Przegląd Urologiczny 2009/6 (58) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2009/6 (58) > 

RHAMM (CD168) wykazuje nadekspresję na poziomie białkowym i może stanowić immunologiczny antygen w zaawansowanym raku gruczołu krokowego

RHAMM (CD168) is overexpressed at the protein level and may constitute an immunogenic antigen in advanced prostate cancer disease

Kilian M. Gust1, Matthias D. Hofer2, Sven R. Perner3, Robert Kim2, Arul M. Chinnaiyan4, Sooryanarayana Varambally4, Peter Moller5, Ludwig Rinnab1, Mark A. Rubin3, Jochen Greiner6, Michael Schmitt6, 7, Rainer Kuefer1, Mark Ringhoffer6 1 Department of Urology, University of Ulm, Ulm, Germany; 2 Department of Pathology, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA; 3 Department of Pathology and Laboratory Medicine, Weill Cornell Medical Center, New York, NY, USA; 4 Michigan Center for Translational Pathology, Department of Pathology, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, MI, USA; 5 Department of Pathology, University of Ulm, Ulm, Germany; 6 Third Department of Internal Medicine, University of Ulm, Ulm, Germany; 7 Department of Hematology and Oncology, University of Rostock, Rostock, Germany.

Rak gruczołu krokowego (Prostate Cancer - PCa) ograniczony do narządu jest wyleczalny. Rak naciekający poza torebkę gruczołu krokowego i choroba w stadium rozsiewu znacznie zwiększa ryzyko niepowodzenia leczenia pierwotnego. Terapia PCa w stadium rozsiewu opiera się na hormono- i chemioterapii. Toksyczność chemioterapii PCa wymusza poszukiwania alternatywnych niskotoksycznych metod terapeutycznych, szczególnie w przypadku hormonoopornego PCa (Hormone-Refractory Cap - HRPC). Wyniki immunoterapii w raku piersi i czerniaku są obiecujące, stąd też obserwowany jest wzrost zainteresowania immunoterapią w zaawansowanym PCa. Bazy danych CID (Cancer Immunome Database) zawierają charakte-rystykę ogromnej liczby antygenów charakterystycznych dla różnych guzów nowotworowych (Tumours-Associated Antigens - TAAs). W przypadku PCa jest nim m.in. RHAMM (Receptor of Hyaluronanmediated Motility) znany również jako CD168 lub HMMR. RHAMM, będąc glikozaminoglikanem i molekułą macierzy zewnątrzkomórkowej, odgrywa istotną rolę we wzroście, różnicowaniu i motoryce komórki. Wydaje się, iż RHAMM będzie stanowić potencjalny cel immunoterapii przeciwciałami monoklonalnymi raka gruczołu krokowego, raka piersi, płaskonabłonkowego raka głowy i szyi oraz raka jelita grubego. Autorzy eksperymentu podjęli próbę oceny potencjalnej roli immunologicznej RHAMM u pacjentów z PCa. Bazując na danych CID, autorzy metodą microarray cDNA badali ekspresję kandydatów genów swoistych dla PCa, analizując 71 próbek gruczołów krokowych z łagodnym rozrostem, z PCa ograniczo-nym do narządu i PCa przerzutowym. Ponadto metodą mikromacierzy tkankowej (Tissue Microarray - TMA) z użyciem przeciwciał przeciwko RHAMM (E19) poddali analizie 900 wycinków z 15 gruczolaków stercza, 220 PCa i 47 węzłów chłonnych z przerzutowym PCa.

