| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sprawozdanie z 27. Światowego Kongresu Endourologii i ESWL (WCE&SWL)Monachium, 6-10 października 2009 r.W dniach od 6 do 10 października 2009 roku, w Monachium, odbywało się największe spotkanie lekarzy oraz producentów sprzętu zaangażowanych w rozwój endourologii. Kongres zorganizowano w dwóch sąsiadujących ze sobą centrach hotelowych: Westin Grand oraz Sheraton, w położonej na peryferiach miasta dzielnicy Arabella. Nieprzypadkowo na miejsce spotkania wybrano Monachium. Właśnie tutaj, w pięknie położonej kulturalnej i industrialnej stolicy Bawarii, przed 25 laty Peter Alken zorganizował trzeci z kolei WCE. Niedługo po tym historycznym zjeździe, 1 maja 1984 roku, powołano do życia Endourological Society. Zaangażowanie w organizację kongresu zarówno Niemieckiego Towarzystwa Urologicznego, Niemieckiego Towarzystwa ESWL, Sekcji Urotechnologicznej EAU oraz wielu narodowych towarzystw endourologicznych zagwarantowało najwyższy poziomu merytoryczny spotkania. Wsparciem i uzupełnieniem dla sesji teoretycznych było kilkadziesiąt transmisji z sal operacyjnych. Live-Surgery przekazywano z Kliniki Urologii Rechts der Isar w Monachium (kierownik kliniki - prof. Jürgen. Gschwend) oraz Klinikum Harlaching (kierownik - prof. Christian Chaussy). Równolegle z sesjami porannymi odbywały się również "Hands-on courses". Nowatorskim pomysłem były sesje wideoposterów. Sąsiadujące ze sobą sale wyposażono w płaskie, wielkoformatowe monitory telewizyjne (łącznie 40 sztuk), na których wyświetlano postery. Klasyczny, tekstowy format doniesienia autorzy mogli wzbogacać filmami. Wydaje się, że ilustrowanie opisów metod czy etapów operacji za pomocą wideoklipów jest najbardziej przekonywującą formą prezentacji. Zdaję sobie sprawę, że ze względu na mnogość i różnorodność sesji, odbywających się często równolegle w 4 salach, sprawozdanie ze Światowego Kongresu Endourologii nie odda w pełni wszystkich walorów wydarzenia, jednak warto, nawet przez pryzmat własnych zainteresowań, podzielić się wnioskami z poszczególnych wystąpień. Pozwoliłem sobie również zrelacjonować edukacyjne sesje dotyczące TURP oraz te, w których "po raz setny" opisano czynniki odpowiedzialne za kontynencję oraz zachowanie wzwodów po radykalnej prostatektomii. Gromadziły one liczne audytorium i jestem przekonany, że nikt z obecnych nie czuł się urażony oczywistością prezentowanych treści. Warto wsłuchiwać się w opinie i podpatrywać najlepszych, ponieważ naśladowanie najwybitniejszych wzorów, weryfikacja własnych spostrzeżeń i doskonalenie postępowania może uwiarygodnić stwierdzenie, że "practice makes perfect" nie tylko "permanent". Sesja dotycząca nienaciekającego, przejściowonabłonkowego raka pęcherza moczowego Optimized management of superficial TCC Prowadzący sesję Christian Stief (Niemcy) podkreślił, że wykorzystywanie PDD podczas TURBT pozwala ograniczyć o 20% liczbę guzów rezydualnych. Stwierdzono, że dla pacjentów poddanych TURBT przy użyciu światła białego przeżycie wolne od wznowy po 8 latach wynosiło 45%, natomiast w grupie pacjentów, u których wykorzystano PDD - 71%. Ze względu na wyższą czułość stosowanie cystoskopii fluorescencyjnej zostało zarekomendowane w 2008 roku w wytycznych EAU. Zaskakujące było wystąpienie Toma O´Brien'a (Wielka Brytania): Jak optymalizować TURB? Optimising TURB. Autor przekornie rozpoczął od stwierdzenia, że TURBT jest "złą operacją". Wskaźnik nawrotowości raka przejściowonabłonkowego, po tego rodzaju interwencji, wynosi bowiem od 40% do 50%. My wszyscy, wykonujący TURBT powinniśmy się zastanawiać, jak udoskonalić ten etap leczenia raka. Wznowy po TURBT występują często, ponieważ nie wykrywamy wszystkich guzów, niewłaściwie resekujemy nowotwory oraz rozpraszamy w pęcherzu komórki, które krążą w nim "jak unoszące się na wietrze nasiona dmuchawca", aby ostatecznie wszczepić się w innym miejscu. Podkreślił, że zmiany należy usuwać z szerokim marginesem zdrowych tkanek. Małe guzy powinniśmy w całości usuwać kleszczykami na zimno. W przypadku większego guza, po ścięciu części egzofitycznej, na odpowiedniej głębokości powinna być resekowana jego podstawa. Okazuje się, że spośród guzów kwalifikowanych jako T1G3, w 50% przypadków, po cystektomii stopień zaawansowania nowotworu jest wyższy. Nie można z założenia niedbale wykonywać pierwszorazowej elektroresekcji, sądząc, że "nadrobi się to" podczas re-TURBT. Także chemioterapia dopęcherzowa i BCG terapia nie zrekompensują niedokładnie wykonanej resekcji. Poza tym, czy musimy rozdrabniać guz i rozsiewać go po całym pęcherzu? Dlaczego nie usuwać guza en block wraz z marginesem? Można to uczynić podcinając zmianę egzofityczną za pomocą haczykowatej elektrody lub elektrody w kształcie igły. Dlaczego do TURBT używamy tylko jednego narzędzia, skoro grając w golfa mamy do dyspozycji torby wypełnione różnymi kijami? Te oraz wiele innych pytań - sugestii audytorium przyjęło z aplauzem. Kolejny wykładowca - Maximillian Burger (Niemcy) zwrócił uwagę na obiecujące wyniki diagnostyki fotodynamicznej ("New data from the recurrence study"). Zastosowanie Hexvix? w związku z TURBT poprawia wykrywalność zarówno zmian płaskich, jak również egzofitycznych. Jednak dopiero na podstawie rezultatów prowadzonego obecnie, wieloośrodkowego badania PBC 305 będzie można stwierdzić, czy PDD przyczyni się również do wydłużenia przeżycia wolnego od wznowy. Francis Witjes (Holandia) podjął temat leczenia nawrotów przejściowonabłonkowego raka pęcherza (Management of recurrent disease). Wspomniał o nowych technologiach wspomagających chemioterapię dopęcherzową. EMDA (Electromotive Drug Administration) jest systemem, który zwiększa przepuszczalność komórek pęcherza moczowego, pozwala osiągać w nich wyższe stężenia leków podawanych dopęcherzowo. Siedmioletnie obserwacje pacjentów z nienaciekającym rakiem pęcherza moczowego wykazały przewagę terapii Mitomycyną C, z zastosowaniem EMDA oraz sekwencyjnej BCG terapii nad BCG terapią. Coraz szerzej wykorzystywana jest termochemoterapia przy użyciu Mitomycyny C. Wysoką skuteczność metody, zarówno u pacjentów z pierwotnym, jak również opornym na BCG terapię nawracającym CIS, potwierdzono w wieloośrodkowych badaniach klinicznych. Wskaźnik całkowitej odpowiedzi sięga 92%. Metoda opiera się na wywoływaniu kontrolowanej hipertermii powierzchownej warstwy pęcherza moczowego, tak aby zwiększyć skuteczność wprowadzonego dopęcherzowo chemioterapeutyku. System składa się z generatora fal wysokiej częstotliwości (915 MHz) oraz anteny umieszczonej na cewniku pęcherzowym. Zewnętrzną pompą wymusza się krążenie roztworu chemioterapeutyku pomiędzy pęcherzem moczowym a zewnętrznym zbiornikiem. Cewnik pęcherzowy wyposażony jest również w czujniki rejestrujące temperaturę powierzchownej warstwy pęcherza i cewki moczowej. Planowanie i nadzorowanie procesu termochemioterapii umożliwia dedykowane oprogramowanie. System produkowany jest pod nazwą Synergo? przez izraelską firmę Medical Enterprises Group z siedzibą w Amsterdamie. Francis Witjes przypomniał jednak, że 2/3 pacjentów z powierzchownym rakiem pęcherza moczowego z grupy wysokiego ryzyka, u których dochodzi do progresji pomimo BCG terapii, umiera z powodu raka w ciągu 3 lat, stąd "okno" dla postępowania zachowawczego w przypadku niepowodzenia BCG terapii jest małe. Standardowym leczeniem w przypadku niepowodzenia BCG terapii pozostaje cystektomia/cystoprostatektomia. Transmisje z sal operacyjnych - "Live-Surgery" Dla przybliżenia zakresu operatywy "na żywo" warto wymienić program drugiej sesji: Prostate and bladder.
