Narządy moczowo-płciowe zewnętrzne. Cewka moczowa. Miscellanea

Streszczenie wykładów wygłoszonych na „Sesji Plenarnej - Highlights” podczas 41. Kongresu Naukowego PTU w Gdańsku w 2011 roku

Do sesji zakwalifikowano ogółem 14 prac. Charakter doniesień - co wynika ze specyfiki tej sesji - obejmował badania obserwacyjne w nielicznych grupach chorych, analizy retrospektywne oraz prezentacje przypadków. W trakcie obrad przedstawiono 12 prac z następujących dziedzin urologii: nowe techniki obrazowania (3 prace), nowe techniki operacyjne (4 prace), zaburzenia seksualne (1 praca), wady wrodzone (1 praca), traumatologia (1 praca), transplantologia (1 praca) oraz andrologia (1 praca). Sesji przewodniczyli: prof. dr hab. med. Waldemar Różański (Łódź) i dr med. Artur A. Antoniewicz (Warszawa). Na sesji „highlights” omówiono 10 wybranych prac, których konstrukcja i wynikające z nich wnioski wydają się szczególnie interesujące.

Techniki obrazowania

PET

Fotografia 1	Obraz przestrzeni zaotrzewnowej z guzami o zwiększonym metabolizmie w badaniu PET-FDG

Zespół wielodyscyplinarny z Centrum Onkologii w Bydgoszczy (Wronczewski i wsp.) badał wartość diagnostyczną PET-FDG (fenyl-deoxy-glukoza - FDG) przetrwałych guzów nasieniakowych w postaci węzłów zaotrzewnowych stwierdzanych po chemioterapii u chorych z zaawansowanym guzem jądra. Wykonano 34 badania PET-FDG po przeprowadzonym leczeniu (radio- lub chemioterapia), uzyskując 29 wyników negatywnych. Pięciu chorych z dodatnim wynikiem PET-FDG poddano operacji usunięcia zaotrzewnowych węzłów chłonnych (RPLND). U jednego spośród pięciu operowanych chorych (pacjent po ChT ze zmianą powyżej 3 cm) potwierdzono obecność przetrwałego nowotworu (PET prawdziwie dodatni) w ocenie histologicznej (HP). W pozostałych przypadkach wyniki badania PET były fałszywie dodatnie. Wobec tego, że u większości chorych (u 4 spośród 5) wynik PET-FDG okazał się fałszywie dodatni - jak słusznie konkludują autorzy - wyniki PET-DFG w takich przypadkach należy interpretować ostrożnie, aby uniknąć „niepotrzebnej” kwalifikacji na tej podstawie do RPLND (over-treatment).

Fotografia 2	Gruczoł opuszkowo-cewkowy Cowpera w badaniu TRUS

TRUS

Zespół ze Szczecina (Gołąb i wsp.) eksplorował obszar krocza za pomocą TRUS w poszukiwaniu gruczołów opuszkowo-cewkowych Cowpera. Interesujące studium anatomiczne oparte zostało na materiale 39 mężczyzn w średnim wieku 67. lat. Autorzy stwierdzili obecność symetrycznego gruczołu o średnicy około 10-20 mm u ponad połowy badanych. Opisano również istotną wskazówkę anatomiczną (landmark), gdzie należy poszukiwać tych gruczołów. Najczęściej znajdują się one w pobliżu uwidocznionej w technice dopplerowskiej tętnicy opuszki cewki (odchodzącej od tętnicy sromowej wewnętrznej). Warto zauważyć potencjalnie wartościowe odniesienie kliniczne tych badań do diagnostyki zmian zapalnych stercza i prostatodynii.

Sonoelastografia jąder

Doświadczona w diagnostyce ultrasonograficznej w urologii grupa badaczy z Lublina (Białek i wsp.) próbuje zastosowania pozasterczowego sonoelastografii, wykazując cechy charakterystyczne tej nowej metody w ocenie jąder prawidłowych i jąder nieprawidłowych (z wyłączeniem guzów jąder) u 60 mężczyzn. Zależnie od zastosowanej siły i szybkości kompresji, zakresu i szybkości dekompresji można uzyskać obrazy elastograficzne istotnie różniące się wysyceniem oraz rozległością plam barwnych odpowiadających większej lub mniejszej spoistości względnej. Dlatego też - zdaniem autorów - badania elastograficzne jąder powinny być raportowane i archiwizowane w postaci sekwencji obrazów uzyskanych w różnych fazach, co w przyszłości umożliwi wypracowanie standardu badania jąder prawidłowych i ewentualnych odchyleń od normy w przypadku patologii tego narządu.

