| ||||||||
Kamica w nerce przeszczepionej. Trudności terapeutyczne i diagnostyczneKamica w nerce przeszczepionej, jak również przeszczep nerek z istniejącym już złogiem jest sprawą stosunkowo rzadką - występuje u 0,4-10% osób po przeszczepieniu. Harper podaje, że wśród wszystkich przeszczepów przeprowadzonych w jego ośrodku to powikłanie dotyczyło jedynie 3% osób. Mimo że ta jednostka chorobowa jest stosunkowo rzadka, należy ją jednak brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej z powodu pogorszenia czynności nerki przeszczepionej. Do chwili obecnej nie przed-stawiono jednak jednoznacznych wytycznych co do postępowania diagnostycznego i leczniczego u takich chorych, a większość doniesień jest oparta na opisie pojedynczych chorych. Kamica "de novo" nerki przeszczepionej Objawy kliniczne kamicy w nerce przeszczepionej znacznie różnią się od objawów zgłaszanych przez osoby z prawidłową funkcją nerek. Kolka nerkowa oraz dolegliwości bólowe podbrzusza praktycznie nigdy nie dotyczą chorych z przeszczepioną nerką. W sytuacji fizjologicznej, w wyniku aktywowania kaskady kwasu arachidonowego, następuje zwiększenie syntezy prostaglandyny E oraz pobudzenie nocyreceptorów moczowodów, będących zakończeniami włókien nerwowych przewodzących ból. U chorych z nerką przeszczepioną w związku z brakiem jej unerwienia autonomicznego nie dochodzi do przekazywania nerwowego bodźców bólowych, dlatego też ból nie jest odczuwany. Jednymi z nielicznych objawów klinicznych związanych z utrudnieniem odpływu moczu w związku z kamicą nerki przeszczepionej, które bywają zgłaszane przez pacjentów, jest skąpomocz lub bezmocz, jak również krwiomocz oraz krwinkomocz. Jednakże zwykle pierwszym objawem kamicy moczowej u pacjentów po przeszczepieniu nerki jest osłabiona funkcja graftu. Niekiedy spadek funkcji graftu bywa tak znaczny, że przy braku potwierdzenia obecności złogu wdrażane jest leczenie zapobiegające odrzuceniu przeszczepu. Sytuacja, kiedy dochodzi do nieprawidłowego rozpoznania ostrego odrzucania, zdarza się zwykle wówczas, gdy złóg jest niewielkich rozmiarów i występuje w dolnej części moczowodu. Diagnostykę kamicy w nerce przeszczepionej zwykle utrudnia położenie graftu. Umiejscowienie złogu na podstawie zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej bywa często utrudnione w związku z sąsiadowaniem nerki przeszczepionej ze strukturami kostnymi miednicy mniejszej. Niekiedy lokalizację złogu zarówno w moczowodzie, jak też w nerce przeszczepionej utrudnia gaz w jelicie umieszczonym za nerką bądź moczowodem. W związku z upośledzonym wydzielaniem kontrastu przez zablokowaną nerkę na podstawie urografiinie zawsze można postawić prawidłowe rozpoznanie. Dokładniejszym badaniem jest tomografia komputerowa, która zwłaszcza w sytuacjach wątpliwych wydaje się być metodą "z wyboru" w diagnostyce kamicy. Patofizjologia procesu powstawania złogów Przyczyny powstania złogów są zwykle nieznane. Harper uważa, że istotną rolę w ich powstawaniu ma rodzaj zaburzeń metabolicznych występujących u biorcy przed wykonaniem przeszczepu. Opisuje on, że obniżony poziom cytrynianów stwierdzono u 75% biorców, u których rozwinęła się kamica, podwyższony poziom parathormonu u 36%, hypofosfatemię u 24% i hiperkalcemię u 10%. Wydaje się również, że duże znaczenie w patofizjologii powstawania złogów mogą mieć nawracające infekcje dróg moczowych obserwowane u 50% osób z kamicą będących po przeszczepie. Pewne znaczenie może mieć również okresowo zmniejszona diureza u pacjenta po przeszczepieniu nerki, co usposabia do powstawania kamicy. Skład chemiczny