| ||||||||
Osteoporoza - definicja, rozpoznanie i znaczenie kliniczneOsteoporoza jest tradycyjnie traktowana jako choroba kobiet po menopauzie, jednak mężczyźni również zagrożeni są złamaniami osteo-porotycznymi. Przyżyciowe ryzyko co najmniej jednego typowego złamania osteoporotycznego szacowane jest dla 50-letniego mężczyzny na 13% (u kobiet - około 40%). Ponad 30% wszystkich złamań bliższej nasady kości udowej dokonuje się u mężczyzn. Przyczyny prowadzące do osteoporozy u mężczyzn są podobne jak u kobiet: hipogonadyzm, leczenie kortykosteroidami, choroby przewodu pokarmowego, niedobór witaminy D, leczenie lekami przeciwdrgawkowymi oraz nadużywanie alkoholu. Podobnie jak u kobiet, hipogonadyzm jest najlepiej udokumentowanym czynnikiem ryzyka rozwoju osteoporozy u mężczyzn. Gęstość mineralna kości jest mniejsza u mężczyzn dotkniętych hipogonadyzmem pierwotnym lub wtórnym - niezależnie od przyczyny, konstytucjonalnym opóźnionym dojrzewaniem płciowym i w przypadku rzadko występującej receptorowej oporności na androgeny. Niedobór testosteronu prowadzi także do wzrostu ryzyka złamań. Wielokrotnie wykazano, że uzupełnianie niedoboru testosteronu powoduje wzrost gęstości mineralnej kości u mężczyzn z hipogonadyzmem. Grupę mężczyzn szczególnie narażonych na złamania stanowią chorzy na raka gruczołu krokowego, u których hipogonadyzm ostry indukowany jest przez leczenie ablacyjne (wytrzebienie chirurgiczne lub farmakologiczne, leczenie antyandrogenowe). Leczenie farmakologiczne osteoporozy należy podjąć u wszystkich mężczyzn, u których rozpoznano złamanie osteoporotyczne oraz u wszystkich mężczyzn, u których 10-letnie ryzyko bezwzględne złamań jest duże. Zapobieganie farmakologiczne (farmakoprewencja) osteoporozie należy stosować u wszystkich mężczyzn objętych leczeniem przeciwandrogenowym, u których 10-letnie ryzyko bezwzględne złamań obliczone na podstawie wieku i gęstości mineralnej kości jest umiarkowane. Osteoporoza i związane z nią złamania stanowią znaczącą przyczynę chorobowości i śmiertelności w starzejącej się populacji. Tradycyjnie, osteoporoza dotyczy przede wszystkim kobiet po menopauzie. Jednak w ostatnim dziesięcioleciu zaistniała świadomość, że utrata masy kostnej stanowi również nieodłączny element starzenia się mężczyzn [1-4]. Częstość występowania złamań osteoporotycznych, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, jest różna w poszczególnych krajach, wszędzie jednak gwałtownie rośnie, ponieważ kobiety i mężczyźni żyją coraz dłużej [5, 6]. Jednocześnie brak świadomości zagrożenia osteoporozą i złamaniami u mężczyzn jest dziś porównywalny z wiedzą na temat osteoporozy u kobiet przed 50 laty. Złamania osteoporotyczne występują wprawdzie rzadziej u mężczyzn niż u kobiet, jednak stanowią one główną przyczynę chorobowości i śmiertelności starzejących się mężczyzn [7, 8]. Przyżyciowe ryzyko co najmniej jednego złamania osteoporotycznego szacowane jest dla mężczyzny 50-letniego na 13% (u kobiet - około 40%), a dla mężczyzny 60-letniego wzrasta do 25% [9]. Prawdopodobieństwo złamania bliższej nasady kości udowej (biodra) u starzejących się mężczyzn wynosi prawie 1/3 odpowiedniego ryzyka u kobiet (5-6% vs 16-18 [10]. Jednocześnie, z niewyjaśnionych do końca przyczyn, śmiertelność w konsekwencji złamania biodra [7, 11], ale także kręgosłupa [12] i innych dużych złamań osteoporotycznych jest u mężczyzn wyraźnie większa niż u kobiet. Ryzyko złamań osteoporotycznych determinowane jest przez dwa czynniki: szczytową masę kostną oraz postęp jej ubytku. Masa kostna u mężczyzn zwiększa się gwałtownie w okresie dojrzewania w odpowiedzi na wzrastające wydzielanie hormonów płciowych. Szczytowa masa kostna osiągana jest około 20 (kręgosłup) - 30 (kości obwodowe) roku życia. Następnie, do końca życia mężczyzna traci około 30% kości gąbczastej i 20% kości korowej, które zgromadził w czasie wzrastania i młodości. Ubytek ten jest więc porównywalny do utraty kości przez kobiety, jednak u mężczyzn jest on lepiej kompensowany przez odkładanie części nowo tworzonej masy kostnej na zewnętrznych powierzchniach kości (apozycja okołookostnowa). Należy także pamiętać, że szczytowa masa