Fotografia 3	Sonoelastografia jąder. Na zdjęciu dolnym, po prawej, zmiana niespecyficzna w obrębie miąższu jądra

Techniki chirurgiczne

Prace z tej dziedziny zdominował (podobnie jak sesję wideo poświęconą technikom chirurgicznym) niezwykle aktywny zespół z Kliniki Urologii w Gdańsku pod kierunkiem prof. Kazimierza Krajki, przedstawiając 4 kolejne prace, a wśród nich:

• Wyniki leczenia zwężeń cewki moczowej za pomocą uretroplastyki metodą „koniec do końca” (Kałużny i wsp.). Na materiale 43 mężczyzn w średnim wieku 50. lat leczonych z powodu zwężenia cewki moczowej w ciągu 11 lat wykazano zadowalający wynik czynnościowy w ocenie subiektywnej metodą ankietową (79% powodzeń) w 5-letniej obserwacji. Etiologia zwężenia miała u większości chorych charakter pourazowy (44,2%), zaś odcinkiem cewki najczęściej operowanym był odcinek opuszkowy (72,1%). Interesującym odkryciem było stwierdzenie, że długość zwężenia oceniana w uretrografii była znacząco mniejsza niż oceniana śródoperacyjnie 1 cm (0,2-2,0) versus 1,8 cm (0,5-4,0). Niestety, autorzy nie ocenili wyniku leczenia w sposób obiektywny (Qmax oraz Rv).

Fotografia 4	Zespolenie metodą „koniec do końca” w obrębie opuszki cewki

• Inna grupa (Kłącz i wsp.) przedstawiła na przykładzie 3 kobiet skuteczne zastosowanie szwu pętlowego V-Loc w stosunkowo rzadko wykonywanej operacji polegającej na zwężeniu moczowodu sposobem Hendrena, wykonywanej z powodu moczowodu olbrzymiego z dostępu laparoskopowego. Szew samonapinający się (dzięki obecności mikronacięć na szwie uniemożliwiających „cofanie się” szwu w tkance) doskonale spełnia swoje zadanie w przedstawionej technice. Znacznie ułatwia i skraca czas trwania zabiegu laparoskopowego do około 3 godzin, zapewniając przy tym doskonały efekt końcowy.
• W kolejnym doniesieniu (Zachalski i wsp.) przedstawiono własne wyniki zastosowania zmodyfikowanej techniki w operacji Nesbita w leczeniu skrzywienia prącia. Prostą technikę proponowanej modyfikacji przedstawiono wcześniej - podczas sesji wideo (w trakcie burzliwej dyskusji po tej sesji osiągnięto konsensus w sprawie autorstwa tej metody, uznając W. Perdzyńskiego za autora opisu metody, mimo iż pierwsze zastosowanie praktyczne tej innowacji deklaruje K. Krajka). Metoda polega na nacięciu zewnętrznej warstwy osłonki białawej ciał jamistych prącia i jej następowym sfałdowaniu szwami - analogicznie jak w metodzie Nesbita. Różnica polega na uniknięciu całkowitego przecięcia otoczki (Nesbit) oraz następowego ryzyka nieszczelności zszycia i wynikających z niej powikłań. Autorzy poddali obserwacji 10 operowanych mężczyzn (średni czas obserwacji - 13,1 miesiąca), uzyskując całkowite wyprostowanie prącia u 9 pacjentów, u jednego pacjenta pozostało rezydualne skrzywienie około 10°. Średni czas trwania operacji wynosi 102 min. U 2 pacjentów wykonano obrzezanie po kilku dniach od zabiegu z powodu miejscowej martwicy skóry napletka i krwiaka. Średni czas hospitalizacji wyniósł 6,8 dnia. U żadnego z pacjentów nie doszło do skrócenia prącia ≥2 cm. Żaden z pacjentów nie zgłaszał osłabienia czucia na żołędzi prącia. Wszyscy operowani pacjenci mogą odbyć bezbolesny stosunek. U żadnego z pacjentów nie wystąpiły zaburzenia erekcji związane z operacją. Subiektywnie wszyscy pacjenci i ich partnerki byli zadowoleni z rezultatu operacji.

