Przegląd Urologiczny 2008/3 (49) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2008/3 (49) > Laparoskopia w urologii - stan aktualny

Laparoskopia w urologii - stan aktualny

Laparoskopia jest jedną z najszybciej rozwijających się dziedzin urologii zabiegowej. Historia jej zastosowania w urologii sięga początku lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku, kiedy wykorzystywano ją do diagnostyki i leczenia wnętrostwa. Obecnie, po 40 latach jej rozwoju, nie ma praktycznie w urologii operacji, która nie zostałaby wykonana tą techniką. Bardzo szybko zwiększa się również liczba wskazań, w których laparoskopia jest metodą z wyboru. Trudno wyobrazić sobie nowoczesny oddział urologii, który nie ma w swoim armamentarium zestawu laparoskopowego, a w swoim zespole ludzi przeszkolonych i chętnych do wykonywania tego typu zabiegów. Wielkim sprzymierzeńcem i jednocześnie w wielu przypadkach motorem postępu w tej dziedzinie są producenci sprzętu endoskopowego. Ich wyroby są często odpowiedzią na rosnącą inwencję i wymagania operatorów, którzy wyrażają swoje potrzeby i podsuwają rozwiązania techniczne mogące przyczynić się do skrócenia, udoskonalenia lub poprawienia wyników wykonywanych przez nich operacji. Współpraca na tym polu jest niezwykle istotnym aspektem rozwoju technik laparoskopowych i pewnego rodzaju gwarantem, że nie będzie ona podążała ani w ślepy zaułek, ani w kierunku wyznaczonym przez cele czysto komercyjne.

Porównując operacje klasyczne i ich odpowiedniki wykonane metodą laparoskopową, należy odnieść się do dwóch głównych kryteriów oceny: skuteczności i powikłań. Obie te cechy powinny być dla obu typu zabiegów przynajmniej zbliżone, równoważne lub przeważać na korzyść laparoskopii. W ten sposób można stwierdzić, że koszty finansowe i czas zainwestowane w rozwój laparoskopii mają sens. Wnioski płynące z lektury dostępnych obecnie w literaturze medycznej danych dotyczących tych parametrów w stosunku do operacji rutynowo wykonywanych laparoskopowo są jednoznaczne. Po okresie kilkunastu lat zdobywania doświadczeń, pierwszych porażek i wielogodzinnych operacji z początku "krzywej nauczania" pionierzy tej metody święcą triumfy. W porównaniu z większością operacji otwartych została bezspornie wykazana wyższość ich odpowiedników laparoskopowych.

Poza taką samą lub wyższą skutecznością, poza takim samym lub niższym odsetkiem powikłań, nie bez znaczenia są również argumenty dotyczące krótszego czasu hospitalizacji, mniejszej utraty krwi, mniejszego bólu pooperacyjnego i związanego z tym zużycia środków przeciwbólowych, szybszego powrotu do pełnej aktywności zawodowej, społecznej oraz fizycznej i,wreszcie, "last but not least" - efektu kosmetycznego.

Obecnie dostęp laparoskopowy stosowany jest rutynowo w następujących rodzajach operacji urologicznych:

  • Laparoskopia zwiadowcza w diagnostyce niezstąpionego jądra.
  • Limfadenektomia miednicza w przebiegu raka stercza.
  • Zaopatrzenie żylaków powrózka nasiennego.
  • Dekortykacja lub wycięcie torbieli nerki.
  • Nefrektomia prosta.
  • Nefrektomia radykalna w guzach T1/T2.
  • Nefroureterektomia.
  • Prostatektomia radykalna.
  • Adrenalektomia.
  • Pieloplastyka.
  • Limfadenektomia zaotrzewnowa w przebiegu raka jądra.
  • Pobranie nerki do przeszczepu od żywego dawcy.

