Przegląd Urologiczny 2011/1 (65) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2011/1 (65) > Organizacja pracy w amerykańskim i austriackim...

Organizacja pracy w amerykańskim i austriackim oddziale urologii

W ostatnim czasie powstały w Polsce liczne ośrodki prywatne, które świadczą usługi medyczne. Z reguły są to placówki, które dysponują niewielką liczbą łóżek i ograniczają swą działalność do bardzo wąskiej dziedziny medycyny. Wciąż brakuje poważnych instytucji, w których opieką objęta będzie duża liczba chorych. Niektóre z nich właśnie oddawane są do użytku. Warto byłoby wykorzystać w nich amerykańskie i zachodnioeuropejskie wzorce organizacji pracy.

Te pierwsze opiszę korzystając z doświadczenia, którego nabyłem podczas stażu w Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC). Jest to jeden z najstarszych ośrodków onkologicznych na świecie. Pierwszy szpital, nazwany New York Cancer Hospital, został otwarty w 1884 roku i mieścił się w ubogiej dzielnicy północnego Manhattanu. Kilkadziesiąt lat później, w 1939 roku, wybudowano kolejny szpital (Memorial Hospital), we wschodniej części wyspy, przy York Ave. Właścicielem tego terenu był John D. Rockefeller. Jego imię nosi budynek (Rockefeller Research Center), w którym znajdują się między innymi laboratoria wykorzystywane do prowadzenia działalności badawczej. Ostatecznie szpital, który przede wszystkim leczy pacjentów, powstał w 1960 roku, po połączeniu Memorial Hospital i Sloan-Kettering Institute (SKI). Działalność instytutu dedykowana była prowadzeniu prac badawczych. Powstałe po połączeniu tych dwóch ośrodków centrum nazwano Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC).

Fotografia 1
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC)

Część MSKCC, poświęconą chorobom nowotworowym układu moczowo-płciowego, ulokowano w osobnym niedużym budynku położonym w bliskim sąsiedztwie Memorial Hospital. Pracują w niej osoby, których działalność w różny sposób wiąże się z tymi chorobami. Mój pobyt w MSKCC związany był głównie z obserwacją pracy tzw. bladder cancer group (BCG), to jest grupy osób, których działalność lekarska i naukowa w dużym stopniu ogranicza się do raka pęcherza moczowego. Inne grupy zajmują się pozostałymi nowotworami układu moczowo-płciowego, w tym: rakiem gruczołu krokowego, rakiem nerki i rakiem jądra. W ich skład, oprócz urologów, onkologów i radioterapeutów, wchodzą także osoby pracujące w laboratoriach. Każdej grupie przewodniczy z reguły urolog cieszący się dużym autorytetem. Oprócz urologa w każdym zespole pracuje kilku innych samodzielnych pracowników naukowych, których zadaniem jest prowadzenie prac badawczych oraz leczenie chorych. Spotkania danej grupy zwykle odbywają się raz w tygodniu, rozpoczynają się o 7 rano i dotyczą obecnie prowadzonej działalności naukowej. Oprócz realizowanych badań omawiane są również propozycje kolejnych projektów, tak by ich kształt odpowiadał aktualnym potrzebom i był właściwie sformułowany. Powstałe w ten sposób projekty wszystkich grup omawiane są ponownie podczas posiedzeń Institutional Review Board (IRB). W jego skład wchodzą doświadczeni w różnych dziedzinach medycyny pracownicy MSKCC. Wybrani spośród nich mają za zadanie ocenić dany projekt i przedstawić swoje uwagi podczas posiedzenia. Są one prezentowane w formie elektronicznej i skrupulatnie omawiane. Zwykle niezbędne jest wprowadzenie kilku poprawek. Projekt realizuje grono osób, które pracują w MSKCC. W pracy każdego lekarza specjalisty pomaga mu kilka z nich, ale nie są one przydzielone do pomocy wyłącznie jednemu specjaliście. Zajmują się prowadzeniem sekretariatu, ustalaniem terminów spotkań, wizyt lekarskich, planu operacyjnego, różnych konsultacji, uzupełnianiem dokumentacji związanej z danym projektem, nawet wypisywaniem recept. Lekarz specjalista będący samodzielnym pracownikiem naukowym odpowiedzialny jest za leczenie chorych i nadzorowanie przebiegu prac.