kostna osiągana przez mężczyzn jest znamiennie większa niż przez kobiety [13-14]. W odróżnieniu od kobiet, u których menopauza ma charakter skokowy, obniżanie się z wiekiem stężenia testosteronu u mężczyzn wykazuje charakter liniowy, co powoduje, że nie doświadczają oni gwałtownego przyspieszenia ubytku masy kostnej. W konsekwencji częstość złamań osteoporotycznych, wzrastająca wykładniczo wraz z wiekiem, wykazuje u mężczyzn opóźnienie o około 5-7 lat w porównaniu do kobiet. Przyczyny prowadzące do osteoporozy u mężczyzn są podobne, jak u kobiet: hipogonadyzm, leczenie kortykosteroidami, choroby przewodu pokarmowego, niedobór witaminy D, leczenie lekami przeciwdrgawkowymi oraz nadużywanie alkoholu - są one najczęstszymi identyfikowanymi czynnikami etiologicznymi [9,15-17]. Podobnie jak u kobiet, hipogonadyzm jest najlepiej udokumentowanym czynnikiem ryzyka rozwoju osteoporozy u mężczyzn. Androgeny odgrywają niezwykle istotną rolę w homeostazie tkanki kostnej. Stymulują wydzielanie hormonu wzrostu (GH) i mają działanie synergistyczne z osią: hormon wzrostu - insulinopodobny czynnik wzrostowy 1 (GH - IGF-1). Bezpośrednio pobudzają proliferację, różnicowanie i funkcję osteoblastów, hamują rekrutację osteoklastów i wpływają na interakcje pomiędzy osteoklastami i osteoblastami. Oddziałują na gospodarkę wapniową, zwiększając syntezę 1,25-(OH)D3 i absorpcję wapnia w przewodzie pokarmowym i nerkach. Receptory dla androgenów zlokalizowano zarówno w osteoblastach, jak i osteoklastach [18]. Gęstość mineralna kości (bone mineral density - BMD) jest mniejsza u mężczyzn dotkniętych konstytucjonalnym opóźnionym dojrzewaniem płciowym oraz u mężczyzn, u których występuje hipogonadyzm pierwotny lub wtórny - niezależnie od jego przyczyny oraz w rzadko zdarzającym się stanie receptorowej oporności na androgeny. Niską masę kostną obserwuje się również w zespole Klinefeltera [19-22]. Biorąc pod uwagę fakt, że u około 70% starszych mężczyzn, u których istnieje osteoporoza, stwierdza się zespół niedoboru testosteronu (testosterone deficiencysyndrome - TDS), wydaje się, że niedoboru testosteronu nie należy obecnie traktować jako jedną z licznych przyczyn osteoporozy wtórnej. TDS to raczej jeden z głównych i najistotniejszych mechanizmów osteoporozy inwolucyjnej (starczej). Kiedy stężenia hormonów płciowych obniżą się w wyniku starzenia poniżej połowy wartości stwierdzanej u młodych mężczyzn, rozpoczyna się utrata masy kostnej i spadek jej wytrzymałości - podobnie jak u kobiet [23, 24]. Wielokrotnie wykazano, że uzupełnianie niedoboru testosteronu powoduje wzrost gęstości mineralnej kości u mężczyzn dotkniętych hipogonadyzmem. Wpływ leczenia testosteronem na kość zależy od wyjściowego stężenia testosteronu, osiąganej normalizacji stężenia testosteronu i czasu leczenia. Wydaje się, że korzyść odnoszą jedynie mężczyźni, u których wyjściowe stężenia testosteronu w surowicy nie przekraczały 200 ng/ml, zaś brak spektakularnych wyników leczenia testosteronem nieselekcjonowanych populacji starzejących się mężczyzn wynika z obecności w nich mężczyzn, u których stężenia testosteronu są prawidłowe [25-27]. Grupę mężczyzn szczególnie narażonych na złamania stanowią chorzy na raka gruczołu krokowego (PCa), u których hipogonadyzm ostry jest następstwem leczenia przeciwandrogenowego (wytrzebienie chirurgiczne lub farmakologiczne, terapia antyandrogenowa). Zarówno u młodych, jak i u starych mężczyzn poddanych wytrzebieniu chirurgicznemu lub farmakologicznemu obserwuje się szybki spadek BMD, zauważalny już po 6-9 miesiącach, odzwierciedlający typowy dla tych chorych preferencyjny ubytek kości gąbczastej. Towarzyszy temu znamienny wzrost ryzyka złamań [20, 28-31]. Rozpoznanie i leczenie Często pierwszym momentem, w którym chory zdaje sobie sprawę, że ma osteoporozę, jest złamanie kości - ale nawet wtedy rozpoznanie postępującej choroby bywa czasami przeoczone. Najważniejsza w rozpoznawaniu osteoporozy jest możliwość wczesnego wykrycia zagrożenia tą chorobą. Wobec bezbólowego przebiegu osteoporozy w jej okresie wczesnym, nie ma żadnego objawu wskazującego na jej rozwój, zanim nie dojdzie do złamań. Podstawą rozpoznania