| ||||||||
Komentarz do artykułu "Pessaroterapia w nowoczesnej uroginekologii"Artykuł o tym tytule, autorstwa Edyty Wlaźlak i wsp., ukazał się w "Przeglądzie Urologicznym" 2010/11/6(64). Autorzy poruszają m.in. nowy temat leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu (WNTM) przy użyciu pesarów. Klinika, w której pracuję, leczeniem nietrzymania moczu zajmuje się od 1984 roku. Ćwierć wieku doświadczeń oraz uczestnictwo w międzynarodowych towarzystwach: uroginekologicznym (IUGA) i kontynencji (ICS) pozwala mi na zajęcie stanowiska w tym temacie. Na początku mojej pracy, w leczeniu WNTM stosowaliśmy pętle Zoedlera zakładane na połączenie pęcherzowo-cewkowe i zszywane nad powięzią mięśni prostych brzucha, które zmieniały kąt połączenia. Po pojawieniu się teorii Ulmstena i Petrosa leczenie WNTM całkowicie się zmieniło. Taśma TVT i IVS02 zakładane były na środkowy odcinek cewki moczowej i przeprowadzane załonowo. Ze względu na powikłania pod postacią uszkodzenia pęcherza moczowego oraz konieczności wykonywania cystoskopii zmieniono drogę przeprowadzania taśm przez otwory zasłonione (IVS04, TOT). Jednak te sposoby powodują dolegliwości bólowe w pachwinach. Biorąc pod uwagę badania nad długością taśm stosowanych w leczeniu WNTM i wnioski z nich wynikające, że długość taśmy nie ma znaczenia dla skuteczności, wprowadzono taśmy implantowane z jednego nacięcia (TVT-S, Ajust, Mini-Arc), które mogą być zakładane w znieczuleniu miejscowym. Ewolucja w leczeniu WNTM na przestrzeni 25 lat doprowadziła do minimalnie inwazyjnego zabiegu, który może być wykonywany jako procedura jednego dnia. Przeglądając streszczenia ze zjazdów ICS znalazłem streszczenia tylko 2 plakatów (1994, 2003) mówiące o leczeniu WNTM przy użyciu pesarów. Należy zwrócić uwagę na daty, było to przed teorią Ulmstena i Petrosa. Zatem nie jest to metoda godna uwagi w leczeniu WNTM w XXI wieku. Nie zgadzam się z opinią, że stosując pesary można uniknąć zabiegu operacyjnego. Jeżeli pacjentka ma udokumentowane WNTM, powinna mieć wykonany mało inwazyjny zabieg z jednego nacięcia, nawet w znieczuleniu miejscowym, gdy występują przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego. Moim zdaniem nie należy stosować pesarów u kobiet przed planowanym zabiegiem z powodu powikłań, jak upławy, odleżyny czy wreszcie przetoki cewkowe, które spowodują kolejne przesunięcie daty zabiegu. W leczeniu WNTM były stosowane, w Polsce niepopularne, urządzenia do mechanicznej Mariusz Blewniewskiobturacji cewki moczowej poprzez podparcie tkanek okołocewkowych od strony pochwy, co powodowało zamknięcie światła cewki lub krótki cewnik zakończony balonem, który wypełniony płynem powodował zamknięcie połączenia pęcherzowo-cewkowego. Innym wskazaniem do pesaroterapii według autorów, z którym nie mogę się zgodzić, jest pęcherz nadaktywny (OAB) i zaleganie moczu po mikcji. Nie znajduję wytłumaczenia sposobu działania pesarów w tych schorzeniach. Do leczenia OAB zarezerwowane są leki antycholinergiczne, np. Toviaz oraz toksyna botulinowa czy wreszcie neuromodulacja krzyżowa. Założeniem jest wyhamowanie skurczów spontanicznych wypieracza, a nie obturacja cewki moczowej przez pesar. Autorzy artykułu nie tłumaczą zasady działania pesara u kobiet z zaleganiem moczu po mikcji. Stosowanie pesara po operacji korygującej wypadanie narządu rodnego jest moim zdaniem nadużyciem. Dlaczego podczas operacji wypadania nie założyć taśmy pod środkowy odcinek cewki z jednego nacięcia, co wydłuży zabieg o 10 minut, a chora będzie kompleksowo wyleczona? Z mojego doświadczenia wynika, że kobiety często rezygnują z leczenia zachowawczego WNTM lub go przerywają ze względu na małą skuteczność. Leczenie zachowawcze, jak np. ćwiczenia Kegla czy estrogenoterapia, może tylko wspomóc leczenie operacyjne. Obecnie stosowane metody operacyjne leczenia WNTM są tak mało inwazyjne, że mogą być proponowane kobietom z chorobami współistniejącymi, które wcześniej dyskwalifikowały je od zabiegu operacyjnego. dr n. med. Mariusz Blewniewski |
