| ||||||||
Przezpęcherzowe operacje laparoendoskopowe (transvesical laparoendoscopic single site surgery TLESS) w wybranych patologiach układu moczowego
W ostatnich pięciu latach obserwujemy znaczący rozwój technik zmierzających do ograniczenia inwazyjności operacji laparoskopowych, zarówno standardowych, jak również z asystą robota (robot-assisted). W tym kontekście najbardziej obiecujące okazały się dostępy minilaparoskopowe przez pojedynczy trokar (laparoendoscopic single-site surgery - LESS) oraz te pozwalające na wejście do jamy otrzewnowej przez naturalne otwory ciała (natural orifice translumenal endoscopic surgery - NOTES) [1, 2]. Techniki z użyciem pojedynczego portu znalazły zastosowanie w stosunkowo szerokim zakresie operacji chirurgicznych, urologicznych i ginekologicznych. Jedną z najbardziej popularnych jest metoda laparoendoskopii wykorzystująca pojedynczy port o trzech (np. TriPort) lub czterech (np. TriPort+) kanałach roboczych. Techniką tą przeprowadzono operacje o różnym stopniu złożoności - od podwiązania żyły nasiennej przez operacje onkologiczne po pobranie nerki od żywego dawcy [3-6]. Operacje laparoendoskopowe wykonywano również u dzieci [7]. W urologii poprzez pojedynczy trokar wykonywano procedury zarówno rekonstrukcyjne, jak i ablacyjne [3, 5]. Niektóre śródpęcherzowe operacje, jak np. wyłuszczenie gruczolaka stercza lub wycięcie uchyłka pęcherza moczowego, przeprowadzono przez pojedynczy port umieszczany w jamie otrzewnowej przez nacięcie w okolicy pępka [3, 8]. Zastosowano też technikę laparoskopową dla różnych patologii śródpęcherzowych, wprowadzając standardowe trokary i narzędzia bezpośrednio do pęcherza moczowego. W ten sposób wycięto uchyłki pęcherza moczowego oraz usunięto erodujące taśmy polipropylenowe [9, 10]. Naturalnym rozwinięciem tych dostępów jest wykonywanie operacji przez pojedynczy port wprowadzony przezskórnie bezpośrednio do pęcherza moczowego. Pionierskie na tym polu procedury wykonały zespoły Desai'ego, Ingbera, Sotelo'a oraz autora niniejszego opracowania - M.R. [11-15]. Technika operacyjna T-LESS Operacje przeprowadza się w ułożeniu litotomijnym i w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Najczęściej wykonuje się 1,5-centymetrowe podłużne nacięcie skóry w linii pośrodkowej, 2 do 3 cm powyżej spojenia łonowego. W zależności od stanu miejscowego (otyłość, blizna po wcześniejszej operacji, lokalizacja śródpęcherzowa zmiany będącej celem leczenia) można skórę naciąć poprzecznie lub nieco bocznie od linii pośrodkowej. U pacjentów otyłych najczęściej jest konieczne około 1-centymetrowe nacięcie pochewki mięśni prostych dla ułatwienia wprowadzenia trokaru. Niektórzy autorzy zalecają założenie szwów cugowych w okolicy nacięcia skóry dla pewniejszego podparcia powłok jamy brzusznej w trakcie manewrowania zestawem single-port. Następnie wypełnia się pęcherz moczowy około 300 ml roztworu soli fizjologicznej i wykonuje standardową cystoskopię celem oceny struktur anatomicznych pęcherza moczowego oraz stwierdzonej patologii. Pod kontrolą cystoskopową delikatnie wprowadza się przez nacięcie skórne trokar zestawu fabrycznego TriPort (Olympus Winter & IBE GmbH, Hamburg, Germany) i łączy jego dwa pierścienie tak, aby były stabilne i szczelne (ryc. 1). Trokar ma trzy lub cztery kanały robocze dla kamery i manipulatorów oraz jeden lub dwa dla do- lub odprowadzania gazu. Przez odpowiedni kanał w trokarze wytwarza się dwutlenkiem węgla odmę w pęcherzu moczowym do osiągnięcia ciśnienia około 14 mm Hg. Dla bezpieczniejszego przeprowadzenia niektórych procedur (np. wycięcie uchyłka, naprawa przetoki pęcherzowo-pochwowej) należy wprowadzić cewnik moczowodowy do jednego lub obu moczowodów. Niezależnie od wskazania operację wykonuje się najczęściej z użyciem standardowej optyki laparoskopowej i zestawu standardowych sztywnych narzędzi laparoskopowych. Na ogół niezbędna w zestawie jest monopolarna elektroda haczykowata. Zastosowanie wyginającej się kamery oraz artikularnych narzędzi może ułatwić przeprowadzenie procedury. Do zszycia ubytku w ścianie pęcherza moczowego (np. po divertikulektomii) najlepiej jest użyć ciągłego samoutrzymującego się (barbed suture) szwu wchłanianego typu V-loc (The V-Loc™ 90 Absorbable Wound Closure Device, Covidien, Norwalk, CT, USA). W większości procedur T-LESS korzystnie jest wprowadzić dodatkowe narzędzie (grasper) przez cewkę moczową, aby odpowiednio pociągając tkanki ułatwić operatorowi preparowanie i szycie.