Wyniki eksperymentu i analiza danych CID wykazały obecność 43 genów o potencjalnej odpowiedzi humoralnej w PCa. Z czego 10 (w tym RHAMM) wykazywało znamienną nadekspresję w przerzutowym PCa w porównaniu z PCa ograniczonym do narządu i łagodnym rozrostem stercza. Na podstawie microarray cDNA autorzy stwierdzili znamienną nadekspresję RHAMM w przerzutowym PCa, co zostało potwierdzone badaniem TMA. Immunohistochemiczna ocena przy użyciu przeciwciał anty-RHAMM (E19) wykazała wysokie stężenie przeciwciał anty-RHAMM w tkankach przerzutowych PCa oraz PCa ograniczonym do narządu, w porównaniu z łagodnym rozrostem stercza. Dodatkowo oceniono zależność pomiędzy stopniem ekspresji RHAMM a stanem klinicznym pacjentów z PCa. Stwierdzono, iż pacjenci z PCa i znamienną nadekspresją RHAMM wykazywali znamienny spadek ryzyka wczesnej wznowy biochemicznej po le-czeniu radykalnym. Ponadto wysoka ekspresja RHAMM była związana z brakiem przerzutów PCa do węzłów chłonnych, niższym stopniem zaawansowania T w klasyfikacjiTNMiniższympoziomem PSA w momencie rozpoznania PCa.

W dalszej części eksperymentu autorzy przeprowadzili badania na hormonowrażliwych (LNCaP) i hormonoopornych (PC3 i DU145) liniach komórkowych przerzutowego PCa. W pierwszym dniu hodowli linii komórkowych dodawano przeciwciała anty-RHAMM o wzrastającym stężeniu (0, 5-10 g/ml) przez 72 godziny. W czwar-tym dniu hodowli oceniano stopień zahamowania wzrostu komórek przy użyciu zestawu XTT assay. Przeciwciała anty-RHAMM o wyższym stężeniu (10 g/ml) znacznie zahamowały wzrost komórek we wszystkich hodowlach. Najwyższy stopień zahamowania obserwowano w hodowli LN PCa. Przy stężeniu przeciwciał anty-RHAMM 5 g/ml stwierdzono 82,7% żywych komórek w hodowli LN PCa, natomiast przy stężeniu 10 g/ml już tylko 58,1%. Wyniki eksperymentu wykazały znamienną nadekspresję RHAMM w PCa ograniczonym do narządu i zmianach przerzutowych PCa w porównaniu z łagodnym rozrostem stercza. Umiarkowany poziom RHAMM w zmianie pierwotnej był związany z lepszym przebiegiem klinicznym PCa. Najwyższe poziomy RHAMM stwierdzono w zmianach przerzutowych i bardziej zaawansowanych stadiach PCa. Autorzy podkreślają, iż wstępne wyniki badań klinicznych użyteczności RHAMM w immunoterapii schorzeń hematologicznych są obiecujące. Dlatego też powyższe fakty pozwalają przypu-szczać, że RHAMM może stać się potencjalnym celem przeciwciał monoklonalnych w terapii zaawansowanych postaci PCa.

Oprac.: lek. med. Kajetan Juszczak Oddział Urologii WSS im. L. Rydygiera w Krakowie

Oprac.: lek. med. Kajetan Juszczak
Oddział Urologii WSS im. L. Rydygiera w Krakowie



Zaburzenia wzwodu u chorych z niewydolnością serca

Erectile disfunction in heart failure patients

Ernst R. Schwarz, Saurabh Rastogi, Vishal Kapur, Nasir Sulemanjee, Jennifer J. Rodriguez
Los Angeles, California; and Galveston Texas

Zaburzenia wzwodu (ED) i niewydolność serca (HF) są często współwystępującymi jednostkami chorobowymi. Wynika to ze wspólnych czynników ryzyka tych dwóch chorób, towarzyszących niewydolności serca procesów fizjologicznych oraz leków stosowanych w terapii tego schorzenia. U chorych na niewydolność krążenia częstość występowania zaburzeń wzwodu sięga 75%. Z drugiej strony maksymalny przepływ w tętnicach prącia poniżej 35 cm/s pozwala przewidzieć ze 100% specyficznościąchorobęniedokrwiennąserca.Jednocześniedodatnią próbę wysiłkową stwierdzono nawet u 57% chorych cierpiących z powodu ED. Związek ten, mający swoje odzwierciedlenie w określeniu ED jako "penile angina", stał się bodźcem do diagnostyki kardiologicznej u tych chorych. Znaczenie wczesnej diagnostyki podkreśla fakt, że u 67% (a u chorych na cukrzycę typu 1 nawet w 100%) epizod wieńcowy został poprzedzony objawami ED o średnio 38,8 miesiąca.