złogów w nerce przeszczepionej nie różni się znacznie od składu u osób nie poddanych przeszczepieniu. Złogi takie zawierają fosforany wapnia (55%), szczawiany wapnia (18%) i struwit (18%), zaś w 9% są to złogi mieszane, szczawianowo-wapniowe. Umiejscowienie złogów Umiejscowienie nowo powstałych złogów bywa różne. Najczęściej są to kielichy nerkowe oraz miedniczka, stosunkowo rzadziej pozostałe części układu moczowego. Złogi umieszczone w moczowodach dają znacznie szybciej objawy bezmoczu i ostrej niewydolności graftu, dlatego dużo szybciej bywają rozpoznawane. Najrzadziej spotyka się umiejscowienie kamicy w obrębie przeszczepionego ujścia moczowodowego. Lokalizacja ta może być niekiedy związana z jego zwężeniem, co dodatkowo powoduje utrudnienie w odpływie moczu i utrudnia ewentualne przejście złogów do pęcherza moczowego. Nerka przeszczepiona z kamieniem Według danych z literatury przeszczep nerki z kamieniem jest wykonywany stosunkowo rzadko - taka sytuacja dotyczy 0,5-0,9% przeszczepień. Niektórzy autorzy opisują jednak znacznie częstsze występowanie tego problemu, co prawdopodobnie może być wynikiem przeprowadzenia dokładniejszej diagnostyki nerki dawcy. Dzięki przeprowadzeniu dokładnej diagnostyki dawcy możliwe stają się również próby podjęcia metod leczniczych zaraz po pobraniu narządu. Opisywane są metody leczenia ex vivo i wykonania zabiegu ureterorenoskopii z jednoczasowym usunięciem złogów z pobranej nerki (ExURS) w zimnym roztworze soli izotonicznej. Dostęp taki jest stosunkowo prosty, a nerka nie wymaga specjalnego przygotowania. Złogi mogą być usunięte w całości za pomocą koszyczka Dormi lub pokruszone przy użyciu lasera holmowego. Przegląd metod leczniczych złogów w nerce przeszczepionej Wydaje się, że wszystkie metody lecznicze stosowane w celu usunięcia złogów z dróg moczowych mogą mieć zastosowanie w przypadku kamicy nerki przeszczepionej. Złogi umiejscowione w miedniczce nerkowej oraz kielichach usuwane są zarówno poprzez nefro- i pyelolitotomię, przezskórną nefrolitotrypsję (PCNL), jak również z zastosowaniem metody kruszenia zewnątrzustrojowego (ESWL). Każda z tych metod ma pewne ograniczenia, w związku z faktem zastosowania ich w warunkach odmiennych od fizjologicznych. Podczas zabiegu PCNL dąży się do nakłucia kielicha dolnego tylnego ze względu na jego najbardziej zewnętrzne umiejscowienie, jak również odpowiedni kąt, jaki tworzy linia przez niego przechodząca z powierzchnią skóry. Wykonanie nakłucia tego kielicha powoduje, że dostając się do miedniczki nerkowej linia wkłucia przechodzi przez najwęższą warstwę kory nerki. Dzięki zastosowaniu takiej techniki zwykle udaje się nie uszkodzić większości naczyń krwionośnych. Umieszczenie nerki przeszczepionej w podbrzuszu zmienia warunki anatomiczne i utrudnia wykonanie prawidłowego nakłucia. Kielich dolny-tylny znajduje się na poziomie talerza biodrowego i dostęp do niego jest utrudniony przez kości miednicy. W tym przypadku nakłucie układu kielichowo-miedniczkowego jest możliwe jedynie poprzez grupę kielichów środkowych lub górnych, ewentualnie wykonanie nakłucia bezpośrednio do miedniczki nerkowej. Taki sposób nakłucia jest bardziej ryzykowny ze względu na bogate unaczynienie okolicy potencjalnego wkłucia i częste powikłania pod postacią krwawienia. Metodą najmniej inwazyjną stosowaną w leczeniu kamicy nerkowej jest bez wątpienia ESWL. Wydaje się, że prawdopodobnie jest to metoda z wyboru przy małych złogach stwierdzonych w miedniczce nerkowej i kielichach. Jej ograniczeniami jest jedynie umiejscowienie złogów w uchyłku kielicha lub w bliskiej odległości