Fotografia 5	Zdjęcie przedstawia istotę modyfikacji operacji Nesbita

Na podstawie przedstawionej analizy autorzy wskazują na istotne zalety prezentowanej metody, do których należą dobre wyniki czynnościowe i kosmetyczne przy niewielkim ryzyku istotnych powikłań.



• Gibas i wsp. przedstawili niecodzienny przykład wieloetapowej techniki chirurgicznej dostosowanej do indywidualnych potrzeb chorego w kazuistycznym przypadku 3-etapowego skutecznego leczenia chirurgicznego rzadkiego przypadku trądzika odwróconego (acne inversa) w okolicy prącia i moszny, opornego na leczenie zachowawcze. Wykonano chirurgiczne usunięcie zmienionej chorobowo skóry i tkanki podskórnej prącia, z następowym stopniowym przemieszczaniem skóry moszny w celu pokrycia ubytku. Uzyskano doskonały efekt kosmetyczny i czynnościowy w rocznej obserwacji.

Traumatologia

Grupa urologów z Lwowa (Pasichnyk i wsp.) retrospektywnie przeanalizowała własne wieloletnie (1990-2010) doświadczenia w leczeniu urazów nerek (n=275). Autorzy wskazali m.in. na konieczność interwencji chirurgicznej jedynie u 14% chorych. W większości przypadków operacja polegała na usunięciu nerki. Na tej podstawie autorzy potwierdzają zasadność obowiązującego powszechnie standardu postępowania w urazach nerki w postaci leczenia zachowawczego.

Transplantologia/wady wrodzone

Niezwykle interesujący materiał chłopców zdyskwalifikowanych od transplantacji nerki z powodu dysfunkcji dolnych dróg moczowych przedstawił zespół Kliniki Urologii Instytutu Centrum Zdrowia Dziecka z Warszawy (Gastoł i wsp.). Na grupie 19 chłopców dotkniętych wadą dróg moczowych pod postacią zastawek cewki tylnej, złożonymi metodami urologicznymi (leczenie zabiegowe i farmakoterapia), udało się poprawić funkcję pęcherza moczowego i cewki moczowej u 7 z nich (37%) do stopnia, kiedy mogli być wtórnie zakwalifikowani do przeszczepienia nerki. W podsumowaniu autorzy podkreślają, iż zaburzenia funkcji pęcherza u chłopców obarczonych tą wadą to główna patologia uniemożliwiająca wpisanie dziecka do przeszczepu. Badaniami nieodzownymi do oceny stanu i funkcji pęcherza przed przeszczepieniem nerki są cystografia i cystometria. Endourologiczna likwidacja przeszkody podpęcherzowej, farmakoterapia zaburzeń czynności pęcherza, leczenie odpływów pęcherzowo-moczowodowych pozwalają zakwalifikować chorego do przeszczepienia nerki z wszczepieniem moczowodu nerki przeszczepionej do własnego pęcherza chorego. Autorzy podkreślili, co szczególnie istotne, że w przypadkach niemożności osiągnięcia dobrej funkcji pęcherza dzieci można kwalifikować do przeszczepienia nerki przy użyciu wstawki jelitowej według Brickera.

Andrologia/zaburzenia płodności

Nieliczne doniesienia kongresowe z dziedziny andrologii reprezentował J. K. Wolski z Warszawy, przedstawiając niecodzienny przypadek 43-letniego mężczyzny diagnozowanego z powodu niepłodności, u którego stwierdzono hypogonadyzm hipergonadotropowy i mozaikę chromosomu 47 XXY (Klinefelter syndrome). Chorego poddano m.in. orchidektomii, a następnie mastektomii z powodu wtórnych do manipulacji hormonalnej nowotworów tych narządów. Autor sugeruje wykonywanie rutynowe kariotypu w każdym przypadku hypogonadyzmu hipergonadotropowego. Zwiększonym ryzykiem nowotworzenia autor uzasadnia sugestię prowadzenia ścisłej obserwacji u wszystkich chorych z zespołem Klinefeltera poddawanych wieloletniej suplementacji androgenowej.