Trzecią sesję "live" poświęcono minimalnie inwazyjnym metodom leczenia łagodnego rozrostu stercza. Operacji dokonywano również w Klinikum Rechts der Isar w Monachium. Rozpoczęto od adenomektomii laparoskopowej (Richard Gaston - Francja, Alberto Pansadoro - Włochy). Zabieg przeprowadzono u 77-letniego pacjenta (IPSS 23, obj. w TRUS - 90 ml, PSA - 15,8 ng/ml, stan po biopsji w 2005 roku, cewnikowany po zatrzymaniu moczu). Po usunięciu stercza wykonano zespolenie pęcherzowo-cewkowe jak po radykalnej prostatektomii, następnie ponad zespoleniem zeszyto torebkę stercza, minimalizując przestrzeń w loży po gruczolaku. W sposób bardzo przekonywujący, "anatomicznie" i niemal bezkrwawo przeprowadzono zabiegi z użyciem laserów: enukleację gruczolaka laserem diodowym (Nikolaus Schmeller - Austria), tulowym (Andreas Gross - Niemcy), holmowym (Thomas Bach - Niemcy) oraz fotoselektywną waporyzację stercza (Frank Schiefelbein - Niemcy). Pod koniec zabiegu przeprowadzanego przez Jensa Rassweilera przedstawiono morcelację przy użyciu urządzenia Piranha. Stefan Thüroff (Niemcy) bardzo dydaktycznie zaprezentował robotyczną, ultradźwiękową ablację stercza po TURP (HIFU). Dwóch pacjentów poddano bipolarnej elektroresekcji przezcewkowej stercza. Zabiegi przeprowadzali Maurice-Stephan Michel (Niemcy) oraz Aleksiej Martow (Rosja). Drugi z operatorów wykonywał TURiS u 68-letniego pacjenta, u którego doszło do całkowitego zatrzymania moczu (objętość stercza - 60 ml). Niestety szybkie prowadzenie pętli resekcyjnej (tak jak podczas klasycznego TURP) przyczyniło się do wystąpienia w ciągu kilku minut intensywnego krwawienia utrudniającego widoczność. Transmisja wywołała ożywienie wśród audytorium. Proponowano operatorowi, aby pętlę prowadził znacznie wolniej. Dużą część gruczolaka usunięto poprzez waporyzację elektrodą bipolarną. Krwawienie opanowano poza wizją. Sesja dotycząca "zielonego lasera" Greenlight (PVP) laser prostatectomy: British channel or TURP cavity? W przypadku wątpliwości co do zakresu i poprawności wykonywania procedury pomocna jest śródoperacyjna, przezodbytnicza ocena TRUS. Zapewniając zgromadzonych o bezpieczeństwie procedury, Sanchez sugerował jednak, aby przeprowadzając waporyzację laserową mieć w odwodzie klasyczny resektoskop. Ponadto, jeśli podczas zabiegu dojdzie do masywnego krwawienia, wtedy, gdy założona jest cystotomia nadłonowa, aby poprawić widoczność, napływ płynu płuczącego można prowadzić przez oba kanały resektoskopu. Dlaczego mój laser jest najlepszy? MIS for BPH: why my laser is the best Przyznaję, że ostatnie przemyślenia zrodziły się już po sesji, żałuję, że nie mogłem podzielić się nimi tuż po zakończeniu prezentacji. Ważne, że obecnie oba systemy są dostępne w Polsce. Niewątpliwą przewagą drugiego jest brak elektronicznych ograniczeń pojedynczego włókna co do zastosowanej energii, dzięki czemu zabieg może dotyczyć większych gruczolaków, oraz znacznie niższa cena zarówno lasera jak również włókien. Kurs edukacyjny "Jak nauczyć się HoLEP" Po wyłuszczeniu gruczolaka i wprowadzeniu dużych fragmentów tkankowych do światła pęcherza moczowego wykonuje się rozdrabnianie kawałków gruczolaka. Podczas morcelacji bardzo ważne jest utrzymywanie dobrej widoczności. Napływ płynu powinien przewyższać odpływ, nie wolno redukować napływu. Pęcherz moczowy powinien być wypełniony co najmniej do połowy objętości. Elementy robocze morcelatora powinny być utrzymywane z dala od ścian pęcherza moczowego. Niebezpieczna jest "pogoń" za fragmentami stercza za pomocą roboczego elementu morcelatora. Peter Gilling (Nowa Zelandia) uważany za twórcę metody starał się obalić mity na temat krzywej uczenia w HoLEP ("The Learning curve - a review of the evidence"). Podkreślając, że szybkość enukleacji gruczolaka (waga usuniętego gruczolaka/ min) systematycznie wzrasta wraz z liczbą wykonywanych procedur, pewne plateau krzywej uczenia dla HoLEP zaobserwował po 50 operacjach. Natomiast efektywność morcelacji (waga tkanki zmielonej/min) zwiększa się w procesie uczenia nieznacznie. Niewątpliwie częstość powikłań, szczególnie perforacji torebki, zmniejsza się wraz z nabywaniem doświadczenia. Skuteczność HoLEP jako sposobu leczenia, rośnie nieznacznie. W dwóch kolejnych wystąpieniach - Learning HoLEP: The Japanese experience (Toshiya Shitara - Japonia) oraz Pitfalls and Problems during HoLEP (Anil Varshney - Indie), podkreślono znaczenie trenerów/mentorów HoLEP oraz ośrodków systematycznego szkolenia w tej technice. Wykładowcy zwrócili uwagę na olbrzymie znaczenie oglądania relacji filmowych z wielu procedur jako przygotowanie do szkolenia praktycznego. Nic jednak nie zastąpi ścisłego nadzoru mentora, który pokaże, jak uzyskać właściwą warstwę enukleacji, jak unikać perforacji torebki czy preparowania pod trójkąt pęcherza moczowego i uszkodzenia ujść moczowodowych. Kursy edukacyjne (dla adeptów i nie tylko) TURP - jak osiągnąć szybkość resekcji 1 grama tkanki na minutę ("TURP - How to resect a gram per minute") Rainer Hofmann (Niemcy) opisał technikę elektroresekcji przezcewkowej ("TURP - resection technique"). Na początku każdej procedury proponuje wykonywanie testu hydraulicznego, który pozwala określić, gdzie znajduje się zwieracz zewnętrzny cewki moczowej. Według Hofmanna elektroresekcja przezcewkowa gruczolaka stercza powinna składać się z 4 etapów: 1) resekcji płata środkowego do wysokości wzgórka nasiennego, 2) resekcji okolicy wzgórka nasiennego, 3) resekcji płatów bocznych i części brzusznej stercza, 4) resekcji bliżej szczytu i w okolicy wzgórka. Pętla robocza powinna być prowadzona po krzywych równoległych do obrysów gruczolaka. W identyfikacji zbędnej tkanki w dystalnej części loży, pomaga próba wycofywania i wprowadzania resektoskopu w tej okolicy po niemal całkowitym opróżnieniu pęcherza moczowego ("Wobble test", ryc. 1). Ostrożna resekcja w tej okolicy powinna dotyczyć tylko "ruchomych" fragmentów tkanek. W resekcji w okolicy wzgórka pomaga uniesienie tej części stercza palcem wprowadzonym od strony odbytnicy. Po opróżnieniu pęcherza ze skrawków i skrzepów należy skoagulować krwawiące naczynia. Jednak rozległa koagulacja, nawet tych najmniejszych naczyń, prowadzi do głębokiego termicznego uszkodzenia tkanek, następowej martwicy co może usposabiać do zakażeń i długotrwałej dysurii. W przypadku elektroresekcji bipolarnej zwiększenie strumienia płynu płuczącego poprawia widoczność, przemieszczając pęcherzyki tworzącego się gazu, ale intensywne płukanie, z powodu chłodzenia, upośledza tworzenie pola plazmy. Poza tym, aby ograniczyć krwawienie (efekt cięcia i koagulacji), pętla bipolarna powinna być prowadzona nawet dwukrotnie wolniej niż pętla monopolarna. Niedogodnością techniki bipolarnej jest trudność wykonywania krótkich cięć, na przykład w okolicy szczytu. Ponieważ głębokość penetracji koagulacji bipolarnej wynosi zaledwie około 1 mm (monopolarnej 3-5 mm), aby zatrzymać krwawienie z większych naczyń, podczas TURP bipolarnej potrzebny jest bliski kontakt z naczyniem oraz zwolnienie przepływu płukania. Działanie plazmy przypomina płomień. Tak jak szybkie przesunięcie palca przez płomień świecy nie powoduje uszkodzenia, tak krótkotrwały kontakt elektrody bipolarnej nie wywoła spodziewanego efektu koagulacyjnego.
