Czy usuwać węzły chłonne miedniczne podczas prostatektomii radykalnej?

Should Pelvic Lymph Node Dissection be Performed With Radical Prostatectomy?

Kontra: (Michael S. Cookson - Oddział Urologii Uniwersytetu Vanderbilt, Nashville, Tennessee, USA)

Rak stercza ograniczony do narządu jest w urologii onkologicznej najbardziej kontrowersyjnym schorzeniem, szczególnie jeśli chodzi o badania przesiewowe i zalecenia co do sposobów leczenia. Jednym z bardziej dyskusyjnych problemów jest usuwanie węzłów chłonnych miednicznych podczas prostatektomii radykalnej. Większość chorych poddanych temu zabiegowi jest w grupie niskiego ryzyka zajęcia lokalnych węzłów chłonnych (tj. poniżej 3% wg aktualnych nomogramów). Dla chorych z grupy niskiego ryzyka definiowanych przez stężenie PSA we krwi poniżej 10 ng/ml, stopień kliniczny T1c i skala Gleasona poniżej 6 w biopsji stercza ryzyko zajęcia węzłów chłonnych wynosi mniej niż 1%. W badaniach dużych serii chorych niskiego ryzyka nie było różnicy statystycznej w 10-letniej obserwacji w nawrocie biochemicznym w grupach z usunięciem węzłów chłonnych i bez usuwania węzłów miednicznych (86% vs 88%). Brak jest obecnie badań nad wyższością w kontroli wznowy miejscowej nowotworu lub czasu przeżycia w grupie chorych niskiego ryzyka z dodatkowym usuwaniem węzłów chłonnych miednicznych. Natomiast grupa średniego i wysokiego ryzyka będzie wymagała rozszerzonego usunięcia węzłów chłonnych miednicznych. Powikłania wynikające z usuwania węzłów chłonnych wahają się od 2% do 51% i występują częściej przy rozszerzonej limfadenektomii. Do najczęstszych należą uraz nerwu zasłonowego lub naczyń biodrowych oraz tworzenie się zbiorników limfy w miednicy mniejszej. Obecnie Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne rekomenduje usuwanie węzłów chłonnych miednicznych w grupie wysokiego ryzyka zajęcia węzłów chłonnych. Europejskie Towarzystwo Urologiczne zaleca wykonanie zabiegu w grupie średniego i wysokiego ryzyka. Amerykańska Baza Danych NCCN rekomenduje usuwanie węzłów chłonnych w ryzyku ich zajęcia ponad 7% według nomogramów. Generalnie jest zgoda co do wykonywania prostatektomii radykalnej bez usuwania węzłów chłonnych w grupie chorych niskiego ryzyka. Chorzy ze średnim i wysokim ryzykiem wymagają badań prospektywnych dla oceny zakresu usuwania węzłów chłonnych, kosztów, powikłań oraz wpływu na przeżywalność. Pro: (Urs E. Studer - Oddział Urologii Uniwersytetu e Bernie, Berno, Szwajcaria)

Usunięcie węzłów chłonnych w czasie prostatektomii radykalnej powinno być rozważone z 6 powodów:
• Histologiczne badanie usuniętego węzła chłonnego jest najdokładniejszą metodą oceny zaawansowania miejscowego raka stercza. Nowoczesne metody obrazowania wykrywają jedynie znacznie powiększone węzły chłonne, a najnowsze metody, jak MRI z kontrastem w postaci cząstek tlenku żelaza, wykrywające przerzuty wielkości około 2 mm, są nadal na etapie badań klinicznych.
• Wykrywanie węzła strażnika po wyznakowaniu go izotopem technetu ma ograniczone znaczenie, gdyż rak stercza przerzutuje pierwotnie do wielu miejsc w miednicy. W bezpośrednim kontakcie z sondą mogą być rozpoznawane tylko węzły chłonne, ale nie węzły w nietypowych lokalizacjach: druga strona dużych naczyń miednicznych, okolica przedkrzyżowa i rozwidlenie aorty. Węzły chłonne z nowotworem są w 30% niewykrywane (wynik fałszywie negatywny) z powodu braku wychwytu technetu przez tkankę raka.
• Nomogramy rzadko bywają przydatne, gdyż oparte są na ograniczonym usunięciu węzłów chłonnych. Często przy ujemnej histopatologii węzłów daje się je wykryć na poziomie molekularnym. Przy czym chory oczekuje od swojego urologa najlepszego możliwego leczenia, nawet jeśli prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych jest małe.
• Stężenie PSA nie jest optymalnym czynnikiem branym pod uwagę przy podejmowaniu decyzji w sprawie usuwania węzłów chłonnych. W literaturze wykazano, że w grupie niskiego ryzyka przerzuty występują w 7% przypadków. Należy pamiętać, iż decyzję o zaniechaniu usuwania węzłów chłonnych podejmuje się na podstawie wyniku biopsji stercza, która zaniża grupę ryzyka raka stercza u 30% chorych.
• Jeżeli chory jest w tak niskiej grupie ryzyka, że można zrezygnować z usuwania węzłów chłonnych, to czy proponując choremu prostatektomię narażamy go na zbyt agresywną terapię?
• Jeśli usuwamy węzły chłonne miedniczne, to zawsze w sposób rozszerzony, tj. od góry do skrzyżowania moczowodu z naczyniami biodrowymi wspólnymi, z usuwaniem węzłów po obu stronach tętnicy biodrowej wspólnej, w rozwidleniu tętnicy biodrowej wspólnej, jak również po obu stronach tętnicy biodrowej wewnętrznej. U 2/3 chorych z dodatnimi węzłami chłonnymi zlokalizowane są one wzdłuż dalszego odcinka wewnętrznych naczyń biodrowych.

Autor przyznaje, że brak jest prospektywnych randomizowanych badań nad korzyściami, jakie odnoszą chorzy ze średniej i wysokiej grupy ryzyka po rozszerzonym usunięciu węzłów chłonnych. Na uwagę jednak zasługują wyniki analizy programu SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) z 2006 roku, gdzie Joslyn i Konety przeanalizowali 13 020 przypadków prostatektomii z rozszerzonym usunięciem węzłów chłonnych. Stwierdzili, że usuwanie ich zmniejsza śmiertelność chorych z powodu raka stercza, nawet w grupie ujemnych węzłów chłonnych, w porównaniu do grupy bez limfadenektomii. Powikłania w postaci tworzenia się zbiorników z limfą w miednicy mniejszej można skutecznie leczyć przedłużonym drenażem (do ilości poniżej 30 ml /dobę) lub założeniem drenażu pod kontrolą USG. Rozszerzone usuwanie węzłów chłonnych należy przeprowadzać u chorych w grupach średniego i wysokiego ryzyka, nawet jeśli istnieją pośrednie dowody na potencjalne korzyści onkologiczne. U chorych z grupy niskiego ryzyka powinno się usuwać tylko stercze wraz z pęcherzykami nasiennymi.

Opracował: dr med. Tomasz Drewniak
Oddział Urologii, Szpital Wojewódzki im L. Rydygiera w Krakowie