Przegląd Urologiczny 2012/6 (76) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2012/6 (76) > 42. Kongres Naukowy PTU

42. Kongres Naukowy PTU

II Sesja Plakatowa: Nowotwory nerki

13 września 2012 roku, w pierwszym dniu obrad Kongresu Naukowego Polskiego Towarzystwa Urologicznego w Łodzi, odbyła się II Sesja Plakatowa poświęcona nowotworom nerki. Przewodniczenie tej sesji Komitet Naukowy powierzył prof. Andrzejowi Paradyszowi, któremu niżej podpisany miał zaszczyt towarzyszyć. Do sesji zgłoszono 10 prac, z czego wygłoszono 9. Prace pochodziły łącznie z 7 ośrodków i dotyczyły problemów diagnostycznych w guzach nerek (2 prace), chirurgii organooszczędnej (6 prac) i metodzie termoablacji (1 praca). Jedna z prac była opisem przypadku klinicznego.

Zespół z Oddziału Urologii i Zakładu Radiologii Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie przedstawił pracę pt. „Trudności diagnostyczne w przedoperacyjnej identyfikacji dużych guzów (hormonalnie nieczynnych) w rejonie górnego bieguna nerki”. Autorzy za cel postawili sobie odpowiedź na pytanie, czy przedoperacyjna Angio-CT 3D ma jakąkolwiek wartość w ocenie punktu wyjścia guzów o powyższej lokalizacji i średnicy większej niż 10 cm. Wobec stosunkowo rzadkiego występowania zmian zdefiniowanych w celu pracy również i analizowany materiał nie był zbyt duży, obejmował 12 przypadków. Po ocenie zgodności opisu radiologicznego z rozpoznaniem śródoperacyjnym i histopatologicznym różnicującym punkt wyjścia choroby (nerka lub nadnercze) w połowie przypadków stwierdzono zgodność rozpoznania, a w 25% niezgodność. W pozostałych przypadkach nie można było jednoznacznie określić w badaniu CT punktu wyjścia procesu chorobowego. Zwraca uwagę ciekawa koncepcja pracy zmierzająca do oceny materiału własnego w porozumieniu z zespołem diagnostycznym. Prezentującego pracę dr. Tomasza Drewniaka przewodniczący sesji zachęcali do kontynuacji badania.

Dr Bartosz Dybowski wraz z zespołem z Kliniki Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej WUM w Warszawie przedstawił bardzo interesujące opracowanie na temat częstości wykonywania operacji organooszczędnych z powodu nowotworów nerki w Polsce w latach 2009−2011. W oparciu o dane literaturowe, informacje dostępne w zasobach Narodowego Funduszu Zdrowia i dane własne dokonano oceny odsetka tego typu operacji. Wynika z nich, że w analizowanym okresie w Polsce wykonywano rocznie w miarę stałą liczbę nefrektomii radykalnych z powodów nowotworowych, natomiast odsetek operacji organooszczędnych powoli, ale systematycznie rósł, z 20,6% w 2009 do 24,1% w roku 2011. Łącznie w tych latach wykonano w Polsce 3381 częściowych resekcji nerki. Autorzy słusznie uznali tę liczbę za niezadowalającą, szczególnie, że w ich ośrodku ten odsetek wynosi ponad 60%, co powinno zmuszać do stawiania pytań o jakość leczenia małych zmian nerkowych w naszym kraju.

Koledzy z kliniki szczecińskiej reprezentowani przez dr. Piotra Petrasza przedstawili wyniki pracy oceniającej wpływ zastosowania kleju tkankowego na przebieg śród- i pooperacyjny po laparoskopowej organooszczędnej resekcji guza nerki. W dwóch porównywalnych demograficznie grupach chorych (łącznie 37) operowanych laparoskopowo porównano przebieg śród- i pooperacyjny w grupach poddanych NSSLap z użyciem Tachosilu i innych metod hemostazy. Na pierwszy plan wysuwała się znacząco mniejsza utrata krwi w grupie chorych, u których zastosowano klej tkankowy do hemostazy loży po guzie (412 ml vs 140 ml). Oprócz tego autorzy stwierdzili w tej grupie rzadszą konieczność zastosowania ciepłego niedokrwienia nerki, krótszy czas operacji, mniejszy odsetek konwersji (11% vs 26%) oraz krótszy czas hospitalizacji. W dyskusji po prezentacji zgodzono się jednak, że ze względu na specyfikę tej operacji ścisła randomizacja chorych do poszczególnych grup bywa wynikiem przypadku i warunków śródoperacyjnych, a niekoniecznie musi ściśle wynikać z założeń pracy.