W ośrodkach mających duże doświadczenie w zakresie urologii laparoskopowej wskazania te są rozszerzane również na organooszczędne wycięcie guzów nerki, cystektomię radykalną lub zaopatrzenie przetok pęcherzowojelitowych. Istnieje również grupa zabiegów, do których wskazania są rzadsze, ale które z powodzeniem mogą być uznane za wskazania do interwencji drogą laparoskopową, np. nefropeksja, adenomektomia, uretero i pielolitotomia. Chirurgia laparoskopowa jest dziedziną wyjątkowo "usprzętowioną", a posiadanie sprawnych narzędzi i aparatury jest jednym (ale nie jedynym) z niezbędnych czynników warunkujących powodzenie operacji. Podstawowym elementem wyposażenia laparoskopowego jest system transmisji obrazu z wnętrza operowanej przestrzeni. W skład takiego zestawu, zwanego potocznie "wieżą laparoskopową", powinny wchodzić:

  • jeden lub lepiej dwa monitory,
  • źródło światła (najlepiej ksenonowe),
  • głowica kamery wraz z przetwornikiem
  • (jedno, a najlepiej trzyczipowym),
  • wysokoprzepływowy insuflator zapewniający sprawne utrzymanie zadanego ciśnienia dwutlenku węgla,
  • system rejestracji obrazu (to zadanie doskonale spełniają ogólnie dostępne nagrywarki DVD).

Hitem ostatnich lat są kamery endoskopowe o wysokiej, pięciokrotnie wyższej od uzyskiwanej w standardowych kamerach rozdzielczości (HD - high definition). Obraz uzyskiwany z ich pomocą i prezentowany w formacie 16:9 cechuje się bardzo dobrą jakością oraz wyjątkowo wiernym odwzorowaniem barw. Cena takich kamer jest wysoka, ale w przypadku kompletowania zestawu "od podstaw" warto rozważyć ten zakup. Należy jednak pamiętać, że nawet najlepsza kamera sama nie zoperuje pacjenta ani nie pomoże nam w orientacji w polu operacyjnym, jeśli operatorowi brak jest przynajmniej podstawowej wiedzy o technice laparoskopowej. Przy posiadaniu wyżej wymienionego zestawu do rozpoczęcia operacji brakuje jeszcze optyki laparoskopowej (najlepiej 00 i 300), ssaka oraz koagulacji mono i bipolarnej, niezbędnej do zapewnienia hemostazy w polu operacyjnym. Dodatkowe urządzenia, takie jak nóż harmoniczny lub koagulacja argonowa, mogą być bardzo przydatne, jednak ich posiadanie nie jest bezwzględnie konieczne.

W laparoskopii stosuje się dziesiątki narzędzi. Według ich zastosowania można je podzielić na kilka grup:

  • służące do wytworzenia dostępu (trokary, igła Verresa, reduktory, balony itp.);
  • preparatory (ich wybór zależy bardzo często od preferencji operatora, ceny i trwałości);
  • narzędzia służące do zapewnienia hemostazy (pęsety bipolarne, haczyki, klipsownice);
  • narzędzia służące do szycia laparoskopowego (imadła, urządzenia typu Endo-Stich, itp.);
  • worki do usuwania preparatów.

W urologii stosuje się dostęp laparoskopowy zarówno przez, jak i pozaotrzewnowy (retroperitoneoskopowy). Jego wybór należy do operatora i powinien opierać się na posiadanym doświadczeniu. Dyskusje o wyższości jednego dostępu nad drugim autor uważa za bezzasadne. Ideałem jest, jeśli operator jest w stanie zastosować, w zależności od sytuacji, dowolny dostęp stosując się do zasady, że najważniejszy jest efekt operacji. Ze względu na ograniczone ramy niniejszego tekstu, poniżej przedstawiony krótki przegląd wskazań i wyników dotyczy jedynie operacji wykonywanych ze wskazań onkologicznych.