Większość zabiegów urologicznych wykonywana jest bez przyjmowania chorego do oddziału. Osoby kierowane do MSKCC przyjmowane są w ambulatorium, w którym po zebraniu wywiadu i badaniu fizykalnym wykonywane są dodatkowe procedury, jak badanie ultrasonograficzne, tomografia komputerowa, biopsjastercza, badanie urodynamiczne, cystoskopia. Ustalane są również dodatkowe konsultacje, np. konsultacja onkologiczna u chorego na naciekającego błonę mięśniową raka pęcherza moczowego, której celem jest ocena ryzyka okołooperacyjnego oraz kwalifikacja do chemioterapii poprzedzającej cystektomię radykalną (CR). Jednym z elementów pobytu w ambulatorium, o którym warto wspomnieć, jest ocena wydolności finansowej chorego i ustalenie, czy stać go na zakres usług medycznych gwarantowany przez MSKCC. Stanowi to warunek rozpoczęcia leczenia.

Ambulatorium ma typową dla oddziałów amerykańskich organizację. W jego centrum znajduje się konsola, przy której urzęduje kilka osób prowadzących całą "buchalterię". Dotyczy ona między innymi przygotowania listy zabiegów, procedur, ustalenia ich terminów i pełnej obsługi dokumentacji medycznej. Tę ostatnią część pozostawia się rezydentom. Naprzeciw konsoli jest poczekalnia z bufetem, z którego mogą korzystać oczekujący na wizytę chorzy. Po przeciwnej stronie konsoli znajduje się pokój lekarski, można w nim chwilę odpocząć lub porozmawiać na temat osób, które jeszcze nie zostały przyjęte oraz tych, którzy są w trakcie oceny. Rozmowy prowadzone są na podstawie wcześniej przygotowanej listy. Wokół konsoli i pokoju lekarskiego znajdują się liczne pokoje. W tych po jednej stronie prowadzone są rozmowy z chorymi, przygotowuje się chorego do badania i wykonuje drobne, wymienione wyżej procedury. W pokojach po drugiej stronie podejmowane są ostateczne decyzje na podstawie dotychczasowych badań.

Nieco poważniejsze zabiegi, wymagające znieczulenia ogólnego, wykonywane są w ambulatorium, które mieści się w głównym budynku MSKCC. Organizacja tego ambulatorium przypomina tę opisaną powyżej. Chory "przechodzi" wokół konsoli, w której jest rejestrowany, później przebywa w pokoju, w którym rozmawia z rezydentem i jest przez niego badany. Rezydent przedstawia choremu do podpisania zgodę na zabieg mający się za chwilę odbyć. Kolejny etap to sala operacyjna. Znieczulenie ma charakter ogólny, ale prowadzone jest za pomocą zmodyfikowanej rurki dotchawiczej, która nie wymaga intubacji. Dzięki temu chory po upływie 2-3 godzin od zabiegu, które spędza w ostatnim z pokojów, może opuścić szpital, zwykle z cewnikiem w pęcherzu, poinstruowany o sposobie jego usunięcia.

Fotografia 2
Sidney Kimmel Center for Prostate and Urologic Cancers (MSKCC)

Blok operacyjny MSKCC ma 19 dużych sal, usytuowanych wokół dużego zakładu patologii. Operacje zaczynają się o godzinie 7 rano. Praca na bloku kończy się w momencie wykonania wszystkich zaplanowanych operacji. Nie istnieje kolejka osób czekających na daną operację. Przebieg leczenia po operacji nadzoruje rezydent, który w razie wątpliwości prosi o pomoc lekarza specjalistę. Ci, którzy pracują w MSKCC, są jednocześnie samodzielnymi pracownikami akademickimi. Jeden dzień w tygodniu przeznaczają na pracę akademicką. Są zatrudnieni na podstawie umowy o pracę, która wcale nie gwarantuje im wysokich zarobków, jak na warunki amerykańskie, ale zapewnia wiele przywilejów, głównie te związane z "opieką" adwokatów MSKCC. Oprócz tego otrzymują gratyfikacje za każdą wykonaną operację, zabieg, a także konsultacje. Ostatecznie wysokość poborów ma swoją minimalną wartość, niemniej jej maksymalny poziom stanowi wyraz aktywności lekarza.

