Time for Improvement in Semen Parameters After Varicocelectomy
Ayman Al Bakri, Kirk Lo, Ethan Grober, Darby Cassidy, Joao Paulo Cardoso and Keith Jarvi
Division of Urology (AAB, KL, EG, DC, JPC, KJ), Samuel Lunenfeld Research Institute (KJ), Mount Sinai Hospital, Institute of Medical Sciences (KJ), University of Toronto, Toronto, Canada
Wpływ żylaków powrózka nasiennego na płodność u mężczyzn wciążbudzi kontrowersje. Podobnie podważana jest przez wielu badaczy skuteczność leczenia chirurgicznego zarówno w kontekście możliwości uzyskania zdolności do spontanicznego zapłodnienia, jak i poprawy jakości nasienia. Wciąż mało jest w tym zakresie dużych randomizowanych badań. W 2007 roku opublikowana została metaanaliza, opracowana przez Agarwala i wsp., która dowodzi, że chirurgiczna korekcja żylaków powrózka nasiennego pozwala uzyskać poprawę jakości nasienia u mężczyzn z badalnymi żylakami powrózka nasiennego i nieprawidłowym wynikiem seminogramu. Jest to jedna z nielicznych prac uwzględniona zarówno przez wytyczne AUA, jak i EAU. Nieprawidłowy wynik seminogramu jest podstawowym, powszechnie akceptowanym wskazaniem do leczenia operacyjnego żylaków powrózka nasiennego.
W swoim badaniu autorzy skupili się na ocenie czasu pomiędzy operacją żylaków powrózka nasiennego a wystąpieniem potencjalnej poprawy jakości nasienia.
Przeanalizowano retrospektywnie dane 304 pacjentów ze zdiagnozowaną niepłodnością, którzy przebyli operację żylaków powrózka nasiennego w latach 2002−2010. Z tej grupy do badania zakwalifikowano ostatecznie 134 chorych, który spełnili następujące kryteria:
1) udowodniony męski czynnik niepłodności;
2) badalne palpacyjnie żylaki powrózka nasiennego, potwierdzone badaniem USG dopplerowskim moszny;
3) brak azoospermii;
4) co najmniej jeden seminogram wykonany w okresie przedoperacyjnym;
5) oznaczenia seminogramu wykonane w 3. oraz 6. miesiącu obserwacji po zabiegu.
W grupie chorych, którzy spełnili wyżej wymienione kryteria, 50 było poddanych embolizacji żyły jądrowej, 84 zabiegowi chirurgicznemu. Autorzy nie precyzowali rodzaju zabiegu, wychodząc z założenia, że poszczególne metody leczenia chirurgicznego (wysokie podwiązanie żyły jądrowej, otwarte techniki z dostępu przez kanał pachwinowy, operacja laparoskopowa, zabiegi mikrochirurgiczne) nie różnią się wzajemnie skutecznością. Następnie z grupy 84 pacjentów poddanych leczeniu chirurgicznemu wybrano pierwszych 50 w celu „ujednolicenia badanych podgrup”. Wyodrębniono też podgrupy według wartości liczby ruchomych plemników (zgodnie z wytycznymi WHO): <5 mln/ml, 5−9 mln/ml, >9 mln/ml − by sprawdzić, czy wyjściowy stopień obniżenia tego parametru wpłynie na wyniki badania. Wydzielono także małą grupę 16 pacjentów z dodatkowymi wynikami obserwacji po 9 miesiącach od operacji.
U 100 pacjentów spełniających kryteria włączenia do badań obserwowano istotny wzrost liczby ruchomych plemników po 3. i 6. miesiącu od operacji żylaków powrózka nasiennego (odpowiednio 53% i 38% po 3. i 6. miesiącu; p = 0,0003 i 0,001). Średnia liczba ruchomych plemników dla połączonych grup była odpowiednio 2,5i 1,5-krotnie większa po 3. i 6. miesiącu obserwacji niż przed zabiegiem. Nie zaobserwowano natomiast istotnej różnicy w poprawie parametrów nasienia pomiędzy 3., 6. i 9. miesiącem po operacji. Przy podziale według stopnia wyjściowego obniżenia jakości najliczniejszą grupę stanowiło 50 chorych z liczbą ruchliwych plemników poniżej 5 mln/ml. Wśród tych chorych średni iloczyn wzrostu liczby ruchliwych plemników był najwyższy − wynosił odpowiednio 8,05 i 9,5 po 3. i 6. miesiącach (p <0,36). Pięciu chorych z tej grupy przekroczyło granicę 5 mln/ml, a 28 przekroczyło granicę 9 mln/ml (wg WHO dolna granica normy).
W dyskusji autorzy zwracają uwagę na coraz liczniejsze doniesienia o potencjalnych korzyściach leczenia operacyjnego dla wybranych pacjentów z niepłodnością i współistniejącymi żylakami powrózka nasiennego. Przede wszystkim na rolę operacji żylaków powrózka nasiennego w planowaniu leczenia technikami wspomaganego rozrodu, gdzie liczba ruchomych plemników jest jednym ze wskazań kwalifikujących do poszczególnych metod leczenia. Pacjenci z liczbą ruchomych plemników poniżej 5 mln/ml kwalifikowani do zabiegów mikromanipulacji (liczba ruchomych plemników<1,5 mln/ml) lub zapłodnienia in vitro, którzy po leczeniu operacyjnym żylaków powrózka nasiennego przekroczą granicę 5 mln/ ml, mogliby uzyskać kwalifikację do leczenia metodą inseminacji śródmacicznej − procedury mniej inwazyjnej i mniej kosztownej. Takie podejście jest zalecane przez Komitet Roboczy Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Reprodukcyjnej. Jednocześnie, pomimobraku wiarygodnych danych, rekomenduje on, aby czas obserwacjipod kątem poprawy jakości nasienia u chorych po operacji żylaków powrózka nasiennego wynosił 1 rok. Jest to o tyle zniechęcające, że w razie braku poprawy ponowna kwalifikacja do leczenia ART jest znacznie opóźniona. Autorzy wnioskują, że zgodnie z wynikami ich pracy czas ten powinien zostać skrócony do 3 miesięcy.
Oprac.: lek. med. Jacek Jakubowski
