| ||||||||
Zachowawcze leczenie pęcherza neurogennegoOpracowano na podstawie: Conservative treatment of patients with neurogenic bladder J.J. Wyndaele Zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych występują równocześnie u większości pacjentów z chorobami układu nerwowego, nieleczone mogą zagrażać życiu. Leczenie zachowawcze jest zwykle pierwszym postępowaniem i u większości pacjentów pozostaje główną terapią. Bezpośrednio po urazie rdzenia kręgowego występuje wstrząs rdze-niowy. Charakteryzuje go arefleksjaiatoniapęcherza,utrataczuciai porażenie wiotkie poniżej poziomu uszkodzenia oraz atonia jelit. Postępowanie lecznicze ma na celu zapobieganie nadmiernemu rozciągnięciu pęcherza i zakażeniu dróg moczowych. Czas trwania wstrząsu rdzeniowego może wynosić kilka dni lub tygodni. Po ustąpieniu wstrząsu rdzeniowego należy przeprowadzić badanie urodynamiczne, aby określić rodzaj dysfunkcji dolnych dróg moczowych. Od tego zależy sposób dalszego postępowania.
Postępowanie po ustąpieniu wstrząsu rdzeniowego lub w przypadku wolno rozwijających się zaburzeń dróg moczowych (nie uwzględniono metod zabiegowych)
Leczenie zachowawcze Wywoływanie odruchu mikcji Wypieranie moczu (manewr Credego i manewr Valsalvy) Metoda zalecana w przypadku pacjentów z arefleksjąwypieraczawspółistniejącą z częściową lub całkowitą niewydolnością zwieracza (np. po sfinkterotomii). Metody te są rzadko stosowane, gdyż wiążą się z dużym (ponad 50%) ryzykiem odpływu moczu do stercza lub pęcherzyków nasiennych i ich zakażeniem, może również wystąpić odpływ moczu do górnych dróg moczowych, wypadanie odbytnicy lub żylaki odbytu. Leczenie wspomagające polega na zastosowaniu alfa-adrenolityków, wstrzyknięć z toksyny botulinowej lub sfinkterotomiiwceluzmniejszenia oporu cewkowego.
Terapia behawioralna u pacjentów z neurogennym pęcherzem polega na: Terapia behawioralna jest szczególnie korzystna u pacjentów z cho-robami mózgu (udary, choroba Parkinsona, zanik wieloukładowy, otępienie, porażenie mózgowe). Innymi wskazaniami mogą być: stwardnienie rozsiane, częściowe przerwanie rdzenia kręgowego w wyniku urazu, poprzeczne zapalenie rdzenia, cukrzyca.
Cewnikowanie Cewnikowanie przerywane (Intermittent Catherization - IC) Umożliwia sprawne opróżnianie pęcherza przy zachowaniu funkcji gromadzenia moczu oraz pozwala uniknąć powikłań związanych z cewnikiem założonym na stałe. Działanie takie jest wystarczające w przypadku pacjentów z odpowiednią pojemnością i ciśnieniem w pęcherzu oraz stosunkowo wysokim oporem cewkowym. Wykorzystywane są dwie techniki: sterylne (Sterile IC - SIC) oraz czyste cewnikowanie (Clean IC - CIC). Najczęściej stosowana jest technika CIC, ponieważ można ją wykonać prawie wszędzie. Częstość cewnikowania zależy od objętości pęcherza, ilości przyjmowanych płynów, objętości zalegającej, a także parametrów urodynamicznych. Zaleca się cewnikowanie 4-6 razy na dobę w przypadku pacjentów w stanie ostrym, po uszkodzeniu rdzenia kręgowego. Jeśli IC jest jedyną metodą opróżniania pęcherza, częstości cewnikowania nie zmniejsza się. Można natomiast ją ograniczyć do 1-3 razy, gdy celem jest usunięcie moczu zalegającego u pacjentów w czasie rekonwalescencji, oddających mocz samodzielnie. Aby uniknąć zbyt silnych skurczów wypielacza, wskazane jest stosowanie leków rozkurczowych. W przypadku pacjentów z przewlekłym zakażeniem układu moczo-wego (ZUM) oraz zaleganiem moczu postępowanie takie zmniejsza ryzyko zakażenia lub całkowicie je niweluje. Do powikłań IC należą: zwężenia cewki, kamica pęcherza moczowego, zapalenie najądrza. Cewnik założony na stałe (Indwelling Catheter - ID) Stosowany bardzo rzadko z powodu dużego ryzyka powikłań, u pa-cjentów w przypadku których cewnikowanie przerywane jest niemożliwe lub pozostaje stały wyciek pomiędzy cewnikowaniami. W krajach rozwijających się ID jest ciągle metodą z wyboru przy zatrzymaniu moczu lub jego nietrzymaniu. Zmiana cewnika raz na tydzień lub raz na dwa tygodnie jest wskazana, zwłaszcza w przy-padku pacjentów z ZUM. U pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, którzy