Nieco odmiennie przedstawia się organizacja pracy w szpitalach austriackich i niemieckich. Miałem możliwość ją obserwować w Berlinie, Linz, Lipsku i w Salzburgu. Rdzeń oddziału stanowią lekarze specjaliści - "Oberarzt". To oni wykonują samodzielnie wszystkie procedury chirurgiczne i nadzorują pracę pozostałych osób, które podobnie jak w MSKCC zajmują się prowadzeniem dokumentacji medycznej (lekarz rezydent, pielęgniarki) i szpitalnej (sekretarki). Jednak w odróżnieniu od tego, jak jest w MSKCC, chorzy nie opuszczają oddziału dopóki nie zostaną im usunięte cewniki, dreny itp. Z tego powodu oddziały niemieckie są duże, leży w nich wielu chorych przez wiele dni. Dzień pracy rozpoczyna obchód, prowadzony przez specjalistę, który pełnił dyżur poprzedniego dnia. Każdej sali chorych przypisane są dwie pielęgniarki, które zapisują ustalenia tego lekarza. Podczas spotkania w pokoju socjalnym omawiany jest rozkład dnia, wyłącznie w odniesieniu do składu personalnego, ponieważ jego kształt (procedury) jest wcześniej określony przez administrację. Każdy specjalista zajmuje się wybraną przez siebie częścią urologii i wykonuje operacje nią objęte, przy czym jej zakres nie jest sztywny. Ta zasada nie dotyczy wszystkich oddziałów. W niektórych (Salzburg, Lipsk) urolog wciąż wykonuje wszystkie procedury wchodzące w zakres urologii. Mam wrażenie, że w wyniku tego jakość interwencji nie jest tak wysoka, jak jakość analogicznych operacji, które obserwowałem w USA.

W Austrii i w Niemczech są dwa podstawowe rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych - tańsze ("państwowe") i droższe ("prywatne"). Te droższe warunkują uzyskanie wysokiego standardu opieki w oddziale, tzn. chorzy leżą w osobnej, bardziej eleganckiej jego części i ich opieką zajmuje się szef. On również ma obowiązek wykonać przewidzianą podczas hospitalizacji operację. Rodzaj ubezpieczenia nie ma wpływu na czas oczekiwania na interwencję, który w Salzburgu nie jest długi. Kolejkę i plan operacyjny kształtują wszyscy lekarze zatrudnieni w oddziale mający dostęp do systemu szpitalnego. Praca na bloku operacyjnym kończy się o godzinie 15. Z tych powodów często wiele procedur jest przekładana.

Poziom wynagrodzenia specjalistów pracujących w danym oddziale jest taki sam, niezależnie od tego, jak bardzo "ambitną" chirurgię uprawiają. Wspólnie prowadzą oddział i mają świadomość znaczenia każdego z nich. W Austrii, w odróżnieniu od systemu niemieckiego, fundusze, które pochodzą od chorych (chorzy, którzy opłacają tzw. prywatne ubezpieczenie zdrowotne) operowanych w danym oddziale, są równo dzielone pomiędzy nich, niezależnie od tego, kto danego chorego operował i kto był za niego odpowiedzialny, przy czym staż pracy i pozycja lekarza mają wpływ na wielkość odsetka dzielonych funduszy, np. "Oberarzt" otrzymują po 10%, asystenci po 3%, szef 40% danej sumy.

Organizacja służby zdrowia w krajach Europy Zachodniej i w USA jest bardziej dojrzała niż system obowiązujący w Polsce. Obecnie istnieje możliwość jego kształtowania. Ważne jest, by podczas tego procesu wykorzystać dobre doświadczenia innych, lepiej rozwiniętych krajów.

dr n. med. Jakub Dobruch
Klinika Urologii CMKP i Zespół Dydaktyki Urologicznej, Oddział Urologii Międzyleskiego
Szpitala Specjalistycznego w Warszawie
ordynator oddziału: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borówka