Wytworzenie w wyniku elektroresekcji gruczolaka dużej jamy może utrudniać prawidłowe wprowadzenie cewnika pęcherzowego. Podczas wprowadzania cewnika Difoura do pęcherza pomocnym okazuje się kierowanie jego końca wzdłuż brzusznej ściany loży po gruczolaku, palcem drugiej ręki, który znajduje się w odbytnicy (ryc. 2). Autor proponuje wypełnienie balonu cewnika do 10-15 ml, ściągnięcie go do loży i dopełnienie, w zależności od objętości wyresekowanej tkanki. Jeśli płyn podany przez cewnik do pęcherza przez powraca znacznie podbarwiony krwią, warto wypłukać z pęcherza ewentualne skrzepy, dopełnić balonik o 10-20 ml, a jeśli to nie pomaga, zmarszczyć prącie, zawiązać u ujścia cewki gazik, zakładając w ten sposób niewielki wyciąg. Jeżeli krwawienie nie ustępuje, wyciąg można zwolnić, pozwalając na ucisk balonika w okolicy szyi pęcherza. Jeśli i ten manewr nie zatrzyma krwawienia, warto ponownie, endoskopowo (jeszcze w znieczuleniu), sprawdzić hemostazę w ranie. Wykład na temat płynów płuczących w TURP przedtstawił Robert Hahn (Szwecja) ("Irrigating fluids in TUR-P"). Autor zwrócił uwagę na objawy nadmiernej absorpcji płynu płuczącego podczas operacji: zgłaszane przez pacjenta uczucie mrowienia, ból w klatce piersiowej, złe samopoczucie oraz niedociśnienie tętnicze. W okresie pooperacyjnym niepokój budzić powinny nudności, wymioty, niedociśnienie oraz niewielka diureza. Podstawową przyczyną śmierci pacjentów poddawanych TURP jest obrzęk mózgu spowodowany niską osmolarnością. Drugim powodem jest wstrząs hemodynamiczny. W zespole poresekcyjnym (TUR-syndrome) mamy do czynienia ze stanem hypotensji i hypokinetyki. W badaniach na zwierzętach potwierdzono, że do destrukcji cytoarchitektury mięśnia sercowego dochodzi niezależnie od rodzaju płynów płuczących, chociaż jest ona najbardziej zaznaczona w przypadku stosowania glicyny, następnie sorbitolu-mannitolu, NaCl, mannitolu. Gdy do płukania wykorzystujemy roztwór soli fizjologicznej nie rozwija się obrzęk mózgu, jednak może dochodzić do przeciążenia układu krążenia płynem. Objawy uboczne nadmiernej absorpcji soli fizjologicznej to także: ból brzucha, tachypnoe, uczucie zmęczenia, trudności w koncentracji, obrzęk płuc, obniżony GFR, kwasica. Objawy absorpcji różnych płynów mogą pojawiać się już powyżej 1 litra zaabsorbowanych płynów. Mogą występować w każdym rodzaju zabiegu z użyciem płynów płuczących. TUR-syndrome jest ciężką formą nadmiernej absorpcji, ponad 3 litrów płynów. W jego leczeniu najczęściej stosuje się stężony roztwór NaCl oraz leki poprawiające hemodynamikę. Stosowanie roztworu glicyny może przyczyniać się do powstawania cięższych stanów neurologicznych niż w przypadku mannitolu. Utrzymywanie niskiego ciśnienia płynu płuczącego (także dzięki cewnikowi nadłonowemu) ogranicza absorpcję płynu, jednak nie może zapobiec TUR-syndrome. Ważne jest ograniczenie czasu operacji (poniżej 60 minut). We wczesnym wykrywaniu nadmiernej absorpcji płynów pomocnym może okazać się stosowanie znacznika (np. dodatku alkoholu do płynu płuczącego).
TURP, podobnie jak każda inna operacja, niesie ze sobą ryzyko wczesnych i późnych powikłań. Przedstawił je Peter Olbert (Niemcy) w wystąpieniu "TUR-P - management of intraoperative complications".
W okresie pooperacyjnym możemy mieć do czynienia z:
Jeśli doszło do perforacji szyi pęcherza moczowego lub do perforacji podminowującej szyję pęcherza, cewnik po operacji można założyć posługując się sztywną prowadnicą, pod kontrolą TRUS, korzystając z prowadzenia "czubka" cewnika pęcherzowego na palcu drugiej ręki wprowadzonym do odbytnicy. (Głowica TRUS również może służyć podparciu cewnika od strony odbytnicy). Uwaga: W przypadku wprowadzenia cewnika do przestrzeni okołopęcherzowej płukanie może być czyste - niepokojąco przejrzyste. Problemem w związku z TURP może okazać się wzwód prącia utrudniający przeprowadzanie elektroresekcji. Zalecane często w podręcznikach chłodzenie prącia, obłożenie go lodem, zwykle nie działa. Warto w takich sytuacjach pogłębić znieczulenie, rozważyć dojamiste podanie sympatykomimetyków, a przede wszystkim unikać stosowania do znieczulenia propofolu (Diprivan). W przypadku resekcji lub skoagulowania ujścia moczowodowego najważniejsze jest rozpoznanie tego powikłania. Uzyskanie widocznego ujścia "neo" może wymagać ścięcia skoagulowanych w tej okolicy tkanek. Wskazane jest stentowanie uszkodzonego moczowodu na okres 10-14 dni. Kończący sesję Jean de la Rosette (Holandia) ("Clinical aspects of bipolar and monopolar TUR-P") przypomniał, że klasyczny TURP jako metoda o bardzo dobrze udokumentowanej skuteczności pozostaje złotym standardem w leczeniu operacyjnym z powodu łagodnego rozrostu stercza. Na jego temat powstało wiele prac poglądowych, metaanaliz randomizowanych badań klinicznych oraz przeprowadzono oceny kosztoefektywności. Pomimo rozwoju innych metod "przezcewkowych", w najbliższych latach klasyczny TURP na pewno zachowa ugruntowaną pozycję. (JJ de la Rosette, Curr Opin Urol 2009; 19: 1-2) Sesja na temat NOTES i LESS Tę sesję zdominowali urolodzy z USA (Matthew Gettman, Ralph Clayman, Lee Ponsky, Lee Richstone, Mahesh Desai, Jihad Kaouk). We wszystkich wystąpieniach położono nacisk na olbrzymi postęp jaki dokonał się w instrumentarium wykorzystywanym w technikach jednego portu dostępu. Oprócz sztywnych narzędzi prostych, stworzono całą serię "powyginanych" sztywnych, tak by zwiększyć możliwość manipulowania wewnątrz jam ciała. Stworzono narzędzia o czynnie zaginanych końcach, na których znajduje się właściwy element roboczy. Zaprezentowano również narzędzie przyszłości - "Cobra", którego najważniejszą część dystalną stanowią 3 niezależne giętkie ramiona z końcówkami roboczymi (fot. 1).
