| ||||||||
Poprawa wyników leczenia inwazyjnego raka pęcherza moczowego: debata dotycząca limfadenektomii miednicznejPoprawa wyników leczenia inwazyjnego raka pęcherza moczowego: debata dotycząca limfadenektomii miednicznej Improving the Outcome for Invasive Bladder Cancer: The Debate Regarding Pelvic Lymphadenectomy Moves From If to How
"Lymph Node Density Affects Cancer-Specific Survival in Patients with Lymph Node-Positive Urothelial Bladder Cancer Following Radical Cystectomy"
Rokowanie w przypadku raka inwazyjnego pęcherza moczowego (bladder cancer - BCa) niewiele zmieniło się w ciągu ostatnich 30 lat. Przeżycie swoiste dla choroby szacuje się na 50% i wydaje się, że BCa wypada niekorzystnie na tle innych guzów litych. W przypadku raka sutka obserwuje się wzrost przeżywalności o 1% rocznie (w ciągu ostatnich 15 lat) i obecnie jest lepsze o 30%. Poprawa wyników leczenia BCa prawdopodobnie nastąpi w związku z lepszym zrozumieniem choroby, z bardziej racjonalnym podejściem do jej wykrywania i leczenia, jak również z wprowadzeniem leczenia skojarzonego. To ostatnie powinno rozwijać się poprzez dobrze skonstruowane badania kliniczne i odpowiednią współpracę, która była dobrze widoczna podczas rozwoju terapii dopęcherzowych. Prawdopodobieństwo znacznej poprawy przeżywalności chorych z BCa przez rozwój specyficznych (molekularnych) terapii jest niewielkie, zważywszy, że raka pęcherza moczowego charakteryzują liczne genetyczne i epigenetyczne zmiany oraz brak występowania rodzinnych zespołów. Etiologia i biologia inwazyjnego BCa są tylko częściowo zrozumiałe. Wiemy, że palenie papierosów i narażenie zawodowe na karcynogeny są czynnikami ryzyka rozwoju BCa, ale dlaczego niektórzy pacjenci rozwijają niskozłośliwe nowotwory, podczas gdy inni przy podobnym stopniu ekspozycji prezentują raki o wysokim stopniu złośliwości lub chorobę nowotworową w stadium rozsiewu? Podejrzewamy, że fenotyp choroby odzwierciedla specyficzne substancje rakotwórcze (samodzielnie lub w kombinacji), czynniki pacjenta (genotyp), kolejne ekspozycje i zmiany molekularne. W odniesieniu do biologii uznajemy, że inwazyjne guzy są podobne do raków nienaciekających (high-grade) oraz odmienne od guzów powierzchownych (low-grade). Ale czy wszystkie inwazyjne BCa powstają z postaci CIS, a zatem czy wszystkie one mogą zostać wykryte na wcześniejszym etapie? Biorąc pod uwagę wydatki na monitorowanie raków o niskim stopniu złośliwości i niskim ryzyku, wydaje się słuszne wykorzystanie tych wydatków na badania przesiewowe w grupie pacjentów z wysokim ryzykiem postaci inwazyjnej BCa. Obserwacje w grupie innych nowotworów sugerują, że ta strategia mogłaby mieć większy wpływ na przeżycie. Powinniśmy starać się leczyć BCa w sposób bardziej racjonalny. Jednym z aspektów jest uświadomienie sobie, że u niektórych pacjentów występują mikroskopowe ogniska przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, a zatem długoterminowe przeżycie można osiągnąć wykonując limfadenektomię. Ta koncepcja została późno wdrożona do urologii, w porównaniu z podejściem do innych nowotworów. May i wsp. opublikowali wyniki w grupie >2500 pacjentów poddanych radykalnej cystektomii. W tym u 477 stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych. Prawie 40% tej populacji przeżyło 5 lat. W przypadku rozpoznania pT2 długoterminowe przeżycie wynosiło 50%. Dane te są optymistyczne, ale niekompletne. W celu oceny roli limfadenektomii autorzy opracowali modele statystyczne do oceny liczby wyciętych węzłów, liczby węzłów z przerzutami, gęstości węzłów chłonnych (tj. proporcja wyciętych węzłów objętych rakiem w porównaniu do całkowitej liczby). Analizy te wykazały, że liczba wyciętych węzłów jest prawie tak samo ważna jak gęstość węzłów. Dodatkowo, w chorobie N+ gęstość węzłów lepiej koresponduje ze stopniem zaawansowania choroby niż sama klasyfikacja TNM. May i wsp. analizowali wyniki 477 pacjentów z BCa i pN1-pN2 (średni okres follow-up: 28 miesięcy). 