Adrenalektomia (LA)

Pierwsze doniesienie dotyczące laparoskopowej adrenalektomii pochodzi z 1992 roku (Gagner i wsp.). Dzisiaj, po kilkunastu zaledwie latach, oceniane serie liczy się w tysiącach operacji, a w wielu ośrodkach urologicznych jest to rutynowo wykonywana procedura, uznawana przez wielu za złoty standard w leczeniu guzów nadnercza. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU) jest to operacja o średnim stopniu trudności. LA jest operacją równie bezpieczną i skuteczną jak operacja klasyczna, zachowując przy tym wszystkie zalety techniki mało inwazyjnej. Za wskazanie do LA uznaje się wielkość guza poniżej 6 cm, niezależnie od jego czynności hormonalnej lub charakteru histologicznego, aczkolwiek są autorzy, dla których średnica guza nie stanowi przeszkody. LA można wykonać zarówno z dostępu poza, jak i przezotrzewnowego. Wydaje się, że większe guzy, o średnicy powyżej 4 cm, szczególnie u osób otyłych, lepiej operować przezotrzewnowo, ale decydujące znaczenie ma doświadczenie operatora. Istnieją również różnice techniki operacyjnej związane z operowaną stroną ciała. Po stronie prawej żyła nadnerczowa jest krótsza i odchodzi bezpośrednio od żyły głównej dolnej. Może to sprawiać pewne problemy, tym bardziej, że żyła nadnerczowa jest w zasadzie jedynym naczyniem, które w czasie LA wymaga zaopatrzenie za pomocą klipsów. Porównanie LA z klasyczną, otwartą wypada zdecydowanie na korzyść dostępu laparoskopowego. Średni czas operacji jest średnio o godzinę, a czas hospitalizacji o połowę krótszy, natomiast utrata krwi i odsetek powikłań są trzykrotnie mniejsze.

Nefrektomia radykalna (RNL)

Historia radykalnej nefrektomii laparoskopowej rozpoczęła się od jej pierwszego wykonania w 1990 roku przez Claymana. Od tego czasu technika tej operacji została udoskonalona i wiele zespołów publikujących swoje dane udowodniło jej skuteczność oraz wartość onkologiczną. W celu zachowania zasad jałowości onkologicznej technika laparoskopowa powinna stanowić dokładne odwzorowanie operacji otwartej. EAU za wskazania do RNL uznaje guzy T1-T2, a stopień rekomendacji oceniono na A. Pod względem technicznym RNL jest często zabiegiem dużo łatwiejszym niż nefrektomia wykonywana ze wskazań nieonkologicznych, gdyż nerka z guzem, szczególnie niewielkich rozmiarów, i jej otoczenie są najczęściej niezmienione chorobowo. Według Rassweilera większość przypadków konwersji, reoperacji i powikłań występuje w czasie pierwszych 20 przypadków nefrektomii laparoskopowych. Z doświadczenia autora wynika, że krzywą nauczania należy w przypadku RNL wydłużyć do przynajmniej 40 operacji. Jednak w związku z tym, że chorzy z guzami nerek stanowią duży odsetek leczonych w oddziałach urologicznych, nefrektomia jest zaraz po żylakach powrózka nasiennego najczęstszym wskazaniem do laparoskopii. W wielu pracach nie wykazano wyższości skuteczności RNL z dostępu przez lub pozaotrzewnowego, poza krótszym czasem operacji i hospitalizacji dla drugiego z wymienionych dostępów, który zapewnia również szybki i bezpośredni dostęp do szypuły naczyniowej nerki. Wyniki 5- i 10-letniego przeżycia po RNL i nefrektomii klasycznej z powodu guzów T1/2NoMo nie różnią się od siebie i wynoszą odpowiednio 94% i 87% dla obu grup. Ryzyko rozsiewu nowotworowego jest w czasie RNL minimalne i występuje w zasadzie jedynie w ośrodkach, w których dokonuje się morcelacji preparatu przed jego usunięciem. Na podkreślenie zasługuje fakt konieczności użycia worka laparoskopowego. Wszelkiego rodzaju kompromis na tym etapie może mieć wpływ na wynik onkologiczny operacji. Za przeciwwskazanie do RNL należy przyjąć znaczne rozmiary guza, jego bardzo wysokie położenie, podejrzenie nacieku naczyń wnęki, rozległą limfadenopatię, znacznego stopnia otyłość chorego i obecność czopa nowotworowego w układzie żylnym. Istnieją co prawda pojedyncze doniesienia lub krótkie serie nefrektomii laparoskopowych u chorych z inwazją układu żylnego, jednak stopień ryzyka operacyjnego w tym przypadku jest bardzo wysoki i zdecydowanie wykracza poza standardowe wskazania.