Ponieważ pojedynczy wspólny port ma ograniczoną ilość miejsca dla narzędzi, można stosować instrumenty (np. retraktory) pozycjonowane w obrębie jam ciała za pomocą zewnętrznych magnesów. Przypuszczam, że wkrótce powstaną półsztywne narzędzia, które chirurg będzie sam wyginał i profilował, dostosowując je do sytuacji w polu operacyjnym i własnych preferencji, tak jak niegdyś wyginano metalowe sondy w poszukiwaniu kamieni kielichowych podczas pielolitotomii. Ponadto trwają badania nad miniaturowymi robotami (o długości ok. 8 cm), których ramiona robocze przypominają rozłożone ostrza scyzoryka, oraz, oczywiście, nad wykorzystaniem obecnego na rynku modelu robota, który można przystosować do pracy przez pojedynczy port. Jihad Kaouk, kierujący na co dzień Centrum Chirurgii Laparoskopowej i Robotycznej (Cleveland Clinic), przedstawił listę operacji przeprowadzonych w tym ośrodku, w technice pojedynczego portu dostępu, od września 2007 roku. Znalazły się na niej: radykalna nefrektomia i nefroureterektomia, krioablacja guza nerki, nefrektomia u dawcy, klinowa biopsja nerki, resekcja guza przestrzeni zaotrzewnowej, nefrektomia częściowa, operacja z powodu zwężenia podmiedniczkowego odcinka moczowodu, sakrokolpopeksja, radykalna prostatektomia, radykalna cystektomia, reimplantacja moczowodu. Take home messages Godnym uwagi było wystąpienie Deana G. Assimosa (USA) na temat nowych metod obrazowania i nawigacji w urologii ("Imaging - Navigation"). Przedstawił on najnowsze wyniki badań nad tzw. dual energy CT, techniką, która prawdopodobnie zrewolucjonizuje obrazowanie kamicy moczowej. W skład specjalnego tomografu komputerowego wchodzą 2 źródła promieniowania (80 kVp i 140 kVp) oraz 2 grupy detektorów (może być również konfiguracja dwóch źródeł i jednego multidetektora). Stosowanie źródła o niskiej energii pozwala uzyskać informacje na temat wewnętrznej struktury złogów, natomiast dzięki zastosowaniu wysokiej energii możliwe jest dokładne określenie zewnętrznych obrysów obiektów. Algorytm rozpoznawania złogów walidowano na fantomie in vitro. Jako jednostki atenuacji wykorzystywano wartości DICOM, nie jednostki Hounsfielda. Po akwizycji komputer przetwarza dane oddzielnie dla każdego piksela. Informacja na temat składu kamienia pochodzi ze wskaźnika/relacji danych o atenuacji przy wysokiej i niskiej energii, jednak nie jest to prosty iloraz. DECT identyfikuje kamienie: bruszytowe, cystynowe, struwitowe, z kwasu moczowego, szczawiany oraz fosforany wapnia. Właściwości różnych grup złogów nie nakładają się, co zapowiada wysoką specyficzność w rozpoznawaniu składu chemicznego złogów (w kamieniach o przewadze jednego składnika). Dotychczas potwierdzono skuteczność DECT in vitro, ale obiecujące są również wstępne badania in vivo. Zdolność precyzyjnego określania wielkość złogów, ich położenia, anatomii nerek, ale przede wszystkim składu chemicznego ułatwi w przyszłości wybór najwłaściwszego postępowania leczniczego. Druga część wystąpienia dotyczyła nawigacji chirurgicznej. Opiera się ona na fuzji trójwymiarowych modeli narządów powstałych dzięki metodom obrazowania (CT, MRI lub USG) z obrazem tych narządów w polu operacyjnym. Dzięki nałożeniu na obraz śródoperacyjny informacji z obrazowania łatwiej jest zlokalizować podejrzane ognisko, zaplanować bezpieczne granice resekcji i ograniczyć ryzyko dodatnich marginesów. Co zrozumiałe dla danego pacjenta, a właściwie pewnego okresu w jego życiu, uzyskuje się dane niezbędne do nawigowania. Tworzenie nawigacji dla modelu ludzkiego ciała skomplikowane, ponieważ należy zmierzyć się z deformacją oraz przemieszczaniem narządów i tkanek pod wpływem oddychania, akcji serca czy manipulacji chirurgicznych. Autor wspomniał ponadto o śródoperacyjnym obrazowaniu mikroskopowym, które będzie w przyszłości dodatkowym źródłem informacji dla operatora, również pewną formą nawigacji.
Indebir Gill (USA), który również podjął temat nawigacji śródoperacyjnej ("Image-guided surgery") zwrócił uwagę na postęp w oprogramowaniu służącym fuzji danych z metod obrazowych (TK, MRI). Pozwala ono obecnie nie tylko na nakładanie na obraz endoskopowy obrysów ognisk nowotworowych, lecz również na kodowanie kolorem stref marginesów chirurgicznych (ryc. 3). Nowości w sesji posterowej dotyczącej zabiegów z użyciem robota Systematycznie przybywa ośrodków, w których zabiegi urologiczne wykonywane są przy użyciu robota. Obecnie pracuje na świecie 1242 systemów, z tego 3/4 w USA. Na 1356 abstraktów przedstawionych podczas WCE, 195 (14%) dotyczyło procedur z użyciem robota, z tego 40% zabiegów na sterczu, 25% na nerce, 12% pęcherzu moczowym. Spośród prac przedstawionych podczas sesji robotycznych warto wspomnieć doniesienia na temat nowych rozwiązań w zapobieganiu krwawieniu podczas nefrektomii częściowej. Udowodniono skuteczność i bezpieczeństwo zabiegów bez konieczności klemowania naczyń szypuły nerkowej. Za pomocą urządzenia wykorzystującego energię RF (radio frequency - jak w RFA), Habib 4x, możliwe jest koagulowanie 1 cm marginesu wokół guza, co pozwala na redukcję krwawienia z loży. Onkologiczne rezultaty zabiegu są porównywalne z wynikami operacji z zastosowaniem klemowania naczyń. Godne podkreślenia są nowe zastosowania asysty robota do zabiegów w niepłodności męskiej, takich jak wazowazostomia, wazoepididymostomia, waricocelektomia lub denerwacja jądra. Wyniki wazowazostomii robotycznych były statystycznie lepsze (po 2 miesiącach ilość plemników w 1 ml - 54 vs 11), zabiegi te trwały krócej (106 vs 126 min). Niestety za precyzję należy więcej płacić - operacje z użyciem robota wyceniane są na około 3100 dolarów więcej w porównaniu z procedurami otwartymi. Sesja na temat terapii ogniskowej w raku stercza Anup Patel (Wielka Brytania) przedstawił wykład na temat ultradźwiękowej ablacji stercza pod kontrolą rezonansu magnetycznego ("MR-guided focal ultrasound ablation - MRFus"). We wprowadzeniu przypomniał, że dostępne na rynku aparaty do HIFU wykonują ablację pod kontrolą obrazowania ultrasonograficznego. Współczesne generatory HIFU nie posiadają zatem możliwości precyzyjnego pomiaru temperatury tkanek poddawanych ablacji, w czasie rzeczywistym. W niektórych aparatach zauważalny w usg efekt oddziaływania ultradźwięków na tkanki, dzięki specjalnemu oprogramowaniu "przeliczany" jest na wartości osiąganej w sterczu temperatury. Stercz jest narządem o niejednorodnej strukturze i unaczynieniu, w związku z tym energia