bowiem dotyczy narządów sąsiadujących ze sobą w miednicy mniejszej. Dodatkowo wykorzystanie odcinka jelita w celu wytworzenia pęcherza ortotopowego lub zbiornika na mocz podnosi stresorodność zabiegu, gdyż unerwienie jelit i ich krezki pochodzi ze splotu trzewnego. Usunięcie u mężczyzn pęcherza moczowego ze sterczem i pęcherzykami nasiennymi, a u kobiet pęcherza moczowego z wycięciem macicy wraz z przydatkami oraz przednią ścianą pochwy dodatkowo podnosi próg stresogenności [4].
Wskazaniami do wycięcia pęcherza moczowego według Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (European Association of Urology) są:
Operacja usunięcia pęcherza moczowego wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, które jest kontrolowaną, odwracalną depresją ośrodkowego układu nerwowego, służącą zniesieniu świadomości oraz czucia bólu dzięki podaniu anestetyków. Idealne znieczulenie zrównoważone (balanced anaesthesia wg Lundy`ego) składa się z trzech elementów:
Powszechny w naszym - zarówno zawodowym, jak i prywatnym - życiu stres nie doczekał się jeszcze klarownej definicji. Pojęcie to jest używane w biologii, medycynie, psychologii, a także w języku codziennym. Cały czas trwają próby naukowego zdefiniowania stresu, niemniej jednak trudno znaleźć wspólną płaszczyznę dla pojęcia, które z jednej strony jest tak wieloznaczne, a z drugiej może dotyczyć bardzo szczególnej, konkretnej sytuacji. Metodyka Nadpęcherzowe odprowadzenie moczu wykonano kilkoma sposobami. Te sposoby to:
Najliczniejszą grupę chorych z naciekającym rakiem pęcherza moczowego stanowili mężczyźni między 60. a 70. rokiem życia. Średnia wieku u mężczyzn poddanych zabiegowi usunięcia pęcherza moczowego wyniosła 66,5 lat. Wśród kobiet najmłodsza miała 54 lata, najstarsza 75 lat, średnia wieku kobiet to 66 lat. Na 1 kobietę z naciekającym rakiem pęcherza moczowego przypadało 7 mężczyzn. Do każdego zabiegu zastosowano znieczulenie ogólne, dotchawicze, złożone zgodnie z zaleceniami postępowania anestezjologicznego [7]. Wszyscy chorzy w dniu przed operacją byli kwalifikowani przez anestezjologa do znieczulenia i oceniani według skali ryzyka ASA. Według Malavaud skala ASA (score ASA) bardziej koreluje ze śmiertelnością po całkowitym wycięciu pęcherza moczowego niż sam wiek chorego [8]. Obecnie zabieg radykalnej cystektomii proponuje się pacjentom w ósmej dekadzie życia, śmiertelność okołooperacyjna w tej grupie nie przekracza wartości procentowych dla młodszych chorych (1-4%). Jeżeli jednak pacjent zostaje zakwalifikowany do operacji ze stopniem ryzyka ASA III i wyższym, to śmiertelność okołooperacyjna rośnie u tych chorych nawet do 30% [9]. Pięciostopniową skalę ryzyka ASA opracowało Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne.
ASA I - u chorego nie stwierdza się żadnych chorób narządowych. ASA II - chory ma stwierdzoną chorobę narządową, ale jest ona dobrze kontrolowana farmakologicznie, np. choroba niedokrwienna serca; ten stopień ryzyka otrzymują również chorzy po 70. roku życia. ASA III - niewyrównana choroba układowa umożliwiająca samodzielne życie (np. niewyrównana cukrzyca). ASA IV - obecna choroba układowa stwarzająca bezpośrednie zagrożenie dla życia (świeży zawał mięśnia sercowego). ASA V - chory umierający, który niezależnie od przeprowadzenia operacji czy jej zaniechania nie przeżyje 24 godzin (np. chory z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej z towarzyszącym wstrząsem krwotocznym). Jeżeli chory operowany jest w trybie nagłym, do stopnia skali dodaje się literę E (emergency), np. ASA I E [10] (tab.1). Ze względu na modyfikacje znieczulenia pacjenci zostali podzieleni na 2 grupy. Pierwsza grupa (32 chorych - 28 mężczyzn i 4 kobiety) była znieczulana środkami dożylnymi (etomidat, midanium, sufentanyl, atracurium) i mieszaniną oddechową gazów: tlen z podtlenkiem w proporcji 40% do 60%. Druga grupa (28 chorych - 24 mężczyzn i 4 kobiety) poza identycznym zestawem leków dożylnych, a w mieszaninie oddechowej poza tlenem i podtlenkiem w takiej samej proporcji jak grupa pierwsza miała dodatkowo gaz anestetyczny sewofluran. Rodzaje nadpęcherzowego odprowadzenia moczu:
W trakcie każdego znieczulenia monitorowano standardowo parametry życiowe:
W pracy badano wybraną grupę parametrów fizjologicznie zmieniających się przy aktywacji układu współczulnego:
Pomiarów w surowicy krwi dokonywano w następujących przedziałach czasowych:
Celem pracy była próba udzielenia odpowiedzi na pytanie, czy dobór anestetyków w znieczuleniu ogólnym wpływa na poziom stresu metabolicznego u chorych z naciekającym rakiem pęcherza moczowego poddanych całkowitemu usunięciu tego narządu.
Pomiary i oznaczenia U części chorych z chorobą nowotworową występuje zjawisko zwane dyshormonozą z eutyreozą (euthyroid sick syndrome) [11]. Charakteryzuje się ono tym, że chory nie zgłasza żadnych dolegliwości i zaburzeń czynności narządów, badaniem klinicznym nie stwierdza się odchyleń od normy, a wynik badania hormonów T3, T4, TSH jest nieprawidłowy. U pacjentów obciążonych chorobami przewlekłymi i zażywającymi leki również może występować zjawisko dyshormonozy z eutyreozą [12]. Żaden z 60 pacjentów wybranych do badania nigdy nie leczył się z powodu choroby tarczycy, nigdy nie miał opisywanego przez lekarza wola tarczycy, nigdy nie prezentował objawów zaburzeń hormonalnych tego gruczołu wydzielania wewnętrznego. Dwóch pacjentów ze względu na zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków) miało oznaczane poziomy hormonów: TSH, T3 i T4. Badania wykazały prawidłowy poziom hormonów tarczycy, czyli eutyreozę. Pozostałych 58 pacjentów nie miało nigdy badanego poziomu hormonów tarczycy. Wyjściowy poziom hormonów tarczycy:
Prawidłowy poziom wszystkich oznaczanych hormonów (TSH, T3, T4) we wszystkich przedziałach czasowych uzyskano u 13 pacjentów (21%). Niski poziom trójjodotyroniny w ostatnim badaniu,
czyli w pierwszej dobie po operacji, uzyskano u 33 pacjentów
(56%). Wnioski
lek. Liliana Mucha-Smejda Piśmiennictwo
|
||||||||