Poprzedzanie choroby niedokrwiennej serca (ChNS) przez ED wydaje się mieć związek z występującą w obu tych jednostkach niewydolnością śródbłonka naczyniowego. Dysfunkcja śródbłonka prowadzi do zaburzeń wazodylatacji mediowanej przez L-arginino-NO oraz zaburzeń równowagi między wazodylatatorami a wazokonstryktorami (endotelina 1, noradrenalina czy prostacyklina). Patogeneza ED w chorobie wieńcowej jest znacznie szersza. Oprócz wspomnianej niewydolności śródbłonka mogącej w konsekwencji prowadzić do miażdżycy naczyń i zmniejszenia napływu tętniczego do ciał jamistych, a także zaburzeń wazomotoryki istotną rolę odgrywają czynniki psychogenne. Spośród nich HF najczęściej współistnieje z depresją i lękiem, formując przenikającą się triadę, jednak nie można jednoznacznie stwierdzić, czy zaburzenia wzwodu stanowią następstwo czy przyczynę depresji, czy też może obie jednostki pojawiają się w niewydolności serca niezależnie. Niewątpliwie inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), stosowane w leczeniu zarówno depresji, jak i stanów lękowych, w sposób istotny upośledzają funkcje seksualne.

Innym czynnikiem utrudniającym stosunek płciowy jest obniżenie tolerancji wysiłku. Mimo że nie stwierdzono wyraźnych zależności pomiędzy klasyfikacjąNYHAczyfrakcjąwyrzutowąawydolnościąseksualną, oczywiste wydaje się, że przynajmniej w skrajnych przypadkach (np. NYHA IV) wydolność ta będzie zmniejszona. Dodatkowo występujące w HF: zmniejszona wazodylatacja wysiłkowa, upośledzona regulacja autonomiczna, zwiększony opór naczyniowy czy zmniejszona objętość serca - prowadzą do zmniejszenia wydolności wysiłkowej niezbędnej do prawidłowego stosunku. Podstawowe leki stosowane w terapii HF również przyczyniają się do nasilenia ED. Na pierwszy plan wysuwa się digoxyna, choć mechanizm jej działania nadal pozostaje nieznany. Podobnie w niezna-nym mechanizmie ED upośledzają niektóre diuretyki, zwłaszcza tiazydowe. Zauważono nasilenie ED po dołączeniu chydrochlorotiazydu w trakcie terapii propranololem, mimo że dołączenie tego środka do wcześniej wprowadzonego captoprilu nie wpłynęło na funkcje seksualne. Również spironolakton ma ujemny wpływ na jakość wzwodu. W tym wypadku efekt może tłumaczyć jego działanie antyandrogenowe.

Grupą leków, którą najczęściej wiąże się ze spadkiem libido, są inhibitory receptora beta. 31% chorych, u których zastosowano atenolol, potwierdziło ED, jednak w grupie, w której nie poinformowano pacjentów jaki lek został im podany, odsetek chorych z ED obniżył się do 3%. Podobnie jak w poprzednich grupach leków, w tej również mechanizm wpływu na erekcję nie jest do końca wyjaśniony. Postulowano wpływ na ciśnienie perfuzji poprzez relaksację mięśniówki naczyń, jednak podobny efekt powinien występować w przypadku alfa-blokera, który w rzeczywistości może poprawiać funkcje seksualne. W konsekwencji pobudzenie receptora alfa wystę-pujące w przypadku niektórych beta-blokerów może tłumaczyć ujemny wpływ na erekcję. W takim wypadku carvedilol, będący równocześnie słabym alfa-blokerem, powinien w znacznie mniejszym stopniu upośledzać wzwód. Znajduje to potwierdzenie w badaniach. Interesujący wpływ na ED wykazują inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEi) i inhibitory receptora angiotensyny (ARB). W pojedynczych doniesieniach nieuwzględniających chorych z HF pojawia się usprawnienie funkcji seksualnych po zastosowaniu captoprilu. Może jednak mieć to związek jedynie z poprawą funkcji układu krążenia. Podobnie w przypadku drugiej z wymienionych grup: zamiana beta-blokera lub blokera kanału wapniowego na ARB - valsartan pozytywnie wpływa na penetrację, orgazm i ogólną jakość stosunku.