Częściowa nefrektomia (LPN)

Jest to operacja, którą należy bez wątpienia zaliczyć do trudnych i która powinna być wykonywana jedynie w wyselekcjonowanych przypadkach i w ośrodkach z dużym doświadczeniem w chirurgii laparoskopowej. Najpoważniejszym problemem jest zapewnienie odpowiedniej radykalności marginesu cięcia i hemostazy miąższu nerkowego. W zależności od wskazań stosuje się w tym celu różnego rodzaju techniki: ciepłe bądź zimne niedokrwienie, szew nerki, koagulację argonową, cięcie laserowe i kleje tkankowe. Wciąż brak jest wystandaryzowanej metody uznanej za w pełni skuteczną. Za idealne wskazania do LPN należy uznać położone obwodowo guzy o średnicy do 3-4 cm. Za przeciwwskazanie uważa się, oprócz wielkości guza, również wcześniejsze operacje na nerce, centralne lub okołownękowe położenie guza oraz dużego stopnia otyłość chorego. LPN wykonywana u chorych z guzem jedynej nerki stanowi szczególnego rodzaju wyzwanie techniczne i psychologiczne dla operatora. Pomimo postępów w dziedzinie technik operacyjnych i licznych serii dowodzących skuteczności LPN, EAU za standard postępowania nadal uważa jej klasyczny odpowiednik (stopień rekomendacji C). Odsetek powikłań (reoperacje, wznowy miejscowe, przetoki moczowe) jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach jest niższy od tych osiąganych przy operacjach otwartych. Dopiero od niedawna dostępne są odległe wyniki onkologiczne częściowej nefrektomii wykonanej metodą laparoskopową. Spośród 557 chorych operowanych w ośrodku w Cleveland (Gill i wsp.) i poddanych ponad 5-letniej obserwacji tylko w jednym przypadku stwierdzono wznowę miejscową. W materiale autora obejmującym ponad 40 przypadków LPN, w żadnym nie stwierdzono dodatnich marginesów cięcia chirurgicznego.

Prostatektomia radykalna (LPR)