Po zakończeniu operacji rozłącza się i usuwa pierścienie trokar TriPort. Zakłada się dwa szwy skórne, ewentualnie dodatkowy szew na nacięcie pochewki mięśni prostych. Nieliczni autorzy przez poszerzone nacięcie skórne zaszywali pęcherz w miejscu po wpro- wadzonym trokarze. Wydaje się, że manewr ten może być wskazany w nielicznych przypadkach. Cewnik Foleya 18F utrzymuje się po operacjach przez 4 do 10 dni. Dren cystostomijny najczęściej pozostawia się tylko po naprawie przetoki pęcherzowo-pochwowej. Pooperacyjnie pacjenci otrzymują osłonę antybiotykową, najczęściej chinolony lub cefalosporyny. Pierwsze doniesienia (case series i case reports) Desai MM, Aron M, Canes D, et al. Single-port transvesical
simple prostatectomy: Initial clinical report.
Urology 2008; 72: 960-965. Ingber M, Stein R, Rackley R, et al. Single-port transvesical
excision of foreign body in the bladder. Urology
2009; 74(6): 1347-1350. Sotelo R, Ramirez D, Carmona O, et al. A novel technique
for distal ureterectomy and bladder cuff excision.
Actas Urol Esp 2011; 35: 168-174. Roslan M, Markuszewski M, Kłącz J, et al. Laparoendoscopic
single-port transvesical diverticulectomy: preliminary
clinical experience. J Endourol 2012; 26(8):
975-979. Roslan M, Markuszewski M, Kłącz J, et al. Laparoendoscopic
single-site transvesical ureteroneocystostomy
for vesicoureteral reflux in an adult: a one-year follow-
up. Urology 2012; 80(3): 719-723. Obecnie doniesienia dotyczące operacji z zastosowaniem pojedynczego portu w urologii są jeszcze stosunkowo nieliczne i zwykle obejmują materiał nie większy niż kilkunastu do kilkudziesięciu pacjentów. Tylko trzy zestawienia obejmują materiał stu i więcej cho- rych [3, 5, 16]. W największej analizie obejmującej 17 ośrodków w okresie 2007-2010 oceniono 1076 operacji urologicznych z użyciem pojedynczego portu [16]. Część materiału włączona została do analizy w kilku wcześniejszych publikacjach, a operacje T-LESS nie zawsze są wyróżniane. Można zatem przyjąć, że ogólna liczba operacji single-port w urologii w przedziale 2007-2010 wyniosła około 1100 procedur. Na podstawie dostępnych publikacji oraz doświadczenia autorów można przyjąć, że w tym okresie liczba procedur T-LESS wyniosła około 70 [11-15, 17]. Najczęściej wykonywaną procedurą z dostępu T-LESS było wyłuszczenie gruczolaka stercza, w publikacji nazwanej operacją STEP (single-port transvesical enucleation of the prostate) [17]. W najliczniejszym materiale obejmującym 34 pacjentów czas operacji wyniósł 116 min, a czas hospitalizacji 3 dni, dwukrotnie wykonano konwersję do operacji otwartej i raportowano jeden zgon z powodu wstrząsu krwotocznego u świadka Jehowy [17]. Ten sam zespół wykonał też jedną operację STEP z asystą robota. Współczesna medycyna we wszystkich specjalnościach zmierza do stałego zmniejszenia inwazyjności wykonywanych procedur terapeutycznych. Takim wyzwaniom wychodzą naprzeciw operacje laparoendoskopowe LESS i T-LESS, które redukują liczbę trokarów użytych do wykonania procedury laparoskopowej i potencjalnie mogą zmniejszyć zarówno liczbę śródoperacyjnych powikłań, jak i pooperacyjną chorobowość (morbidity). Rozpowszechnienie tych technik wydaje się pożądane również w kontekście uzgodnień LESSCAR (Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery Consortium for Assessment and