Pierwszym krokiem w terapii ED u chorych z HF jest unormowanie zaburzeń układu krążenia, co - jak wspomniano wyżej - przyczynia się do usprawnienia funkcji seksualnych. Równocześnie wiele badań wskazuje na poprawę funkcji śródbłonka jako dodatkowy efekt leków stosowanych w terapii HF. Wdrażając to leczenie należy pamiętać o wyborze środków jak najmniej upośledzających wzwód - jeśli jest to klinicznie możliwe, a więc unikaniu digoxyny i diuretyków tiazydowych, spośród beta-blokerów preferowanie carvedilolu i zamianę spironolactonu na bardziej selektywny eplerenon. Kolejnym krokiem jest terapia celowana na ED, która obecnie opiera się głównie na inhibitorach 5-fosfodiasterazy (5-PDEi). Pomimo początkowych obiekcji badania randomizowane u chorych z niewydolnością serca dowiodły nie tylko poprawy funkcji wzwodu, jakości stosunku oraz braku negatywnych działań na układ krążenia, ale także poprawiły tolerancję wysiłku, niewielkiego obniżenia wysiłkowej częstości akcji serca i indeksu sercowego. Przy wdrażaniu terapii 5-PDE należy uwzględnić wytyczne opracowane dla obecnego najdłużej na rynku 5-PDEi - sildenafiluprzezTheSecondPrinceton Consensus Conference. Autorzy pracy zastrzegają jednak, że wytyczne te wynikają z patofizjologiiiniesąpopartebadaniami randomizowanymi. Odwołują się również do własnych pozytywnych doświadczeń z leczenia zaburzeń wzwodu u chorych z NYHA III.

Nie jest znany wpływ 5-PDEi na przeżycie chorych z HF. Dodatkowo obawy budzi fakt, że inhibitor 3-PDE - milrinon w długotrwałym stosowaniu zwiększał śmiertelność u tych chorych. Mimo że sildenafiljestwysoceselektywny,istniejepewneryzykooddziaływania na receptor 3-PDE. Wymaga to dalszych badań. Przy omawianiu leczenia autorzy wspominają, że choć pozostałe, obecne na rynku 5-PDEi: vardenafilitadalafil,niewnosząprawdopodobniedodatkowego ryzyka sercowego, nie zostało to potwierdzone badaniem randomizowanym. Przed wprowadzeniem PDEi u chorych z HF na-leży zwrócić uwagę na interakcję tych preparatów z często stosowanymi przez pacjentów z ChNS donorami tlenku azotu (NO). Stosowanie obu tych leków równocześnie jest przeciwskazane, jako że może to doprowadzić do nagromadzenia NO, a w konsekwencji trudnych do opanowania spadków ciśnienia tętniczego.

Nie istnieją randomizowane badania efektów terapii ED innymi substancjami niż 5-PDE, a stosowane niekiedy w tej terapii apomorfinaiyohimbinaniesązalecane.Niejestrównieżznanynegatywny wpływ na układ krążenia innych sposobów postępowania, takich jak: suplementacja testosteronu, protezy prącia, urządzenia podciśnieniowe czy chirurgia rewaskularyzacyjna prącia. Dobre rezultaty osiągnięto po zastosowaniu implantów ciał jamistych, będących zazwyczaj ostatnią deską ratunku dla chorych z ED. Znaczny sukces tej inwazyjnej terapii autorzy artykułu potwierdzają w swojej grupie chorych z niewydolnością serca.

Inną inwazyjną metodą, o której skuteczności donosi już kilka niewielkich badań, jest przezskórna angioplastyka tętnic podbrzusznych, biodrowych wspólnych i łonowych. Ta terapia przyszłości może znaleźć zastosowanie u chorych z HF, pozwala bowiem na uniknięcie ryzyka sercowo-naczyniowego towarzyszącego znieczuleniu ogólnemu. Spośród innych terapii przyszłości warto wymienić czynnik wzrostu naczyń podawany w iniekcji dojamistej, selektywne antagonisty endoteliny, modulatory ścieżki kinazy Rho A/Rho czy terapię genową - transfer genów syntetazy NO do prącia, będące obecnie na różnych etapach badań.