osteoporozy są badania absorpcjometryczne (densytometryczne), określające BMD w lokalizacjach standardowych: trzonach kręgów odcinka lędźwiowego kręgosłupa lub szyjce kości udowej. Badania te nie tylko umożliwiają dokonanie oceny aktualnego zagrożenia złamaniami kości, ale wykonywane co rok lub 2 lata wykazują także postęp choroby lub efekty stosowanego leczenia. Badanie densytometryczne metodą DXA w lokalizacjach centralnych należy zalecać u wszystkich mężczyzn po 70. roku życia, u których stwierdzono obecność klinicznych czynników ryzyka złamań bądź zmniejszenie wzrostu o 2 cm lub więcej, a także u wszystkich mężczyzn leczonych ablacyjnie z powodu raka stercza, niezależnie od wieku [32-33]. Należy jednak pamiętać, że do typowych złamań osteoporotycznych dochodzi także u osób z prawidłowym T-score. W takim przypadku, zwłaszcza w razie niskourazowych złamań kręgów, należy bezwzględnie rozpoznać chorobę i podjąć jej leczenie. Nie budzi dziś wątpliwości, że złamanie osteoporotyczne stanowi najważniejszy czynnik ryzyka złamań kolejnych, zwielokrotniający to ryzyko kilka, a nawet kilkanaście razy. W każdym przypadku stwierdzenia obniżenia wzrostu o więcej niż 4 cm oraz znacznej kyfozy zaleca się więc badanie rentgenowskie kręgosłupa w celu rozpoznania lub wyłączenia utajonych złamań trzonów kręgowych. Kompleksowa ocena ryzyka złamań w perspektywie 10 lat integruje wyniki badań diagnostycznych (densytometria, ocena bezobjawowych złamań kręgów, ocena metabolizmu kostnego) oraz wybranych czynników ryzyka złamań (wiek, płeć, przebyte złamanie niskoenergetyczne po 45. r.ż. oraz terapia kortykosteroidami) [32]. Leczenie farmakologiczne osteoporozy należy podjąć u wszystkich mężczyzn, u których rozpoznano złamanie osteoporotyczne oraz u wszystkich mężczyzn, u których 10-letnie ryzyko bezwzględne złamań jest duże (>20%). Zapobieganie farmakologiczne (farmakoprewencja) osteoporozie należy stosować u wszystkich mężczyzn poddanych leczeniu przeciwandrogenowemu (wytrzebienie chirurgiczne lub farmakologiczne, leki antyandrogenowe), u których 10-letnie ryzyko bezwzględne złamań obliczone na podstawie wieku i BMD jest duże lub umiarkowane (10-20%) [33]. Podsumowanie Osteoporoza u mężczyzn stanowi problem zdrowia publicznego. Kiedy mężczyzna wchodzi do gabinetu lekarskiego, lekarz myśli o chorobach układu sercowo-naczyniowego, stężeniu lipidów, nadużywaniu alkoholu i tytoniu, raku gruczołu krokowego - tylko nie o obniżeniu wzrostu, kyfozie, hipogonadyzmie lub złamaniach objawowych bądź nieobjawowych. Jest nieprawdopodobne, aby nadciśnienie czy hiperlipidemia pozostały nieleczone u mężczyzny wypisywanego ze szpitala po zawale serca. Jednocześnie jedynie 10-20% kobiet i prawdopodobnie jeszcze mniej mężczyzn z osteoporozą i złamaniami poddawanych jest odpowiedniemu leczeniu, niezależnie od faktu, że przebyte złamanie jest czynnikiem ryzyka złamań kolejnych. Przyczyna jest historyczna: większość praktykujących współcześnie lekarzy nie uczyła się o osteoporozie na studiach, metody określania gęstości mineralnej kości były wówczas nieznane, a skuteczne leki niedostępne. Dlatego osteoporozę i wynikające z niej złamania uznawano za "normalne" starzenie się, nieodwracalną i niepoddającą się leczeniu konsekwencję wieku, a nie za chorobę. Żyjemy dłużej, a liczebność globalna populacji zwiększa się, wobec tego całkowita liczba złamań bliższej nasady kości udowej u mężczyzn będzie w 2025 roku podobna do dzisiejszej liczby takich złamań u kobiet. W 2025 roku oddziały szpitalne będą więc zapełnione mężczyznami i kobietami ze złamaniami biodra. Nietrudno wyobrazić sobie, jak wielkim obciążeniem finansowym będzie to dla społeczeństwa. Całkowite koszty opieki nad chorymi w pierwszym roku po złamaniu biodra szacuje się w Europie na 14,7 mld euro - jeżeli uwzględnić wszystkie typy złamań osteoporotycznych, koszty te wzrastają do 25 mld euro. Konieczne są więc szeroko zakrojone programy edukacyjne, dzięki którym lekarze zaczną identyfikowaćproblem osteoporozy oraz złamań u mężczyzn, a w konsekwencji zaczną ją rozpoznawać i leczyć, podobnie jak w przypadku kobiet. dr n. med. Waldemar Misiorowski Piśmiennictwo:
|