dostarczona do niego w postaci ultradźwięków wywołuje różny efekt termiczny w zależności od położenia ogniska ablacji od naczyń krwionośnych, które działają jak mini-chłodnice odprowadzające ciepło. Ponadto jakość obrazu ultrasonograficznego, który służy kierowaniu HIFU daleki jest często od doskonałości, między innymi ze względu na powstawanie artefaktów z kalcyfikacji. Stworzenie systemu, w którym do kierowania wiązki ultradźwiękowej wykorzystywany jest rezonans magnetyczny, pozwoliło nie tylko dokładnie określać anatomię stercza i jego objętość, ale również monitorować w czasie rzeczywistym temperaturę w obrębie ogniska uszkodzenia termicznego. Najważniejszym elementem aparatu przedstawianego przez Patela jest głowica o częstotliwości 2,3 MHz, z ruchomą, 1000-elementową matrycą. Dzięki niej energia skupiana jest w postaci ognisk o różnej wielkości (2x8 mm - 5x40 mm), co powinno umożliwiać systematyczną ablację całego stercza lub selektywną ablację zmian ogniskowych. Zastosowanie rezonansu magnetycznego do obrazowania pozwala oceniać temperaturę tkanek poddawanych ablacji i dostosowywać energię w zależności od indywidualnego wskaźnika absorpcji, w czasie rzeczywistym. Ponadto rezonans magnetyczny służy ocenie odległych efektów leczenia - w obrazowaniu z użyciem kontrastu precyzyjnie określa obszary pozbawione unaczynienia. Prezentację oparto na wynikach badania na 37 psach. Bardzo interesującym okazało się wystąpienie Matthiasa A. Reutera (Stuttgart, Niemcy) na temat radykalnego TURP ("Radical TURP"). Zabieg wykonywany z powodu raka stercza ograniczonego do narządu dotyczy resekcji całego gruczołu krokowego, szyi pęcherza moczowego, także znacznej części pęcherzyków nasiennych (ryc. 7). Ze względu na dłuższy, w porównaniu z TURP z powodu łagodnego rozrostu, czas zabiegu, możliwość otwarcia okołosterczowych naczyń żylnych oraz zaciek płynu płuczącego do przestrzeni zaotrzewnowej istnieje niebezpieczeństwo rozwoju zespołu poresekcyjnego (TUR- syndrome). Aby zapobiec temu powikłaniu, należy w trakcie operacji bezwzględnie zachowywać niskie ciśnienie płynu płuczącego. Poziom płynu płuczącego powinien znajdować się nie wyżej niż 10 cm powyżej krawędzi spojenia łonowego pacjenta. Odpływ płynu powinna zapewniać cystostomia nadłonowa. Reuter proponuje, aby do radykalnego TURP wykorzystywać resektoskop 28Fr z uchwytem pistoletowym. Drugim problemem związanym z TURPC jest niebezpieczeństwo uszkodzenia elektrycznego/termicznego tkanek okołosterczowych ( w tym pęczków naczyniowo-nerwowych). Stąd zalecane jest stosowanie nowoczesnego generatora prądu, automatycznie dostosowującego jego charakterystykę w zależności od właściwości tkanek (autor wykorzystuje aparat Erbe model VAIO). Wskazaniami do TURPC są: rak stercza w stadium T1,2,3a; przebyte operacje na sterczu, wysokie ryzyko operacyjne, wiek ponad 70 lat, przekonania religijne (świadkowie Jehowy), brak zgody na operację otwartą, wzrost PSA po radioterapii. Reuter przedstawił wyniki 1017 zabiegów przeprowadzonych w latach 1985-2004. Średni czas operacji wynosił w tej grupie 65,1 min, średnia masa wyresekowanej tkanki - 32 g, wiek pacjentów - 68,9 lat. Zabiegi wykonywało 5 urologów. W 4,4% przypadków wymagane było przetoczenie krwi, w żadnym przypadku nie przeprowadzono konwersji do operacji otwartej, uszkodzenie odbytnicy miało miejsce tylko u 1 pacjenta, u 25/1017 wykonano rewizję z powodu krwawienia pooperacyjnego. Krwiak w okolicy pęcherza moczowego lub limfocele po operacji obserwowano w mniej niż 1% przypadków. Znacznie częściej spotykane są powikłania odległe. Zwężenie szyi pęcherza wymagające nacięcia występowało u 91/1017 (8,9%) pacjentów, nietrzymanie moczu I0 u 73/560 (13%), II0 14/560 (2,5%). U 95/136 (70%) pacjentów w stadium zaawansowania T1-2 zachowano wzwody prącia. Nadir PSA u 420/444 (95%) pacjentów nie przekraczał 0,2 ng/ml, a u 277/444 (62%) nie był większy niż 0,01 ng/ml. Wznowa biochemiczna w okresie 5 lat występowała u 15% pacjentów w stadium zaawansowania T1, 19% w stadium T2, 27% w stadium T3. Przeżycie 10-letnie w grupie T1-2 wynosiło 85%, w grupie T3 - 81% (część pacjentów poddano hormonoterapii), a w T4 - 34%. Pomimo tak dobrych wyników, autorowi wystąpienia nie udało się przekonać słuchaczy. Pytanie skierowane przez prowadzącego sesję Franca Debruyne'a, "Kto chciałby zacząć wykonywać radykalny TURP w raku stercza?", pozostało bez odpowiedzi. Być może warto zainteresować się jednak częściową, na przykład połowiczą elektroresekcją stercza w przypadku raka ograniczonego do jednego płata?
Wykład na temat przyszłości brachyterapii w Niemczech wygłosił Thomas Henkel ("LDR Brachytherapy in Germany. Quo vadis?"). Według wytycznych opracowanych przez wielospecjalistyczny zespół do spraw diagnostyki i leczenia raka stercza, brachyterapia LDR powinna być podstawową metodą leczenia raka stercza o niskim ryzyku, ograniczonego do narządu. Pomimo to od 2006 roku systematycznie ubywa ośrodków wykonujących brachyterapię, szczególnie tych, w których rocznie wykonuje się 30-49 zabiegów (spadek o 59%). Tylko w 8 (z 75) ośrodkach w ciągu roku wykonywanych jest ponad 70 brachyterapii. Jedno centrum brachyterapii przypada na 1,1 mln Niemców. Łącznie, corocznie, wykonuje się w Niemczech około 3000 procedur. Biorąc pod uwagę dane europejskie, w raku stercza o niskim ryzyku progresji wykonywanych jest co roku 8460 brachyterapii (63,5%), 170 krioablacji (1,3%) oraz 4700 HIFU (35,2%). W 2013 roku, według prognoz, będzie to odpowiednio 10 350 (52,7%), 300 (1,5%) oraz 8970 (45,8%). Warto zauważyć, że zgodnie z tymi przewidywaniami odsetek zabiegów z użyciem HIFU wzrośnie o 10%, natomiast bezwzględna liczba ablacji ultradźwiękowych niemal się podwoi. Należy jednak pamiętać, że wraz z popularyzacją radykalnej prostatektomii w asyście robota, część pacjentów, również z grupy niskiego ryzyka, zostanie poddana operacji. Najprawdopodobniej to zjawisko jest odpowiedzialne za dramatyczny spadek ilości brachyterapii wykonywanych w Belgii w ostatnich latach. Obecnie w Niemczech na 1 ośrodek posiadający robota przypada 2,8 mln mieszkańców, w Belgii relacja ta wynosi 1 na 470 tysięcy, natomiast w USA 1:1,3 mln (ryc. 5). Aby stopień wysycenia terytorium Niemiec robotami odpowiadał takiemu, jakie jest w Belgii, powinno być zakupionych 174 nowych maszyn. Czas pokaże, w jakim stopniu popularyzacja technik robotycznych wpłynie na zmniejszenie liczby wykonywanych brachyterapii w tym kraju.