Oprac.: lek. med. Maciej Rzepecki
Oddział Urologii WSS im. L. Rydygiera w Krakowie



Lokalizacja, rozległość i liczba dodatnich marginesów chirurgicznych nie poprawiają dokładności przewidywania wznowy raka stercza po radykalnej prostatektomii

Location, Extent and Number of Positive Surgical Margins Do Not Improve Accurancy Of Predicting Prostate Cancer Recurrence After Radical Prostatectomy

Stephenson AJ, Wood DP, Kattan MW, Klein EA, Scardino PT, Eastham JA, Carver BS
Instytut Urologiczny Glickmana, Klinika Urologiczna w Cleveland, Ohio,
Uniwersytet w Michigan, w Ann Arbor, Michigan,
Centrum Urologiczne im Sidney Kimmela, Memorial-Kettering, Nowy Jork

Znaczenie prognostyczne dodatnich marginesów po radykalnej pro-statektomii jest obecnie szeroko dyskutowane w literaturze. Autorzy wykazali, że dodatni margines jest najważniejszym histopatologicznym czynnikiem ryzyka nawrotu choroby obok skali Gleasona 8-10, nacieku pęcherzyków nasiennych i dodatnich regionalnych węzłów chłonnych. W grupie 7160 chorych, u których wykonano prostatektomię radykalną, 1912 miało niekorzystne histopatologicznie czynniki ryzyka, a w tej grupie dodatni margines występował aż w 65% przypadków. Potwierdzono w tym badaniu, że dodatni margines chirurgiczny jest związany w wyższym ryzykiem biochemicznego nawrotu po prostatektomii radykalnej. W obserwacji 7-letniej w grupie z ujemnym marginesem prawdopodobieństwo braku nawrotu biochemicznego (wzrost PSA) obserwowano retrospektywnie w 88% przypadków w porównaniu do 60% w grupie z dodatnimi marginesami. W badaniach nad podgrupami wyodrębnionymi w zależności od skali Gleasona i skali TNM obecność dodatnich marginesów pogarszała także rokowanie co do wznowy biochemicznej. Dane te wspierają tezę o koniecznej zmianie kwalifikacji TNM przy dodatnich marginesach z raka ograniczonego do narządu (pT2) na miejscowo zaawansowanego (pT3) oraz są zgodne z wynikami badań prospektywnych kwalifikującychchorychpo prostatektomiach radykalnych w stopniu pT3 i pT2 z dodatnimi marginesami do natychmiastowej adjuwantowej radioterapii. Większość urologów zgadza się, że dodatnie marginesy po prostatektomii są niekorzystne prognostycznie, ale znaczenie dodatnich marginesów dla losu indywidualnego chorego jest mniej oczywiste. Spekuluje się, że wolni od nawrotów chorzy z dodatnim marginesem reprezentują grupę z artefaktami histopatologicznymi lub ogniskami raka, które straciły unaczynienie w trakcie zabiegu. Autorzy w tym badaniu dzielą chorych z dodatnimi marginesami na podgrupy dla identyfikacjii oceny znaczenia dodatkowych kryteriów w aspekcie częstości nawrotu biochemicznego. Stworzono następujące podgrupy: pojedyncze vs mnogie dodatnie marginesy, rozległe vs ogniskowe dodatnie marginesy, izolowane w szczycie stercza vs inne lokalizacje. Podobnie jak w innych doniesieniach autorzy wykazali, że rozległe i mnogie dodatnie marginesy są statystycznie związane z większą częstością nawrotów biochemicznych. W następnym kroku autorzy badali, w jakim stopniu dodanie tych kryteriów poprawi dokładność przewidywania nomogramu opartego tylko na obecności lub braku dodatniego marginesu. Niestety w ocenie statystycznej nie wykazano przydatności nowych kryteriów do dokładniejszej oceny ryzyka nawrotu biochemicznego lub trafności decyzji co do dalszego leczenia chorych z dodatnim marginesem. Wyniki te obniżają znaczenie kliniczne dodatnich marginesów w szczycie stercza. Nadal pozostaje bez odpowiedzi pytanie, jak najlepiej leczyć chorych z dodatnimi marginesami. Wyniki 3 randomizowanych prospektywnych badań adjuwantowej radioterapii po prostatektomii z dodatnim marginesem, przekroczeniem torebki stercza lub naciekiem pęcherzyków nasiennych pokazują znamienne zmniejszenie nawrotów biochemicznych po radioterapii (I st. rekomendacji). Dane te są argumentem za wczesną radioterapią w przypadku nawrotu biochemicznego po radykalnej prostatektomii (do PSA 0,5 ng/ml). Jednak autorzy na bazie uzyskanych wyników są zadania, że znaczenie natychmiastowego leczenia adjuwantowego u chorych z dodatnim marginesem jest trudne do jednoznacznej oceny z powodu relatywnie niskiego ryzyka nawrotu biochemicznego w badanej grupie chorych, braku danych, że dodatnie marginesy zwiększają śmiertelność chorych na raka stercza i ryzyko wtórnych nowotworów po naświetlaniu. Takie podejście do leczenia oszczędza radioterapii adjuwantowej u 2/3 chorych z dodatnimi marginesami. Mając wiedzę o braku pewności, jak leczyć chorych z dodatnim marginesem, musimy poinformować chorego o ryzyku i korzyściach płynących z różnych strategii leczenia oraz podejmować wspólnie zindywidualizowaną decyzję.