Podsumowanie sesji

Sesja plakatowa V podczas obrad 41. Kongresu Naukowego PTU w Gdańsku w swojej współczesnej formie (plakaty prezentowane są na ekranach LCD, krótka prezentacja pracy podczas sesji zakończona dyskusją) była przykładem interesującej wymiany poglądów na temat różnorodnych zagadnień klinicznych i - mimo iż pozbawiona była wartości czysto naukowych - zasługuje na wyróżnienie, tym bardziej, że zgromadziła pokaźne grono uczestników pozostających na sesji do momentu jej zakończenia.

dr n. med. Artur A. Antoniewicz, FEBU
Oddział Urologii
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

Piśmiennictwo

1. Andrzej Wronczewski, Miłosz Jasiński, Andrzej Petrus, Witold Mikołajczak, Krzysztof Kamecki, Krzysztof Kraśnicki, Jerzy Siekiera, Tomasz Drewa, Bogdan Małkowski, Wojciech Jóźwicki: Wartość diagnostyczna PET-FDG w ocenie przerzutów seminoma - monitorowanie chorych z zaawansowanym guzem jądra, CEJUrol; 2011;64;suppl.I, 70.
2. Adam Gołąb, Marcin Słojewski, Andrzej Sikorski: Obrazowanie gruczołów opuszkowo-cewkowych Cowpera w dopplerowskiej ultrasonografii przezodbytniczej - doniesienie wstępne CEJUrol; 2011;64;suppl.I, 71.
3. Waldemar Białek, Paweł Wieczorek, Krzysztof Bar, Krzysztof Hałasa: Anatomia sonoelastograficzna narządów moszny: CEJUrol; 2011; 64; suppl.I, 72
4. Adam Kałużny, Marcin Matuszewski, Kazimierz Krajka: Wyniki leczenia chorych ze zwężeniami cewki za pomocą uretroplastyki „koniec do końca” CEJUrol; 2011; 64; suppl.I, 73.
5. Jakub Kłącz, Marek Roslan, Marcin Markuszewski, Jerzy Michajłowski, Adam Kałużny, Artur Gibas, Kazimierz Krajka: Użycie wchłanialnego, bezwęzłowego szwu V-Loc do zwężenia moczowodu olbrzymiego w laparoskopowej operacji sposobem Hendrena. Ocena metody na podstawie operowanych trzech dorosłych pacjentów CEJUrol; 2011;64;suppl.I, 76.
6. Wojciech Zachalski, Jakub Kłącz, Marcin Matuszewski, Kazimierz Krajka: Zastosowanie zmodyfikowanej techniki Nesbita w przypadku skrzywień prącia - doświadczenia własne; CEJUrol; 2011; 64; suppl.I, 74.
7. Artur Gibas, Marcin Matuszewski, Jakub Kłącz, Jerzy Michajłowski: Acne inversa w obrębie moszny i prącia - agresywne leczenie urologiczne; CEJUrol; 2011; 64;suppl.I, 75.
8. Sabadash Maxim, Serhiy Pasichnyk, Aleksandr Shulyak: Tępy uraz nerki: nasze doświadczenia, CEJUrol; 2011; 64; suppl.I, 76.
9. Piotr Gastoł, Lidia Skobejko-Włodarska, Jacek Rubik, Ryszard Grenda, Małgorzata Baka-Ostrowska: Przygotowanie do przeszczepu nerki u chłopców po zastawkach cewki tylnej, CEJUrol; 2011; 64; suppl.I, 72.
10. Jan Karol Wolski, Tadeusz Majewski, Roman Sosnowski, Marcin Ligaj, Anna Mrozkowiak Pozagonadalne aspekty zespołu Klinefeltera; CEJUrol; 2011; 64; suppl.I, 77.