Wykład na temat Tookad wygłosił Bob Djavan, obecnie profesor i kierownik Minimal Invasive and Prostate Cancer Center Szpitala Uniwersyteckiego w Nowym Jorku. TOOKAD (WST 11) jest czynnikiem służącym do terapii fotodynamicznej skierowanej na naczynia krwionośne (Vascular-Targeted Photodynamic therapy -VTP). Zastosowanie czynnika fotouczulającego (WST 11) oraz ekspozycja na światło generowane przez laser prowadzi do zamykania naczyń, a następnie martwicy stref stercza poddanych leczeniu. W praktyce po podaniu pacjentowi czynnika fotouczulającego, do jego stercza wprowadzone są włosowate, cylindryczne dyfuzory światła. Etap planowania leczenia oraz wprowadzania do stercza przewodników światła przypomina etapy brachyterapii HDR. Procedura trwa łącznie około 1,5 godziny. W przeszłości jako fotouczulacz wykorzystywano czynnik pierwszej generacji- WST 09. Ponieważ jego stosowaniu towarzyszyły istotne zdarzenia niepożądane: śródoperacyjna hypotonia, zawał serca, udar mózgu, zapalenie żył, wzrost stężeń enzymów wątrobowych został on zastąpiony przez nowocześniejszy, bezpieczny dla pacjenta WST 11. Z informacjami na temat HIFU wystąpił Stefan Thüroff. Wyniki wieloletnich doświadczeń w tej dziedzinie przytaczano także wcześniej, podczas sesji posterowej (Modified transurethral resection before high intensity focused ultrasound experience and analysis of 1000 cases. A. Neumeyr, S. Thüroff, et al. Urologie Klinikum Harlaching). Thüroff podkreślił olbrzymie znaczenie elektroresekcji przezcewkowej dla tolerancji ablacji ultradźwiękowej. W grupie pacjentów poddanych monoterapii HIFU w latach 1996-1999 obserwowano konieczność utrzymywania cystostomii przez 35 dni. Obstrukcja tkankami martwiczymi i/lub zwężenie drogi odpływu moczu występowała u 34% pacjentów, nietrzymanie moczu (z parcia lub wysiłkowe) u 28%, zakażenia dróg moczowych u 42% (nie stosowano antybiotyków), przetoka odbytniczo-cewkowa u 4%, wydalanie złuszczonych tkanek u 75%. Od 2000 roku podczas jednej sesji wykonywano TURP, a następnie HIFU. Dzięki temu konieczność utrzymywania cystostomii lub cewnika pęcherzowego występowała średnio 9 dni. Obstrukcja/zwężenie drogi odpływu moczu pojawiała się u 9,7% pacjentów, nietrzymanie moczu występowało u 7,8%, wtórne zakażenia dróg moczowych (pomimo tygodniowej antybiotykoterapii) u 12,8%. Nie obserwowano przetok odbytniczo-cewkowych. Łuszczenie tkanki stercza stwierdzono u 12,6%. Od 2003 roku TURP wykonywano 1 miesiąc przed HIFU. Cewnik pęcherzowy utrzymywano średnio przez 5 dni po procedurze. Zwężenie szyi pęcherza moczowego obserwowano u 8,5% pacjentów, wysiłkowe nietrzymanie moczu u 4,2%, wtórne zakażenia dróg moczowych u 6,4% (pomimo 7-dniowej antybiotykoterapii). Przetoka odbytniczo-cewkowa powstała u 1 na 315 pacjentów, łuszczenie tkanki sterczowej obserwowano u 4,2%. Podsumowując wieloletnie obserwacje autor pracy przyznał, że w grupie pacjentów, u których wykonano wyłącznie HIFU, wszyscy (100%) doświadczyli przynajmniej jednego powikłania, a spośród mężczyzn, u których wykonano TURP i HIFU podczas jednej sesji, z powodu powikłań cierpiało 42,7%. W grupie mężczyzn, których poddano HIFU 1 miesiąc po TURP, powikłania występowały w 25,4% przypadków. Badanie dotyczyło "robotycznego" HIFU (Ablatherm). Tulips from Amsterdam W ten sposób zatytułowano sesję poświęconą podsumowaniu konferencji na temat terapii ogniskowej raka stercza i raka nerki, która odbyła się w czerwcu bieżącego roku w Noordwijk w Holandii. Zainteresowanych odsyłam do sprawozdania, które ukazało się w ostatnim w 2009 roku wydaniu "Przeglądu Urologicznego". We wspomnianym tekście zrelacjonowano wykłady, które Tom Polascik, Inderbir Gill, Pilar Laguna, Jaimie Landman oraz Mark Emberton powtórzyli w Monachium podczas WCE. Nie można jednak nie wspomnieć o wystąpieniu kończącym tę sesję, referacie hiszpańskiego patomorfologa Ferrana Algaby, na temat znaczenia wieloogniskowości raka stercza w przypadku terapii ogniskowej ("Prostate cancer multifocality and focal therapy"). Podkreślił on, że najwięcej o wieloogniskowości "mówią" nam przekroje histopatologiczne przez cały stercz. Przywołał doniesienia z Cancer (2004, 100; 2362) oraz Nature Reviews Urology (2009; 6: 205). Dla planowania terapii ogniskowej ma znaczenie nie tylko fakt wieloogniskowości, ale również lokalizacja zmian w jednym i/lub obu płatach stercza, objętość tkanki nowotworowej, Gleason score, stadium zaawansowania czy topografia raka. Tylko 20 do 30% raków stercza występuje jednoogniskowo. Jedynie 19% nowotworów występuje w obrębie jednego płata stercza. Rak stercza występuje średnio w postaci 2,9 ognisk (Modern Pathology 2005; 18: 1022). Gleason score ognisk raka znajdowanego w obrębie całego stercza w 68% przypadków jest zgodny z tym Gleason score w obrębie tzw. index nodule. W 97% przypadków pierwsza liczba Gleasona w obrębie "index nodule" jest zgodna z ogólnym Gleason score. Średnia Gleason score dla "index nodule" wynosi 6,4, dla innych ognisk 5,5. Gleason score 4 lub 5 występuje równie często w przypadku zmian jedno- i wieloogniskowych (Journal of Urology 1995; 153: 967, Journal of Urology 2003; 170: 459, Cancer 2004; 100: 2362). Do infiltracji pozasterczowej w 92 do 100% przypadków przyczynia się główne ognisko (Journal of Urology 3003; 170: 459, Urology 2007; 178: 2260). Jeśli podzielimy stercz na część przednią i tylną, płaszczyzną zawierającą cewkę moczową, wyłącznie w części przedniej rak stercza zlokalizowany jest w 14% przypadków, wyłącznie w części sąsiadującej z odbytnicą w 58% przypadków, natomiast w 28% przypadków ogniska występują zarówno w przedniej, jak też tylnej części stercza (Prostate 1998; 37: 230). W przypadku ognisk raka występujących obustronnie przynajmniej jedno położone jest bliżej cewki moczowej niż ogniska położone po jednej stronie (2,4 mm vs 3,2). Nie występuje korelacja pomiędzy odległością ogniska od cewki moczowej a Gleason score. Niestety, standardowa biopsja rdzeniowa stercza nie jest narzędziem wiarygodnym w określaniu wieloogniskowości raka. W 56% przypadków raki opisywane na podstawie biopsji jako występujące jednostronnie, w preparacie po radykalnej prostatektomii zajmują oba płaty. Jeśli w biopsji rdzeniowej rak stercza zostanie znaleziony w jednym wycinku, prawdopodobieństwo występowania raka wyłącznie po jednej stronie wynosi tylko 71% (Nature Reviews Urology 2009; 6: 205). Na koniec wystąpienia Algaba podkreślił, że tzw. index tumor stanowi biologiczny wyznacznik potencjału złośliwości raka stercza. Biologiczne zachowanie wieloogniskowego raka stercza nie różni się od rozwoju nowotworu jednoogniskowego. Natomiast aby ocenić cechy "index tumor", wystarczająca powinna być biopsja 12-18-skrawkowa. Kurs edukacyjny dotyczący radykalnej prostatektomii laparoskopowej i przy użyciu robota Laparoscopic and robotic radical prostatectomy - how to improve early continence Szybki powrót kontynencji należy przypisać pełnej rekonstrukcji anatomicznej systemu zwieraczowego dokonywanej podczas radykalnej prostatektomii. Składają się na nią następujące etapy:
