Przegląd Urologiczny 2013/3 (79) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2013/3 (79) > Zwiększenie doustnej podaży płynów jako...

Zwiększenie doustnej podaży płynów jako podstawa zapobiegania i leczenia aktywnej kamicy dróg moczowych



Streszczenie
Na kamicę dróg moczowych choruje obecnie około 10% populacji. Konieczna staje się skuteczna metafilaktyka choroby. Celem badania była ocena wpływu dostępu do filtrowanej wody pitnej na zmniejszenie ciężaru właściwego moczu u pacjentów z kamicą dróg moczowych. W badaniu wzięło udział 20 chorych, ich średni wiek wynosił 38,7 lat. U pacjentów badano ciężar właściwy moczu trzykrotnie. Pierwszy raz po włączeniu do badania, następnie tydzień oraz miesiąc po zamontowaniu filtra odwróconej osmozy. Dodatkowo pacjenci wypełniali ankietę zawierającą 10 pytań. Grupę kontrolną stanowiło 20 pacjentów bez kamicy w wywiadzie. Obserwowano zmniejszenie ciężaru właściwego moczu u pacjentów z kamicą po tygodniu od zamontowaniu filtra osmotycznego, wyłącznie w popołudniowych próbkach moczu. Dostęp do filtrowanej wody pitnej nie pozostaje obojętny dla pacjentów z kamicą, wywiera korzystny wpływ na zmniejszenie ciężaru właściwego ich moczu. Zależność obserwowana była w badaniu wyłącznie krótkofalowo, co skłania do przemyśleń nad koniecznością intensyfikacji metod profilaktyki kamicy.

Kamica dróg moczowych dotyczy obecnie około 10-12% mężczyzn i około 5% kobiet. Częstość występowania tego schorzenia jest różna, zależy od obszaru geograficznego, diety, wieku i płci. Dotyczy zwykle ludzi młodych, a więc czynnych zawodowo, stanowiąc ważny problem nie tylko medyczny, ale i społeczny. Badacze amerykańscy zaobserwowali wzrost zapadalności na kamicę dróg moczowych w ciągu ostatnich 25 lat XX wieku wśród ludności obydwu płci, zarówno rasy białej, jak i czarnej. Badania dotyczące częstości występowania kamicy przeprowadzono także w wielu innych krajach, między innymi w Niemczech i Japonii, uzyskując podobne wyniki. Charakterystyczny jest nawrotowy charakter schorzenia. Ryzyko nawrotu w ciągu 10 lat wynosi 50%, a w ciągu 20 lat sięga już 75%.

Niektórzy autorzy uważają kamicę dróg moczowych za chorobę ogólnoustrojową. Częstość jej występowania i sytuacje kliniczne, z którymi współwystępuje, umieszczają kamicę wśród chorób cywilizacyjnych.

Schorzenie ma charakter wieloczynnikowy, ale niezależnie od etiologii najprostszym do osiągnięcia i podstawowym celem metafilaktyki u chorych z kamicą jest zwiększenie ilości przyjmowanych doustnie płynów. Wskazane jest to w każdym typie kamicy. Zaleca się, aby płyny spożywane były przez całą dobę, tuż przed snem, a także w nocy po oddaniu moczu. Postępowanie takie prowadzi do zmniejszenia przesycenia moczu szczawianami i fosforanami wapnia oraz kwasem moczowym, powoduje usuwanie już istniejących kryształów; poza tym zapobiega zastojowi moczu, chroniąc przed zakażeniami układu moczowego, do których pacjent z kamicą jest szczególnie predysponowany. Dobowe spożycie płynów powinno zapewnić diurezę na poziomie 2,0-2,5 litra/24 h we wszystkich typach kamicy oprócz kamicy cystynowej, gdzie ilość przyjmowanych doustnie płynów powinna być jeszcze większa - nawet do 4 litrów/dobę. Zwiększona podaż płynów powoduje zmniejszenie ciężaru właściwego oddawanego moczu; wartość tego parametru u pacjentów z kamicą nie powinna przekraczać 1,015 g/ml. Najlepszym napojem jest woda i to ona powinna stanowić co najmniej połowę dodatkowo spożywanych przez chorego płynów.

Celem przeprowadzonego badania była ocena wpływu dostępu do filtrowanej wody pitnej na zmniejszenie ciężaru właściwego moczu u pacjentów z kamicą dróg moczowych. Poza oceną zmienności ciężaru właściwego moczu w trakcie trwania badania dokonano również analizy innych parametrów, które wydawały się istotne.