Nie ma chyba bardziej "sztandarowej" operacji laparoskopowej w urologii ani też takiej, która wzbudzałaby większe emocje jej zwolenników i przeciwników. Wynika to zapewne z jej ablacyjnorekonstrukcyjnego charakteru i dużego wpływu jej efektu na jakość życia chorych. Z tego samego powodu jest to operacja trudna technicznie do wykonania i wymagająca długiego treningu. Pierwsi tę metodę opisali Schuessler i wsp. w roku 1992. Od września 1991 do maja 1995 wykonali oni 9 takich operacji, niemniej jednak stwierdzili, że zabieg laparoskopowy nie ma przewagi nad klasycznym usunięciem gruczołu krokowego (RRP). Było to głównie związane z długim czasem operacji, niejednokrotnie przekraczającym 9 godzin. Postęp, który dokonał się na tym polu, zawdzięczamy francuskiemu zespołowi Guillonneau i Vallanciena z Institute Mutualiste Montsouris w Paryżu. Wdrożyli oni i szczegółowo opisali technikę LRP, początkowo wykonywaną z dostępu przezotrzewnowego, a następnie pozaotrzewnowego. W wielu ośrodkach europejskich i amerykańskich LPR stała się od tej pory zabiegiem rutynowym. Nadal systematycznie rozpowszechniająca się LPR jest bez wątpienia kołem zamachowym laparoskopii w urologii, podobnie jak przed laty cholecystektomia w chirurgii. W 2006 roku LPR stanowiła już 15% wszystkich zabiegów radykalnych wykonywanych z powodu raka stercza. Wskazania do LPR są identyczne jak do RRP: guzy T1b-T2, Nx-N0, M0 stwierdzone u mężczyzn z 10-letnią, spodziewaną, niezależną od nowotworu przeżywalnością. Według dostępnych w literaturze danych wyniki LPR nie odbiegają od osiąganych w operacji otwartej. Rassweiler i wsp. donoszą o odsetku dodatnich marginesów chirurgicznych u 23,2% mężczyzn po LPR i u 28,2% po RRP. Analogiczne dane z materiału Dahla i wsp. wynoszą odpowiednio15% i 17,4%. Odsetek chorych z pełną kontynencją po 12 miesiącach od LPR wynosi od 83% do 91,7%, a po RRP od 87% do 89,9% (Rassweiler, Jacobsen). Wyniki onkologiczne i czynnościowe LPR wykonywanej z dostępu przez- i pozaotrzewnowego nie różnią się od siebie. W obu przypadkach operacja składa się z tych samych etapów, z których każdy ma wpływ na jej wynik finalny: wypreparowanie szyi pęcherza, uwolnienie pęcherzyków nasiennych, zaopatrzenie splotu żylnego przedniej powierzchni stercza, wypreparowanie wierzchołka stercza, oddzielenie pęczków naczyniowonerwowych (w przypadku decyzji o ich zaoszczędzeniu) i wreszcie zespolenie cewkowo-pęcherzowe. To ostatnie wykonywane jest z reguły za pomocą szwów pojedynczych, jednak coraz więcej autorów donosi o zaletach zespolenia dwoma szwami ciągłymi techniką van Velthovena. Wciąż jeszcze czas operacji laparoskopowej jest dłuższy od otwartej, wynosi odpowiednio dla LPR i RRP 210-246 min i 181-185 min (Ghavamian, Szydełko). Ocena parametrów dotyczących czasu hospitalizacji, utraty krwi, bólu pooperacyjnego i czasu rekonwalescencji wypada zdecydowanie na korzyść LPR. Od około 10 lat w wielu ośrodkach stosuje się do wykonania LPR system chirurgiczny daVinci. Umożliwia on trójwymiarową wizualizację pola operacyjnego, z pełną koordynacją pracy rąk i wzroku chirurga oraz oferuje pełny zakres ruchów końcówek operacyjnych. W 2000 roku robot został zaakceptowany przez FDA w chirurgii laparoskopowej, a w 2001 roku do przeprowadzania prostatektomii radykalnej. Dzięki szczególnym właściwościom robota technika zaoszczędzenia pęczków naczyniowo-nerwowych wraz z powięzią sterczową (veil of Aphrodite) może być zastosowana, a jej wyniki są więcej niż zachęcające: <1% transfuzji, 0% konwersji, 18% dodatnich marginesów chirurgicznych, 78% pełnej kontynencji po 3 miesiącach od operacji (Piechaud i wsp.).

Cystoprostatektomia (CL)

Pierwszą cystektomię laparoskopową z powodu raka przeprowadzono w 1995 roku (Sanchez de Badajoz i wsp.). Jak dotąd materiał dotyczący CL w światowej literaturze nie jest duży, wynosi niewiele ponad 200 przypadków (2007), ale dość szybko się zwiększa. Nie są również dostępne odległe wyniki tych operacji. Ze względu na małą liczbę zabiegów, wykonywanych najczęściej w różnych ośrodkach, oraz specyficzny dobór kandydatów do operacji laparoskopowej nie jest możliwe obiektywne ich porównanie z wynikami klasycznej cystektomii otwartej. W niektórych ośrodkach CL jest również wykonywana za pomocą robota, dzięki czemu znacząco skraca się czas operacji i zmniejsza śródoperacyjna utrata krwi. Czas operacji zależy przede wszystkim od doświadczenia operatora i wybranego typu odprowadzenia moczu. W większości przypadków wybierana jest opcja wykonania zarówno wstawki jelitowej, jak i ortotopowego pęcherza jelitowego na drodze minilaparotomii. Tego typu operacja trwa znacznie krócej niż wykonanie tych samych czynności w całości laparoskopowo. Podawany w literaturze czas operacyjny waha się od 3 do 12 godzin. Znajomość anatomii chirurgicznej miednicy, doświadczenie zdobyte przy wykonywaniu klasycznej cystektomii oraz innych zabiegów laparoskopowych są niezbędnymi warunkami podjęcia próby CL. Konieczne są długotrwałe obserwacje zanim metoda ta zostanie uznana za alternatywną dla operacji klasycznej.