od struktur kostnych. Korzystnym faktem dla zastosowania tej metody jest dość płytkie umieszczenie nerki przeszczepionej w porównaniu z nerką własną, co zwykle ułatwia wykonanie zabiegu. Rozbicie złogów za pomocą ESWL jest jednak związane z koniecznością ich późniejszego przejścia przez moczowód do pęcherza moczowego, co przejściowo może upośledzać odpływ moczu z ner-ki i czasowo pogorszyć funkcję graftu. Klasyczną metodą usuwania złogów z dróg moczowych jest ureterolitotomia oraz pyelolitotomia. Podczas tych zabiegów zwykle możliwe jest usunięcie większości ze złogów umiejscowionych w kielichach i miedniczce nerkowej. Znacznym ułatwieniem zastosowania tej metody jest fakt dość płytkiego umieszczenia nerki przeszczepionej oraz stosunkowo dobry do niej dostęp, natomiast niedogodnością konieczność operowania w zmienionych bliznowato tkankach, co znacznie utrudnia orientację oraz prawidłowe przeprowadzenie zabiegu. Zastosowanie sztywnej ureterorenoskopii (URS), metody bardzo skutecznej i mało obciążającej dla pacjenta, wydawałoby się być metodą z wyboru przy złogach umiejscowionych w moczowodzie. W sytuacji fizjologicznie usytuowanej nerki tą metodą można usunąć złogi zarówno z moczowodu, jak i częściowo z miedniczki nerkowej. Niestety, zastosowanie sztywnej ureterorenoskopii w przypadku nerki przeszczepionej może być znacznie utrudnione poprzez zwykle nie fizjologiczne umieszczenie ujścia moczowodu przeszczepionego na ścianie przedniej lub szczycie pęcherza moczowego. Dlatego też wydaje się, że metodą z wyboru w przypadku złogów nisko położonych w moczowodzie powinna stać się giętka ureterorenoskopia. To zastosowanie tej metody umożliwia dotarcie do wszystkich części układu moczowego i usunięcie złogów z moczowodu, jak również kielichów nerkowych. Propozycje schematu postępowania Dotychczas nie opracowano schematu postępowania w zależności od umiejscowienia złogu w układzie moczowym nerki przeszczepionej. Przy wyborze metody zabiegu należy jednak pamiętać, iż chory z kamicą po przeszczepieniu nerki nie jest w takiej samej sytuacji klinicznej jak pacjent z nerką umieszczoną w fizjologicznym położeniu, w której rozwinęła się kamica. Dlatego też niektóre metody lecznicze nie mają zastosowania w przypadku nerki przeszczepionej, inne zaś powinny zostać zmodyfikowane-dostosowane do odmiennych warunków zaistniałych po przeszczepieniu. Z powyższych rozważań dotyczących specyfiki sprzętu i metody wynika, że nie ma jednej najlepszej metody zalecanej w leczeniu kamicy nerki przeszczepionej. Wydaje się, że metodą taką mogłaby się stać giętka ureterorenoskopia, lecz jej rozpowszechnienie nadal nie jest na tyle wystarczające, by stała się "złotym standardem" postępowania. Przypuszcza się, że niewielkie złogi umiejscowione w kielichach, które nie utrudniają odpływu moczu ani nie upośledzają funkcji nerki, można jedynie poddać bacznej obserwacji. Jeżeli drobne złogi powodują upośledzenie funkcji nerek lub są utrudnieniem w odpływie moczu, wydaje się, że metodą z wyboru powinien stać się ESWL. Jest to metoda o niewielu przeciwwskazaniach i skutkach ubocznych, zaś postulowane przez niektórych niekorzystne skutki uboczne są jedynie w sferze dyskusji. Należy również pamiętać, iż dobrym rozwiązaniem przed wykonaniem ESWL (zwłaszcza przy złogach powyżej 10 mm) jest wprowadzenie czasowe drenu JJ do nerki. Zapobiegnie to zablokowaniu moczowodu przez resztki złogu i umożliwi ich swobodne przejście wzdłuż niego. W razie obecności złogów większych niż 20 mm upośledzających funkcję nerki lub utrudniających odpływ moczu należy rozważyć wybranie