Oprac.: dr med. Tomasz Drewniak
Oddział Urologii WSS im. L. Rydygiera w Krakowie



Ocena wpływu czasu niedokrwienia podczas częściowej nefrektomii

Assessing the Impact of Ischemia Time During Partial Nephrectomy

F Becker, H Van Poppel, OW Hakenberg, C Stief, I Gill, G Gauzzoni, F Montorsi, P Russo, M Stockle
University of Saarland Hamburg/Saar, Germany; University Hospitals Leuven, Belgium; University Hospitals Rostock, Germany; University Hospital Munchen, Germany; University of Southern California (USC), Los Angeles, USA; University
of San Raffaele del Monte Tabor, Milan, Italy; University Vita Salute San Raffaele Milan, Italy; Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, USA; University
of Saarland Homburg/Saar, Germany

Otwarta częściowa nefrektomia staje się standardową procedurą w leczeniu małych guzów nerek. W europejskich wytycznych rekomendowana jest laparoskopowa nefrektomia w przypadku guzów większych niż 4 cm, aczkolwiek ostatnie badania dotyczące NSS (nefron sparing surgery) wskazują na poprawę funkcji nerkowych oraz wydłużenie przeżycia pacjentów poddanych NSS w przypadku takich guzów, a NSS w guzach większych niż 4 cm średnicy daje efekt onkologiczny porównywalny z radykalną nefrektomią. W trakcie zabiegów laparoskopowych schłodzenie narządu jest lepsze, a czas niedokrwienia dłuższy niż w zabiegach otwartych, jakkolwiek dla obu technik wynosi około 20 min. Śródoperacyjne niedokrwienie miąższu nerkowego zmniejsza krwawienie, ułatwia dostęp do UKM i jego lepszą wizualizację podczas szycia, ułatwia ocenę guza w trak-cie jego resekcji oraz ocenę marginesów i zaopatrzenie miąższu nerkowego. Dostępne badania porównujące radykalną i częściową nefrektomię guzów mniejszych niż 4 cm pokazują, że nadrzędnym celem jest zachowanie zdrowego miąższu nerkowego w kontekście porównywalnych surowiczych poziomów kreatyniny przed leczeniem i po leczeniu, chociaż ta metoda nie jest precyzyjna. Z drugiej strony każde badanie pokazuje spadek funkcji nerkowych po radykalnej nefrektomii przy podobnym efekcie onkologicznym w procedurach wykonywanych zarówno z dostępu otwartego (OT), jak i laparoskopowego (LT). Radykalna nefrektomia powinna być wykonywana tylko w zaawansowanych przypadkach guzów nerek.