Pełna rekonstrukcja pozwala na powrót trzymania moczu po 3 miesiącach u około 30% pacjentów, po 6 miesiącach u 70% oraz u ponad 90% po 12 miesiącach. Takie postępowanie przyczynia się również do sześciokrotnego zmniejszenia odsetka istotnego wycieku moczu poza zespolenie (do 0,3%) oraz zwężeń zespolenia pęcherzowo-cewkowego (do 0,6%). Następny referat, na temat technik wpływających na wczesny powrót kontynencji ("Technical modifications for accelerating continence return in lap /robotic prostatectomy") wygłosił Marcel Hruza. Według niego do szybkiego powrotu prawidłowego trzymania moczu może przyczynić się szew podwieszający, zakładany na tkanki okołocewkowe i mocowany do spojenia łonowego (szew na splot Santoriniego umocowany po wewnętrznej stronie spojenia łonowego). W obserwacjach Patela (European Urology 2009) 40% pacjentów trzymało mocz już po 1 miesiącu po operacji, 92,8% po 3 miesiącach. Według Jünemanna olbrzymie znaczenie dla wczesnego powrotu kontynencji ma zachowanie mięśnia odbytniczo-cewkowego (trzymanie moczu u 60% pacjentów 1 miesiąc po operacji). Według koncepcji Takenaka przednia rekonstrukcja łuku ścięgnistego, puboperineoplastyka (European Urology 2007), pozwala aż 52,6% pacjentom trzymać mocz tydzień po operacji, natomiast 71,4% pacjentom miesiąc po operacji. Podkreślił, że wskaźnikiem nasilenia gubienia moczu powinien być współczynnik powstały z podzielenia objętości moczu, który wyciekł bezwiednie, do objętości moczu wydalonego podczas mikcji. Bernardo Rocco (Włochy) - twórca idei rekonstrukcji tylnej - przedstawił wyniki odległe takiego postępowania ("Posterior reconstruction: update of results"). Zwrócił uwagę, że anatomiczna rekonstrukcja w okolicy zespolenia pęcherzowo - cewkowego pozwala uzyskać połączenie tych struktur bez napięcia, dzięki temu szczelne. Sesja na temat endoskopowej radykalnej prostatektomii Laparoscopic radical prostatectomy - Tips and Tricks Istnieją trzy wiarygodne techniki uzyskania dostępu pozaotrzewnowego: przy użyciu trokara Hassona, optycznego trokara o tępym końcu (Hajdinjak T and Oakley NE, Journal of Endourology 2007), optycznego trokara Visiport (Tai H-C et al., Annals of Surgical Oncology 2008). W każdym przypadku najważniejsze jest ostrożne skośne kierowanie trokara do przestrzeni Retziusa. Doświadczenie JHMI (Johns Hopkins Medical Institutions) opiera się na ponad 500 eLRP. Średni czas operacji to 130-150 min (zależnie od tego, czy z limfadenektomią czy bez). W przypadku uszkodzenia otrzewnej (które występowało w 5% przypadków) poszerzano rozdarcie, lub używając igły Verressa czy przez 5 mm port wentylowano jamę otrzewnową. W 2 przypadkach wystąpiło limfocele istotnie klinicznie. Nie obserwowano uszkodzeń jelita/odbytnicy, nikt nie wymagał transfuzji krwi, nie występowały odległe następstwa insuflacji. Zwężenie szyi pęcherza wystąpiło u 4 pacjentów (1%). W sesji "tips and trics" nie mogło zabraknąć wystąpień na temat limfadenektomii oraz zachowania pęczków n-n (Technical aspects of pelvic lymph node dissection - Bertrand Guillonneau, USA oraz Preservation of the neurovascular bundle - Claude Abbou, Francja). Warto natomiast zatrzymać się przy wystąpieniu Jensa Rassweilera na temat wczesnego powrotu trzymania moczu (Optimizing early continence), ponieważ wydaje się, że wraz z udoskonalaniem techniki operacyjnej uzyskuje się w tym względzie coraz lepsze efekty. Na wstępie prof. Rassweiler wymienił elementy, których wypełnienie ma wpływ na zachowanie trzymania moczu po laparoskopowej radykalnej prostatektomii. Są to: zachowanie więzadeł łonowo-sterczowych (czy raczej "kołnierza" łonowo-sterczowego wg Takanaka), zachowanie powięzi dźwigacza odbytu, oszczędzenie szyi pęcherza moczowego, rekonstrukcja systemu zwieraczowego, zachowanie jak najdłuższego odcinka cewki moczowej (udowodniono, że ma największe znaczenie, ułatwia wykonanie zespolenia pęcherzowo-cewkowego bez napięcia).
Szczególną uwagę autor wystąpienia poświęcił anatomicznemu preparowaniu stercza w warstwie śródpowięziowej (intrafascial). Wejście do tej warstwy powinno się odbywać w okolicy szczytu stercza, tam, gdzie można wytworzyć przestrzeń pomiędzy blaszkami powięzi, odsunąć je od siebie, nie zaś - jak sugeruje większość schematów ukazujących stercz w płaszczyźnie poprzecznej - bliżej połowy długości gruczołu. Trudno jest bowiem wejść w odpowiednią warstwę pomiędzy powięzi, o grubości ułamka milimetra na samym sterczu, tam gdzie ściśle do niego przylegają. Rassweiler położył również nacisk na zmodyfikowaną drogę resekcji w okolicy szczytu stercza (ryc. 9), co ma na celu uzyskanie jak najdłuższego odcinka cewki moczowej oraz oszczędzenie systemu zwieraczowego (zaproponowana przez Villersa w 2008 roku, Michela i Alkena w 2007). Sesja na temat laparoskopowej nefrektomii częściowej Laparoscopic partial nephrectomy - Tips and Trick Aron zwrócił uwagę, że bardzo ważne dla przebiegu procedury jest odpowiednie rozmieszczenie portów. Port kamery powinien znajdować się na poziomie wnęki nerki, tak aby uzyskać wgląd na żyłę nerkową, u pacjentów otyłych bardziej dogłowowo i bocznie. Bardzo wygodny jest boczny port. Jeśli istnieje taka potrzeba, nie należy wahać się przed wprowadzaniem dodatkowych portów. Mobilizacja nerki, zawsze powinna być wykonywana w zakresie większym, niż wydaje się to wystarczające. W przypadku guzów położonych w okolicy górnego bieguna oraz na tylnej powierzchni należy zmobilizować całą nerkę. Tłuszcz pokrywający guz powinien na nim pozostać. Natomiast pozostały tłuszcz okołonerkowy nie powinien upośledzać wglądu w pole operacyjne. Śródoperacyjna ocena ultrasonograficzna pozwala zminimalizować niebezpieczeństwo dodatnich marginesów, zarówno na granicy z zewnętrznym miąższem nerkowym, jak też "głębokich". Klemowanie szypuły powinno być wyjątkowo dokładne. Autor preferuje klem Satyńskiego, który proponuje zapinać na 1-2 ząbki. Jeżeli stosowane są klemy typu "bulldog", do zamknięcia tętnicy powinny być używane 2 sztuki. Podczas zdejmowania klem należy upewnić się, czy nerka różowieje. Ognisko nowotworu powinno być resekowane w taki sposób, aby pozostała po nim loża bardziej przypominała dno płytkiej łodzi niż głęboką studnię. Takie postępowanie ułatwia dobry wgląd w ranę oraz zakładanie szwów po resekcji. Nie ma wątpliwości, że należy szczelnie zamknąć układ zbierający mocz (jeśli doszło do jego otwarcia). Szczelność układu kielichowo-miedniczkowego powinniśmy potwierdzić na przykład próbą z błękitem metylenowym wstrzykniętym drogą wstępującą. Postępowanie w przypadku dodatnich marginesów chirurgicznych (Managing intraoperative tumor violation/positive margin - My tips and tricks for LPN) omówił Tadashi Matsuda z Kansai Medical University w Japonii. Aby zapobiegać rozsiewowi nowotworu w ranie, guz po resekcji powinien być niezwłocznie umieszczony w nylonowym worku. W przypadku pooperacyjnie stwierdzanych (mikroskopowo) dodatnich marginesów chirurgicznych, pacjent powinien być poddany bacznej obserwacji, w razie potrzeby kwalifikowany do radykalnej lub częściowej nefrektomii. Rokowanie pomimo PSM (positive surgical margins) jest zwykle korzystne. Wynika to z faktu niszczenia pozostałości nowotworu w ranie wtedy, gdy dokonuje się koagulacji dla zapewnienia hemostazy, w związku z uszkodzeniem komórek nowotworu podczas niedokrwienia nerki, z powodu niskiego wskaźnika wzrostu pozostającej w loży tkanki nowotworowej. Ponadto możemy mieć do czynienia z powstawaniem fałszywie dodatnich marginesów podczas "obróbki" patomorfologicznej guza. Według Hagemanna i Lewisa (Journal of Urology 2009; 181: 500) czułość śródoperacyjnej oceny mikroskopowej stanu loży po guzie wynosi tylko 25%. Co zaskakujące, śródoperacyjna makroskopowa ocena patologa charakteryzuje się 75% czułością wykrywania dodatnich marginesów chirurgicznych. Gdy mamy do czynienia z makroskopowymi dodatnimi marginesami chirurgicznymi, należy wykonać dodatkową, bardziej rozległą resekcję. W przypadku masywnego nacieku nowotworowego należy rozważyć wykonanie nefrektomii. Matsuda jest zwolennikiem zaopatrzenia loży po guzie za pomocą szwu ciągłego przez całą grubość miąższu nerkowego, szczególnie wtedy, gdy resekcja dotyczy guza położonego we wnęce nerkowej. Ponadto po każdorazowym przeciągnięciu nitki zaleca zakładanie Hem-o-loka, dzięki temu zapewnione jest hemostatyczne zbliżanie miąższu nerkowego na całej długości rany oraz ograniczone ryzyko rozejścia się rany (ryc. 9).