metody bardziej radykalnej, to jest pyelolitotomii lub PCNL. Przy obecności złogów w moczowodzie należy wybrać pomiędzy URS, ureterolitotomią a ESWL, w zależności od umiejscowienia złogu. Jeżeli umiejscowienie złogu umożliwi zastosowanie metody mało inwazyjnej, jaką jest ESWL, powinna ona być zastosowana jako metoda z wyboru. W innym wypadku można zastosować URS lub ureterolitotomię. Należy również pamiętać o prawidłowej profilaktyce kamicy. Powstanie większości ze złogów związane jest zwykle z utrzymującym się stanem zapalnym dróg moczowych lub przedłużającą się obecnością ciał obcych (cewnik JJ). Podsumowanie Problem kamicy nerki przeszczepionej jest stosunkowo rzadki. Szacuje się, że występuje ona u 0,5 do kilku procent osób po przeszczepie. Najprawdopodobniej znaczącą rolę w jego patogenezie odgrywają zaburzenia w metabolizmie organizmu biorców, które przyśpieszają powstawanie złogów. Ważne jest również częstsze występowanie infekcji dróg moczowych w związku z przyjmowaniem leków immunosupresyjnych. Na powstawanie kamicy dróg moczowych może mieć także wpływ zmniejszony początkowo przepływ moczu przez układ kielichowo-miedniczkowy u niektórych osób po przeszczepie nerek. W chwili obecnej uważa się, że do powstania kamienia w drogach moczowych niezbędne jest pojawienie się określonych zmian w organizmie biorcy. Są nimi przesycenie moczu związkami mineralnymi, utrudnienie w odpływie moczu, obniżona aktywność inhibitorów litogenezy, zmiana odczynu moczu na zasadowy, infekcja dróg moczowych oraz powstanie zaburzeń metabolicznych, takich jak zwiększenie wydalania jonów wapnia z moczem. Wszystkie powyższe zmiany istnieją u chorych po przeszczepieniu nerki i to w większym nasileniu niż u osób z prawidłową ich funkcją, dlatego też wydaje się, że u pacjentów po przeszczepie ryzyko wystąpienia kamicy dróg moczowych powinno być większe. Dodatkowym czynnikiem ryzyka kamicy dróg moczowych u osób po przeszczepie jest przyjmowanie przez nich leków z grupy kortykosterydów oraz cyklosporyny, które zwiększają ryzyko zakażenia poprzez osłabienie układu odpornościowego. Nie mniej istotne są zaburzenia metaboliczne pod postacią hiperkalcemii i hiperkalciurii z współistniejącym podwyższonym stężeniem parathormonu lub bez. Kwasica cewkowa często występująca u osób z przewlekłą niewydolnością nerek powoduje alkalizację moczu i hiperkalciurię. W powiązaniu z hypocytraturią i osłabioną funkcją inhibitorów krystalizacji ryzyko kamicy powinno być znacznie podwyższone. Ciekawy jest jednak fakt, że powyższe zmiany nie podwyższają ryzyka rozwoju kamicy u osób z prawidłową funkcją nerek, bowiem według danych epidemiologicznych odsetek osób dotkniętych tą chorobą jest podobny w obu grupach. Nieznane są czynniki, które działają ochronnie na osoby po przeszczepie. Być może takim czynnikiem jest częstsza kontrola w porównaniu do osób zdrowych i eliminowanie zmian już w początkowej fazie choroby. Prawdopodobnie znaczenie ma również zwiększone spożycie płynów u osób po przeszczepie w stosunku do osób z prawidłową funkcją nerek i dostosowanie ich ilości do wymagań fizjologicznych. Niezależnie od przyczyny powstania wydaje się, że metodą z wyboru dla pacjentów ze złogami do ok. 2 cm zlokalizowanymi w nerce jest ESWL, zaś pacjentów z większymi złogami można poddać zabiegowi PCNL. W przypadku kamicy moczowodowej małe złogi (do 4-5 mm) można bacznie obserwować z minimum cotygodniową kontrolą USG oraz kreatyniny. Pacjenci z większymi złogami powinni być poddani zabiegowi z użyciem giętkiej ureterorenoskopii. dr n. med. Przemysław Adamczyk Piśmiennictwo:
|