Materiał i metody

Badanie zostało przeprowadzone w Klinice Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi w latach 2009-2012. Do badania włączono 20 dorosłych osób z kamicą dróg moczowych potwierdzoną badaniem radiologicznym bądź dodatkowo obecnością ataków kolki nerkowej. Przedmiotem badania była ocena ciężaru właściwego moczu, którą przeprowadzono w trakcie trwania eksperymentu trzykrotnie. Pierwsze badanie ciężaru właściwego moczu odbywało się po włączeniu pacjenta do badania. Następnie w mieszkaniu badanego firma AMII bluefilters montowała urządzenie osmotyczne filtrujące wodę pitną (sześciostopniowy filtr molekularny). Drugie badanie ciężaru właściwego moczu wykonywano tydzień po zamontowaniu filtra. Ostatnie, trzecie badanie przeprowadzono po upływie miesiąca od zamontowania filtra. W każdym z wyżej wymienionych trzech okresów proszono pacjentów o pobieranie próbek moczu przez 3 kolejne dni w następującym schemacie: każda poranna próbka moczu, każda próbka moczu oddanego między godziną 17 a 21. Poza tym osoby zakwalifikowane do badania proszone były o wypełnienie krótkiej ankiety zawierającej 10 pytań. Do grupy badanych osób z kamicą dróg moczowych została dobrana grupa kontrolna. Stanowiło ją 20 osób bez wywiadu w kierunku kamicy. U tych pacjentów badano ciężar właściwy moczu przez 3 kolejne dni w schemacie jak powyżej.

W badaniu do oszacowania ciężaru właściwego moczu użyto refraktometru klinicznego PAL-10S firmy ATAGO. Jego parametry techniczne przedstawia tabela 1. Analizę statystyczną uzyskanych danych wykonano za pomocą programu R wersja 2.13.1 (The R Foundation for Statistical Computing). Przyjęto poziom istotności statystycznej p <0,05. Porównania między grupami dokonano przy użyciu testu Mann-Whitneya. Porównania wyników chorych w różnym czasie dokonano przy użyciu testu Wilcoxona (tab. 1, 2).

Wyniki

Charakterystykę kliniczną analizowanej populacji chorych przedstawiono w tabeli 2. W grupie kontrolnej znalazło się 20 pełnoletnich osób, bez kamicy dróg moczowych w wywiadzie. Wśród nich było 10 mężczyzn i 10 kobiet. Średni wiek badanych z grupy kontrolnej wynosił 42 lata (najmłodszy 18 lat, najstarszy 85 lat).

Podczas trwania badania nie zaobserwowano istotnych różnic w średniej wartości ciężaru właściwego porannej próbki moczu pacjentów z kamicą. Obserwowano natomiast niższy średni ciężar właściwy moczu próbek popołudniowych, ale tylko po tygodniu od zamontowania filtra. Poziom istotności wynosił: dla pierwszej próbki po godzinie 17 p=0,031 oraz dla pierwszych dwóch próbek po godzinie 17 p=0,014. Po miesiącu od zamontowania filtra nie stwierdzono obniżenia ciężaru właściwego próbek moczu pobranych po południu (ryc. 1, 2).

Porównując grupę badaną z grupą kontrolną, stwierdzono niższy średni ciężar właściwy moczu z 3 dni w porannej próbce u osób z kamicą nerkową - p=0,031 (ryc. 3). W zakresie próbek popołudniowych takiej zależności nie odnotowano.

Tabela 1
Parametry techniczne refraktometru PAL-10S
Tabela 2
Charakterystyka kliniczna analizowanej populacji chorych z kamicą dróg moczowych. Dane przedstawiono jako średnią i zakres wartości

W badaniu przeanalizowano również różnice ciężaru właściwego moczu pomiędzy kobietami i mężczyznami. Okazało się, iż mężczyźni mają znamiennie wyższy średni ciężar właściwy moczu z 3 dni zarówno w porannej, jak i w popołudniowych próbkach moczu; odpowiednio p=0,031 i p=0,008.

Analiza ankiet wypełnionych przez pacjentów z kamicą dróg moczowych przy włączaniu do badania wykazała, iż tylko 20% badanych spożywało płyny w należytej ilości - co najmniej 2,5 litra na dobę. Ma to swoje odzwierciedlenie w relatywnie wysokim ciężarze właściwym moczu. W momencie włączenia do badania ciężar właściwy niższy niż 1,015 g/ml osiąga 35% badanych - w porannej próbce moczu i tylko 15% w próbce popołudniowej. Wśród chorych na kamicę nie stwierdzono korelacji pomiędzy ciężarem właściwym moczu w porannej próbce moczu oraz w próbkach po godzinie 17 a wiekiem, BMI, wiekiem wystąpienia pierwszej kolki, wiekiem ostatniej kolki, godzinami pracy na tydzień, ilością płynów spożywanych na dobę (n=20).