Nefroureterektomia (LNU)

W 1991 roku Clayman opublikował własne doświadczenia dotyczące laparoskopowej nefroureterektomii (LNU). Od tej pory ukazało się wiele doniesień dotyczących techniki operacyjnej oraz wyników tej operacji i została ona uznana za alternatywną metodę w leczeniu radykalnym nowotworów urotelialnych górnych dróg moczowych. Wskazania do LNU są identyczne jak w przypadku nefroureterektomii otwartej. W sensie techniki operacyjnej LNU składa się z dwóch części. Pierwsza część to "klasyczna" nefrektomia radykalna laparoskopowa, druga zaś to uwolnienie oraz zaopatrzenie dystalnego odcinka moczowodu i jego ujścia pęcherzowego. Warunkiem osiągnięcia jałowości onkologicznej w czasie LNU jest takie postępowanie, które minimalizuje ryzyko rozsiewu nowotworowego. Opisano wiele technik wycięcia i zabezpieczenia ujścia pęcherzowego moczowodu. Najpopularniejsza metoda polega na jego wycięciu "na otwarto" z cięcia w podbrzuszu, które służy jednocześnie do usunięcia preparatu pooperacyjnego. Inne sposoby polegają na laparoskopowym dostępie przezpęcherzowym (pluck technique), zewnątrzpęcherzowym lub przezcewkowej, głębokiej resekcji ujścia wykonywanej jako pierwszy bądź ostatni etap operacji. W tej ostatniej metodzie można wykonać również okluzję moczowodu cewnikiem balonowym. Nie zasługuje na polecenie metoda wgłobienia odciętego w górnym jego odcinku moczowodu do światła pęcherza moczowego na uprzednio wprowadzonym cewniku i jego przezcewkowym odcięciu. Metoda ta nie spełnia kryteriów jałowości onkologicznej tej operacji, polegających m.in. na konieczności usunięcia preparatu "en bloc", a odsetek powikłań i konwersji sięga 10% (Valdivia i wsp.). LNU może być wykonywana zarówno z dojścia poza, jak i przezotrzewnowego. Niektórzy autorzy proponują zastosowanie techniki "handassisted". Wydaje się, że pomimo braku różnic wyników operacji z obu dostępów, operacja przezotrzewnowa umożliwia dokładniejszy wgląd w dolny odcinek moczowodu i powinna być stosowana przy nowotworach tam zlokalizowanych. Częstość wznów miejscowych, wznów pęcherzowych i odległych przerzutów nie różni się w grupie chorych poddanych operacjom klasycznym i laparoskopowym (Manabe i wsp., Bariol i wsp., Klinger i wsp.). Na wielu polach laparoskopia udowodniła swoją wyższość nad operacjami otwartymi, a dyskusja nad jej przyszłymi losami nie koncentruje się na pytaniu "czy?" ale "jak?" i "dlaczego nie?". Jeśli kilka lat temu nawet jej entuzjaści twierdzili, że laparoskopowe odpowiedniki operacji otwartych są tymi samymi operacjami, ale "w lepszym opakowaniu", to dziś, bazując często na własnym doświadczeniu, możemy powiedzieć, że nie tylko opakowanie, ale i efekt jest lepszy. Z danych konsultanta krajowego ds. urologii, prof. A. Borówki, wynika, że w 2006 roku operacje laparoskopowe wykonywane były w 62 oddziałach urologicznych w Polsce, co stanowiło 49% wszystkich ośrodków. W latach 2000-2006 wykonano w Polsce ponad 10 tysięcy urologicznych operacji laparoskopowych. Dowodzi to ogromnego postępu w aplikacji tej metody na naszym gruncie oraz stawia duże wyzwania dla dalszego jej rozwoju. Poza dostępnością sprzętu najważniejsze znaczenie ma system szkolenia pokolenia młodych urologów. Powoli, również w naszych rozważaniach, należy unikać terminów "laparoskopista" i "urologia laparoskopowa", gdyż laparoskopia przestała już być nowinką techniczną. Jest metodą, która rządzi się tymi samymi prawami co chirurgia klasyczna i którą posługujemy się lub powinniśmy się posługiwać w codziennej praktyce.