290 pacjentów (60,8%) charakteryzowało stadium pN2. Mediana i średnia gęstości węzłów chłonnych wynosiła odpowiednio 17,6% i 29%. Przedstawione wyniki wskazują na punkt odcięcia gęstości węzłów chłonnych na poziomie 20% celem stratyfikacji do odpowiedniej grupy prognostycznej. Autorzy podkreślają, że przed wprowadzeniem gęstości węzłów chłonnych jako nowego parametru do klinicznego procesu decyzyjnego uzyskane wyniki powinny zostać zweryfikowane przez badania prospektywne. Te obserwacje sugerują wnioski, które wymagają oceny. Po pierwsze, czy limfadenektomia już standardowym elementem radykalnej cystektomii? Większość ekspertów w tej dziedzinie twierdzi, że odpowiedź na to pytanie brzmi bez wątpienia "tak". Przedstawione wyniki w komentowanym artykule zwiększają wagę wyżej przytoczonego wniosku, ale należy bacznie obserwować pacjentów, mając na uwadze inne kliniczne spostrzeżenia. Na przykład dowody w raku stercza sugerują, że rozsiew nowotworowy rozwija się raczej ze zmiany pierwotnej niż z ognisk przerzutowych. Być może przeżycia pacjentów z przerzutami o niskim stopniu agresywności są determinowane głównie przez usunięcie guza pierwotnego. Jakkolwiek, wymagane są randomizowane badania kliniczne oceniające wartość tej tezy. Po drugie, czy wszyscy powinniśmy w praktyce wykonywać rozszerzoną limfadenektomię? Przedstawione wyniki komentowanego artykułu potwierdzają, że większa liczba usuniętych węzłów chłonnych jest związana z lepszymi wynikami pacjenta. Jakkolwiek liczba ta nie jest tylko wyznacznikiem zakresu limfadenektomii. Lepsze rokowanie wynika również z wielkości pakietów węzłów chłonnych, histopatologii oraz podejścia chirurgicznego (maksymalna radykalność). Na podstawie dostępnych danych nadszedł czas, aby określić nowy złoty standard limfadenektomii jako taki, który osiąga poziom skrzyżowania moczowodów z naczyniami biodrowymi. Takie podejście pozwala na usunięcie w 90% potencjalnych węzłów chłonnych obejmujących spływ chłonki ze strony pęcherza moczowego. Po trzecie, czy nadszedł już czas na modyfikację klasyfikacji TNM jeśli chodzi o stan węzłów chłonnych? Wyniki przedstawione w komentowanym artykule sugerują, że gęstość węzłów chłonnych była ważniejsza niż ich wielkość (np. N1 lub N2), jakkolwiek należy zwrócić uwagę na to, iż dotyczyło to tylko przypadków z przerzutami do węzłów chłonnych. Tak więc, czy możemy ekstrapolować powyższe wnioski we wszystkich przypadkach? Aby rzetelnie odpowiedzieć na to pytanie, wymagane jest między innymi ujednolicenie techniki operacyjnej. Po czwarte, czy możemy użyć informacji o gęstości węzłów chłonnych w celu udoskonalenia i stratyfakcjonującej opieki nad pacjentem? Jak widać, gęstość węzłów chłonnych wydaje się przewidzieć śmierć z powodu BCa (raka pęcherza moczowego). Zatem parametr ten być może ułatwia zakwalifikowanie pacjentów do agresywnej chemioterapii uzupełniającej w grupie wysokiego ryzyka. W analizowanym materiale tylko jedna trzecia pacjentów otrzymała chemioterapię uzupełniającą, a jej włączenie nie zależało od gęstości węzłów chłonnych. Autor podkreśla, że raport zawiera potencjalne zakłócenia ze względu na charakter retrospektywny, wieloośrodkowy i czas trwania zbierania danych. Mimo to przedstawione wyniki są dowodem, że część pacjentów z miejscowo zaawansowaną postacią BCa może być skutecznie wyleczona chirurgicznie. Oprac.: dr n. med. Kajetan Juszczak |