Rycina 1
Badanie, czy doszło do zmniejszenia ciężaru właściwego moczu po tygodniu oraz po miesiącu od zamontowania filtra w pierwszej próbce po godzinie 17
Rycina 2
Badanie, czy doszło do zmniejszenia ciężaru właściwego moczu po tygodniu oraz po miesiącu od zamontowania filtra w pierwszych dwóch próbkach po godzinie 17
Rycina 3
Średni ciężar właściwy moczu z 3 dni w porannej próbce (chorzy i grupa kontrolna)

Dyskusja

Kamica dróg moczowych dotyka już prawie co dziesiątą osobę na świecie; w ostatnich latach zyskała miano choroby cywilizacyjnej i ogólnoustrojowej. Mnogość i różnorodność powikłań tej choroby angażuje w leczenie lekarzy wielu specjalności, pociągając za sobą coraz większe koszty. Istotne staje się uświadamianie społeczeństw o sposobach prewencji tego schorzenia już na poziomie pierwszego kontaktu z chorym, u którego właśnie rozpoznano kamicę. Zbyt mała aktywność fizyczna i zła dieta, powodujące w konsekwencji otyłość, wzrost zachorowalności na choroby metaboliczne, jak również zmniejszona podaż płynów prowadzą do zwiększonej częstości występowania ataków kolki nerkowej. Należy w przystępny i skuteczny sposób informować o tym chorych. Korzyści wynikające ze zwiększonej podaży płynów u pacjentów z kamicą dróg moczowych są oczywiste i zawierają się w licznych rekomendacjach. Wydawałoby się, iż propagowanie zwiększonego spożycia płynów wśród tej grupy pacjentów jest zaleceniem prostym, łatwym do osiągnięcia i znaczna część osób się do niego stosuje. Jednak analizując wyniki badania okazuje się, że tylko co piąty chory z kamicą spożywa płyny w należytej ilości. Idea zamontowania filtra osmotycznego do wody wodociągowej w mieszkaniach badanych zastosowana w doświadczeniu dodatkowo miała ułatwić im korzystanie z dobrego źródła wody i zwiększyć doustną podaż płynów. W przeprowadzonym badaniu widać wyraźnie jedynie krótkofalowe korzyści z zastosowania filtra, najprawdopodobniej związane z początkową fazą fascynacji tym urządzeniem. Po miesiącu obserwacji nie odnotowano znamiennego obniżenia ciężaru właściwego moczu. Stąd rozsądna i jak najbardziej uzasadniona wydaje się konieczność okresowej kontroli nad pacjentami, która polegałaby na ciągłym przypominaniu o możliwościach profilaktyki. Biorąc pod uwagę wszystkie powyższe przesłanki, z całą pewnością można stwierdzić, że swobodny dostęp do filtrowanej wody pitnej nie pozostaje obojętny dla pacjentów z kamicą dróg moczowych i wywiera korzystny wpływ na zmniejszenie ciężaru właściwego ich moczu. Zauważalne staje się również to, że chorzy z kamicą mają niższy ciężar właściwy moczu od osób zdrowych. Na podstawie tych informacji należałoby sądzić, że pacjenci dotknięci kamicą stosują się do zaleceń odnośnie zwiększonej podaży płynów i są gotowi się temu podporządkować. Z drugiej zaś strony wypełnianie zaleceń lekarskich częściowo, czasami tylko w określonych porach doby jest dowodem na to, iż chorzy potrzebują dodatkowych bodźców, aby zwiększyć ich efektywność. Należy się zastanowić, jak tego dokonać, gdyż, jak widać, samo zalecenie słowne wydawane przy rozpoznaniu choroby jest niewystarczające. Doświadczenie z pewnością wskazuje na stałą potrzebę propagowania metafilaktyki dziś, aby zapobiec groźnym powikłaniom choroby w przyszłości.

Wnioski

  • Ułatwiony dostęp do filtrowanej wody pitnej powoduje zmniejszenie ciężaru właściwego moczu pacjentów z kamicą dróg moczowych. Obserwowane jest to jedynie w zakresie próbek popołudniowych, nie dotyczy porannych próbek moczu. Ponadto zmiany te są krótkotrwałe, co świadczy o potrzebie stałego i ciągłego informowania pacjentów o konieczności zwiększonej podaży płynów.
  • Chorzy z kamicą dróg moczowych mają znamiennie niższy ciężar właściwy porannych próbek moczu niż osoby bez kamicy.
  • Zwraca uwagę znamiennie statystycznie wyższy ciężar właściwy moczu mężczyzn w porównaniu z ciężarem właściwym moczu kobiet - obserwacja dotyczy zarówno porannych, jak i popołudniowych próbek moczu. Fakt ten może stanowić jedną z głównych przyczyn zwiększonej zachorowalności na kamicę dróg moczowych wśród mężczyzn.


lek. Agnieszka Majda
Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Dariusz Moczulski
Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Dariusz Moczulski