stosują ID, zachorowania na nowotwór pęcherza moczowego nie zdarzają się częściej niż w populacji, jednak w 60% przypadków guz pierwotnie nacieka błonę mięśniową pęcherza. Cystostomia nadłonowa minimalizuje ryzyko urazu cewki moczowej zarówno u mężczyzn, jak i kobiet, jednak jej główną wadą jest konieczność interwencji chirurgicznej, co zawsze wiąże się z ryzykiem uszkodzenia okolicznych narządów. Cewnik zewnętrzny Leki Ich celem jest osłabienie czynności wypieracza i wzrost pojemności pęcherza moczowego, a także / lub wzrost / spadek oporu przeszko-dy podpęcherzowej. Skuteczność w leczeniu dyssynergii wypieracz-zwieracz nie została udokumentowana. Leki stosowane w przypadku neurogennej nadreaktywności wypieracza (Neurogenic Detrusor Overactivity - NDO) i/lub jego niskiej podatności
Oksybutynina - lek antymuskarynowy i spazmolityczny. Zmniejsza skurcze wypieracza, wykazuje również działanie miejscowo znieczulające, skuteczna przy podaniu doustnym. Działania niepożądane, takie jak suchość jamy ustnej, są znacznie mniej nasilone przy stosowaniu postaci oksybutyniny o przedłużonym uwalnianiu. Podawanie przezskórne pomaga uniknąć działań niepożądanych, nie ma jednak badań mogących udowodnić skuteczność w przypadku pacjentów z NDO. Podanie dopęcherzowe wydłuża czas działania, zwiększa biodostępność, a także tolerancję na lek, może jednak powodować wystąpienie objawów niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Podanie doodbytnicze ma zastosowanie w praktyce, ale jego skuteczność nie była oceniana u pacjentów z NDO. Propiweryna - wykazuje działanie antagonistyczne wobec kanałów wapniowych, a także wobec receptorów muskarynowych. Skuteczność oraz dobra tolerancja zostały udokumentowane. Trospium - ma działanie głównie antymuskarynowe. Skuteczność potwierdzona w metaanalizie. Nie przechodzi przez barierę krew-mózg, dzięki czemu nie występują działania niepożądane związane z OUN. Tolterodyna - kompetycyjny antagonista receptorów cholinergicz-nych z dużą selektywnością działania na pęcherz moczowy. Jest lepiej tolerowana niż oksybutynina, przy zbliżonej skuteczności. W NDO dawka leku powinna być zwiększona. Propantelina - doustny lek antycholinergiczny, nie ma aktualnych badań na temat skuteczności w przypadku NDO. Oksyfencyklimina - tani lek antymuskarynowy, stosowany był po-czątkowo w leczeniu choroby wrzodowej. Znalazł zastosowanie jako lek hamujący czynność wypieracza w krajach rozwijających się, gdzie nie ma dostępu do innych leków lub ich cena jest zbyt wysoka. Solifenacyna i darifenacyna - brak badań dotyczących zastosowania tych leków w NDO. Flawoksat - wykazuje bezpośrednie działanie hamujące na wypieracz in vitro. Badania wykazały jednak, że nie przynosi efektów w przypadku nadreaktywności wypieracza. Nie jest zalecany w terapii NDO. Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne - leki te zmniejszają kurczli-wość pęcherza oraz zwiększają opór w cewce, zmniejszając nasilenie objawów występujących w fazie gromadzenia. Nie zostały jednak przeprowadzone żadne badania dotyczące zastosowania w NDO. Jednak leki te, szczególnie imipramina, są stosowane w terapii NDO, zwłaszcza w krajach, gdzie inne leki są trudno dostępne. Stosować je należy ostrożnie.
Elektrostymulacja
Neuromodulację stosuje się obecnie głównie w leczeniu nadreaktywności wypieracza. Wykorzystywane są następujące techniki: Neuromodulacja może pobudzać zwieracz zewnętrzny cewki, co doprowadza do odruchowego rozluźnienia wypieracza, bądź wy-woływać sam efekt poprzez pobudzanie szlaków aferentnych, co po-woduje zablokowanie ośrodków rdzeniowych lub nadrdzeniowych. Elektrostymulacja mięśni dna miednicy powoduje ich wzmocnienie, co przyczynia się do możliwości utrzymania skurczu przez dłuższy czas, zmniejsza to nietrzymanie moczu. Wykorzystuje się w tym celu prąd o rozmaitej charakterystyce (kształt fali, częstotliwość, natężenie) oraz elektrody o różnej lokalizacji (przezskórne, przezpochwowe, przezodbytnicze). Stymulacja śródpęcherzowa (IVES)
Oprac. Katarzyna Kocznur |