Mechanizmy uszkodzenia nerki w trakcie niedokrwienia to obkurczenie naczyń żylnych, upośledzenie reperfuzji miąższu nerkowego, a więc jego czynności, następnie dołącza się mechanizm zapalny z udziałem interleukiny. Ten cykl, uruchomiony przez uszkodzony śródbłonek, aktywuje z kolei kaskadę cytokin, co prowadzi do skurczu naczyń tętniczych i uwolnienia angiotensyny II. Skutkiem tego jest uszkodzenie komórki nerkowej znane jako efekt reperfuzji obserwowany w przypadku przeszczepienia nerek.

Aby zminimalizować efekt uszkodzenia miąższu nerkowego, a następnie występowanie przewlekłej niewydolności nerek po NSS, analizowano rezultaty niedokrwienia ciepłego i zimnego na modelach zwierzęcych i ludzkich, optymalizując czas niedokrwienia na nie więcej niż 20 min w ciepłym i 70 min w zimnym niedokrwieniu, niezależnie od tego, czy dotyczy to dostępu otwartego czy laparoskopowego. Zimne niedokrwienie w technikach otwartych z użyciem "slaszu" lodowego to 10-minutowe oziębianie narządu z nastę-powym zamknięciem szypuły na około 35 min. Eksperymentalna technika to ochładzanie nerki poprzez infuzję do tętnicy nerkowej zimnego roztworu Ringera, co schładza nerkę do około 5-100C.

W laparoskopii stosowanie tej techniki pozwala na dłuższe niedokrwienie - nawet do 40 min. W konkluzji autorzy przyjęli, że jeśli przewidywany czas ciepłego niedokrwienia (trudny guz) będzie dłuższy niż 30 min, należy zastosować niedokrwienie zimne. Oklemowanie tylko segmentalnych naczyń tętniczych w trakcie tumorektomii jest jedną z możliwości zachowania dobrej perfuzji reszty miąższu nerkowego, ale istnieje niebezpieczeństwo zwiększonego napływu żylnego, a więc krwawienia śródmiąższowego i w konsekwencji zwiększonej utraty krwi oraz pogorszenia warunków operacyjnych. W technikach otwartych oraz laparoskopii z po-mocą ręki w małych egzofitycznychguzachkorzystniejszejestzastosowanie manualnej kompresji miąższu nerkowego w trakcie tumorektomii niż oklemowanie naczyń nerkowych. Przedoperacyjne nawodnienie, a następnie śródoperacyjne użycie furosemidu jak również mannitolu poprawia pooperacyjną diurezę. Użycie heparyny czy leków rozszerzających naczynia, jak dopamina, nie przynosi potwierdzonych klinicznie korzystnych efektów. Istotne wydaje się natomiast utrzymanie przez anestezjologów hemodynamicznej stabilności u pacjentów poddanych NSS z utrzymaniem ciśnienia skurczowego powyżej 120 mm Hg i rozkurczowego powyżej 80 mm Hg.

Ocena kreatyniny osoczowej i przewidywanie GFR to obecnie dostępne metody oceny funkcji nerki, a obiecującym badaniem monitorującym wydaje się być scyntygrafiazużyciemtechnetu99m-mercaptoacetyltriglicyny (MAG3), która obecnie nie jest szeroko stosowana. Duże serie badań porównujące tumorektomię otwartą (OT) i laparoskopową (LT) wykazały większy stopień powikłań po LT i dłuższy czas niedokrwienia, nawet jeśli guzy były mniejsze. Ujemne strony OT to większa utrata krwi, dłuższy czas hospitalizacji, większe zużycie środków anestezjologicznych. Jeśli istnieje ryzyko wystąpienia przewlekłej choroby nerek, autorzy sugerują operowanie z dostępu otwartego gdyż analizy wykazały spadek perfuzji nerkowej o 2,2 ml/min na 1,3m2 na każde 5 min ciepłego niedokrwienia. W podsumowaniu autorzy rekomendują tumorektomię z czasem niedokrwienia krótszym niż 20 min w ciepłym i 35 min w zimnym niedokrwieniu, chociaż są ośrodki stosujące metody pozwalające na 2-godzinne niedokrwienie.

Oprac.: lek. med. Włodzimierz Klima
Oddział Urologii WSS im. L. Rydygiera w Krakowie