Research), w myśl których liczba wykonywanych procedur z użyciem pojedynczego portu może się podwoić w nadchodzących pięciu latach [18]. dr n. med. Marek Roslan Katedra i Klinika Urologii, Gdański Uniwersytet Medyczny dr n. med. Dariusz Perkowski Katedra i Klinika Urologii, Gdański Uniwersytet Medyczny kierownik kliniki: dr hab. n. med. Marcin Matuszewski Piśmiennictwo w internecie Piśmiennictwo: 1. Kaouk J, Haber, Goel GR, et al. Single;port laparoscopic surgery in urology: initial experience. Urology 2008; 71: 3-6. 2. Zhu J. Scarless endoscopic surgery: NOTES or TUES. Surgical Endoscopy 2007; 21: 1898-1899. 3. Desai MM, Berger AK, Brandina R, et al. Laparoendoscopic single;site surgery: initial hundred patients. Urology 2009;74:805;812. 4. Michalik M, Orłowski M, Frask A, et al. LESS (laparo;endoscopic single;site surgery) right hemicolectomy. Videosurgery and other miniinvasive techniques 2009; 4 (4): 164;167. 5. Gettman M, White MW, Aron M, et al. Where do we really stand with LESS and NOTES? Eur Urol 2011;59:231-234. 6. Ganpule A, Dhawan D, Kurien A, et al. Laparoendoscopic single;site donor nephrectomy: A single;center experience. Urology 2009;74(6):1238-1240. 7. Urbanowicz W, Sulislawski J, Wolnicki M. Single incision laparoscopic surgery in children - a preliminary report. CEJUrol 2010;63(3)132-134. 8. Stolzenburg JU, Do M, Kallidonis P, Dietel A, et al. Laparoendoscopic single;site bladder diverticulectomy: technique and initial experience. J Endourol 2011;25:85-90. 9. Pansadoro V, Pansadoro A, Emiliozzi P. Laparoscopic transvesical diverticulectomy. BJU Int 2009;103:412-424. 10. Johnson MH, Ferguson GG, Klutke CG. Antegrade endoscopic removal of retained urethral sling mesh in the bladder. J Endourol 2012;26:980-982. 11. Desai MM, Aron M, Canes D, et al. Single;port transvesical simple prostatectomy: Initial clinical report. Urology 2008;72:960-965. 12. Ingber M, Stein R, Rackley R, et al. Single;port transvesical excision of foreign body in the bladder. Urology 2009; 74(6):1347-1350. 13. Sotelo R, Ramirez D, Carmona O, et al. A novel technique for distal ureterectomy and bladder cuff excision. Actas Urol Esp 2011;35:168-174. 14. Roslan M, Markuszewski M, Kłącz J, et al. Laparoendoscopic single;port transvesical diverticulectomy: preliminary clinical experience. J Endourol 2012; 26(8):975;979. 15. Roslan M, Markuszewski M, Kłącz J, Krajka K. Laparoendoscopic single;site transvesical ureteroneocystostomy for vesicoureteral reflux in an adult: a one;year follow;up. Urology 2012; 80(3): 719;723. 16. Kaouk JH, Autorino R, Kim FJ, et al. Laparoendoscopic single;site surgery in urology: worldwide multi;institutional analysis of 1076 cases, Eur Urol 2011;60:998-1005. 17. Desai MM, Fareed K, Berger AK, et al. Single;port transvesical enucleation of the prostate: a clinical report of 34 cases. BJU Int 2010;105(9):1296-1300. 18. Gil IS, Advincula AP, Aron M, et al. Consensus statement on the consortium for laparoendoscopic single site (LESS) surgery. Surg Endosc 2010;24:762-768. Dr n. med. Marek Roslan Adiunkt Katedry i Kliniki Urologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Dr n. med. Dariusz Perkowski Adiunkt Katedry i Kliniki Urologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik kliniki: dr hab. med. Marcin Matuszewski |
||||||||