Sesja dotycząca niedokrwiennego uszkodzenia miąższu podczas nefrektomii częściowej Partial nephrectomy - minimizing ischemic damage Annual Essay Contest Sesja powikłań - Nightmares in Endourology Drugi "powikłany" przypadek pochodził z Kliniki Urologii w Turynie (prezentował kierownik ośrodka - Cesare Scoffone). Dotyczył 40-letniego pacjenta, którego poddano URS z powodu 1,5 cm, podłużnego złogu położonego tuż poniżej połączenia miedniczkowo-moczowodowego, po stronie prawej. Podczas usuwania złogu za pomocą koszyczka Dormia doszło do oderwania moczowodu i wciągnięcia go do światła pęcherza moczowego. Niezwłocznie dokonano operacji otwartej. Pomimo dewaskularyzacji i denerwacji moczowodu podjęto decyzję o zespoleniu jego końca bliższego z miedniczką na cewniku D-J 7Ch. W konsekwencji w okresie pooperacyjnym, odcinku podmiedniczkowym powstało nawracające zwężenie moczowodu. Wielokrotne ureterotomie laserem tulowym nie pozwoliły na trwałe udrożnienie moczowodu. Osiem miesięcy po uszkodzeniu moczowodu pacjenta poddano operacji otwartej zastępując moczowód prawy "remodelowaną" pętlą jelita cienkiego. Pooperacyjne badania obrazowe potwierdziły sukces zabiegu naprawczego. Debaty Szkolenie zabiegowe Surgical Training: I am a Surgeon - not a Pilot! Inną, może nie do końca przeciwstawną opinię zaprezentował Louis Kavoussi (USA) (The Surgeon). Jego głos pełen humanizmu podkreślał wartość szkolenia i kształtowania postaw młodych lekarzy poprzez naśladowanie technik operacyjnych a także wzorów zachowań bardziej doświadczonych kolegów. Kształcenie to również czas na budowanie dobrych relacji w zespole, który ma służyć pacjentom. Nie możemy wprost przenosić modelu organizacji pracy w transporcie cywilnym do warunków szpitalnych. Większość z nas doświadczyła wielogodzinnych oczekiwań na samolot, czasami odwołania lotu. Na pytanie skierowane do audytorium, komu przynajmniej raz zaginął bagaż, zgromadzeni odpowiedzieli lasem podniesionych rąk. Nic nie zastąpi kontaktu z "prawdziwym" pacjentem. Nic nie zastąpi wiedzy przekazanej przez doświadczonych kolegów. Gdy na zakończenie wystąpienia podkreślał, że "Jesteśmy przede wszystkim lekarzami" na ekranie pojawiło pełne głębokiego przesłania zdjęcie przedstawiające "młodego" doktora - Louisa Kavoussi kroczącego, prawdopodobnie na wezwanie, z torbą lekarską, wśród wysokich, kwitnących traw w kierunku małego farmerskiego domku. Nie trzeba było czekać na ripostę Elspeth Mc Doughal. "Jeszcze nikt nie zmarł z powodu zagubienia bagażu" - dodała. Niewątpliwie dzięki otwartemu spojrzeniu na najnowocześniejsze technologie kształcenia, zaangażowaniu w systematyczne wprowadzanie ich do autorskich programów kursów endourologicznych, Mc Doughal położyła fundament pod system szkoleń przyszłości. Oboje prelegenci budzili podziw zgromadzonych. Postrzeganie ich prezentacji czy spektakli jakie stworzyli, było również pewną formą kształcenia, jak w sposób przekonywujący dzielić się swoimi opiniami, z szacunkiem przyjmować kontrargumenty oraz budować więź ze słuchaczami. A tego doświadczenia nie pozwoli zdobyć żaden z dostępnych obecnie symulatorów. Radykalna prostatektomia robotyczna czy laparoskopowa Robotic versus laparoscopic radical prostatectomy Drugą debatę poprowadził Ralph Clayman (USA). Jako zwolennik techniki robotycznej wystąpił Mani Menon. Jens Rassweiler tylko "z urzędu" bronił dostępu laparoskopowego, bowiem nie chcąc pozostawać w tyle, za innymi czołowymi ośrodkami urologicznymi, zakupił już system da Vinci. Natomiast Kurt Miller kierujący Kliniką Urologii Szpitala Charitè w Berlinie, gdzie od kilku lat pomimo dostępu do robota preferowano wykonywanie laparoskopowej radykalnej prostatektomii (przezotrzewnowej), wyraził opinię, że rozwój techniki robotycznej wynika przede wszystkim z zabiegów marketingowych producenta systemu. Trudna droga do sukcesu - The hard way to success Gorzkie słowa profesora Alkena Zakończenie kongresu Ustępujący ze stanowiska Gopal Badlani (USA) przedstawił nowego prezydenta Towarzystwa Endourologicznego. Paul Van Cangh (Belgia) jako najważniejsze wyzwanie dla swojego przewodnictwa określił propagowanie idei EBM (evidence based medicine) dla innowacyjnych rozwiązań w urologii. Wyraził potrzebę systematycznej oceny nowych technologii, zdefiniowania zasad praktyki opartej na doświadczeniu. Podkreślił konieczność wartościowania technik i aparatury, posługując się opiniami o najmniejszej mocy - opiniami ekspertów, poprzez nieusystematyzowane doniesienia, wyniki dobrze skonstruowanych badań prospektywnych, przeglądy w oparciu o badania obserwacyjne, randomizowane badania kliniczne, a skończywszy na metaanalizach wysokiej jakości/wiarygodności randomizowanych badań klinicznych. Według Van Cangha Towarzystwo Endourologiczne, zgodnie z definicją Winstona Churchilla, jest organizacją optymistyczną ("Pesymista wypatruje trudności w każdej okazji, optymista widzi okazję w każdej trudności" - jak mawiał Churchill). Na zakończenie Ariel Shalhav, jako przewodniczący komitetu organizacyjnego następnego World Congress of Endourology, zaprosił zgromadzonych do Chicago (1-4 września 2010 roku). Nie musiał zapewniać, że pod względem naukowym będzie to wydarzenie wyjątkowe, na pewno nie ustępujące również w aspekcie socjalnym (spotkanie w Navy Pier, House of Blues). Jak podkreślił, wiele propozycji zaplanowano z myślą o towarzyszących urologom rodzinach. lek. med. Waldemar Białek |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