Kolejna praca z ośrodka krakowskiego, pt. „Analiza powikłań po zabiegach nerkooszczędnych przy użyciu skali Clavien-Dindo”, spotkała się z bardzo dużym zainteresowaniem zebranych i przewodniczących sesji, ze względu na rzadko spotykaną w polskim środowisku rzetelność w ocenie własnych powikłań. Prawidłowa metodyka i duży badany materiał 195 chorych pozwoliły na wyciągnięcie pouczających, nie tylko dla autorów, wniosków. Dr Włodzimierz Klima, dla którego prezentowany materiał był podstawą rozprawy doktorskiej, stwierdził 18% odsetek powikłań po operacjach typu NSS, w tym u 5,6% chorych wystąpiło więcej niż jedno powikłanie. Do najczęstszych zaliczono krwawienia, przetoki moczowe i niewydolność nerek w przebiegu pooperacyjnym. Autor dokonał analizy mającej na celu zidentyfikowanie czynników predysponujących do poszczególnych zdarzeń niepożądanych. I tak okazało się, że do krwawień pooperacyjnych częściej dochodzi u chorych z rozpoznaniem raka jasnokomórkowego oraz u chorych z wysokim stopniem anaplazji tegoż guza. Z kolei takie czynniki, jak wiek, nadciśnienie tętnicze w wywiadzie, operowana nerka jedyna oraz długi czas operacji i długi czas ciepłego niedokrwienia predysponują do występowania przetok moczowych.

Dwie kolejno prezentowane prace uświadomiły nam, że polska urologia w sensie sprzętowym znacznie odstaje od medycyny światowej. Dr B. Kaczmarek reprezentujący Klinikę Św. Rodziny w Poznaniu miał przyjemność przez rok przebywać w Vattikuti Urology Institute w Detroit (USA), gdzie zawiadywał bazą operacji nerkooszczędnych wykonywanych z użyciem robota. Efektem tego były dwie prace, z których jedna stanowiła podsumowanie doświadczeń jednego operatora (C. Rogers) wykonującego NSS z użyciem robota. W jego materiale maksymalny wymiar guza wynosił 6,7 cm, średni czas operacji 236 minut, średni czas konsoli 168 minut, średnia utrata krwi 168 ml, a średni WIT nie przekraczał 20 minut. Na 204 przeprowadzone zabiegi dodatnie marginesy chirurgiczne stwierdzono w 1,5% przypadków, a jedynie u 2 chorych poddanych obserwacji rozwinęły się cechy wznowy miejscowej.

Druga praca dotyczyła porównania przydatności robotowej i laparoskopowej sondy ultrasonograficznej w celu identyfikacji granic guza w częściowej nefrektomii z użyciem robota. Porównano 2 grupy po 75 chorych w każdej i w zakresie skuteczności nie stwierdzono znaczących różnic. Sonda robotowa jednak wykazała się wyższością, oferując operatorowi znacznie większą autonomię w jej stosowaniu, gdyż sonda może cały czas przebywać w polu operacyjnym, a operator przy jej zastosowaniu jest niezależny od asysty.

Ostatnia z prezentowanych prac z racji swojej tematyki tradycyjnie wzbudziła żywe zainteresowanie i dyskusję. Dr Maciej Salagierski z zespołem z I i II Kliniki Urologii łódzkiego UM przedstawił unikalne w Polsce, 10-letnie doświadczenia w ablacji termicznej guzów nerek. Tak duży zgromadzony przez autorów materiał (168 zabiegów wykonanych w latach 2002−2012) bez wątpienia nadaje im status autorytetów w tej dziedzinie. Wydaje się jednak, że przy tak długim i bogatym doświadczeniu potrzebne jest również bardziej krytyczne spojrzenie na metodę, która, jak każda, ma swoje wady i ograniczenia. Prezentowane dane obejmowały zmiany nerkowe o średnicy od 17 mm do 59 mm (średnio 33 mm). Od 4 lat autorzy rutynowo wykonują przed zabiegami biopsje, a do oceny przedi pooperacyjnej wykorzystują tomografię komputerową, w której brak wzmocnienia zmiany uznawany jest za objaw powodzenia zabiegu. Stosowany system monopolarny Cool-tip zapewnia bezpieczeństwo i parametry konieczne do prawidłowej i skutecznej ablacji guza. W opinii autorów termoablacja jest metodą minimalnie inwazyjną i bezpieczną w małych nowotworach nerek u chorych z wysokim ryzykiem operacyjnym.

Kameralny charakter sesji sprzyjał nieskrępowanej wymianie poglądów i ciekawej dyskusji. Na uwagę zasługuje obserwowany fakt stojącej na wysokim poziomie naukowym aktywizacji ośrodków pozaakademickich. Ten pożyteczny trend wart jest wsparcia organizacyjnego i finansowego ze strony PTU w celu jego podtrzymania.

dr hab. n. med. Marcin Słojewski
Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Sikorski