Opracowano na podstawie: Development and current status of the AMS 800 artificial urinary sphincter

H.L. Ratan, D.J. Summerton, S.K. Timothy, T.R. TerryEAU-EBU Update Series 2006; 4(3): 117-128

W latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych XX wieku firma American Medical Systems wprowadzała na rynek kolejne, udoskonalane wersje sztucznego zwieracza, aż po model AMS 800. Od około 20 lat nie zmieniono jego konstrukcji. Jest to najczęściej stosowany na świecie hydrauliczny zwieracz cewki moczowej.

Urządzenie składa się z trzech elementów połączonych odpornymi na zgniecenie rurkami (ryc. 1): mankietu, pompki i zbiornika płynu.

Urządzenie wypełnia się izotonicznym roztworem środka cieniującego lub fizjologicznym roztworem NaCl. Użycie kontrastu wymaga rozcieńczenia zgodnego z zaleceniami producenta w celu uniknięcia wydostawania się płynu z układu w mechanizmie osmozy.

Rycina 1

Rycina po lewej przedstawia sztuczny zwieracz w trakcie przepompowywania płynu z mankietu do zbiornika. W czasie pompowania ciśnienie płynu w zbiorniku rośnie, a w mankiecie maleje. Po zaprzestaniu pompowania płyn powraca do mankietu, przepływając przez wąski kanał znajdujący się w pompce, co przedstawia rycina po prawej. Przepływ niskociśnieniowy blokuje układ zastawek. Czarny prostokąt reprezentuje przycisk deaktywujący. Wciśnięcie go blokuje przepływ płynu w dowolnym kierunku.

Mankiety mają od 4 do 11 cm długości i 2 cm szerokości. Długie mankiety umieszcza się wokół szyi pęcherza, krótkie wokół cewki opuszkowej. Stopień zaciskania się mankietu zależy od ilości płynu w układzie i grubości ściany zbiornika płynu.

Zbiornik po wypełnieniu odpowiednią ilością płynu utrzymuje zadane ciśnienie w układzie. Mniejsze ciśnienia (51-60 cm H2O) stosowane były u pacjentów po przebytej radioterapii, ale stwierdzono, że nie jest to konieczne. Duże ciśnienia (71-80 cm H2O) stosowane są w przypadku implantacji mankietów wokół szyi pęcherza lub sporadycznie w przypadku przetrwałego nietrzymania moczu.

Pompka składa się z zastawek, przycisku deaktywującego i kanału oporowego. Aktywowane urządzenie ma mankiet wypełniony płynem i utrzymuje mocz w pęcherzu. Naciskanie pompki powoduje opróżnienie mankietu i pompki z płynu, który przepływa do zbiornika. Po zakończeniu pompowania w ciągu dwóch minut mankiet powoli, samoczynnie wypełnia się ponownie płynem, w tym czasie pęcherz opróżnia się. Jeśli pęcherz nie opróżnił się, czynność należy powtórzyć. W każdej chwili przepływ płynu przez pompkę można zablokować, wciskając przycisk deaktywujący. Bezpośrednio po implantacji urządzenia pozostaje on wciśnięty przez 2-6 tygodni. W okresie wgajania się mankiet jest wypełniony niewielką ilością płynu. Aktywowanie urządzenia polega na silnym ściśnięciu pompki.

Wskazania

Wskazaniem do wszczepienia sztucznego zwieracza moczu jest ciężkie nietrzymanie moczu (NTM) spowodowane niewydolnością zwieracza, które nie poddaje się leczeniu innymi metodami. Chory musi być wystarczająco sprawny, aby samodzielnie obsługiwać urządzenie i akceptować ryzyko ponownych operacji.
Najczęstszym wskazaniem (90%) do zastosowania sztucznego zwieracza jest NTM po prostatektomii radykalnej.

Neurogenna niewydolność zwieracza stanowi wskazanie zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. U dzieci mankiet montowany jest wokół szyi pęcherza. W przypadku konieczności wykonania augmentacji pęcherza i wszczepienia zwieracza oba zabiegi można przeprowadzić jednoczasowo. Nie zaobserwowano większego odsetka zakażeń zwieracza.

W leczeniu wysiłkowego NTM u kobiet wszczepienie zwieracza nie ma obecnie ustalonej pozycji. Metodę tę można stosować w przypadku ciężkiego NTM zwieraczowego, jeśli inne metody zawiodą.

Przygotowanie do operacji

Przed operacją należy wykonać:
- ocenę sprawności manualnej i intelektualnej pacjenta
- wykluczyć obecność ognisk zakażenia
- posiew moczu
- badanie urodynamiczne
- uretrocystoskopię (wykluczenie zwężenia szyi pęcherza lub cewki)
- badanie obrazowe górnych dróg moczowych

Zapobieganie zakażeniom obejmuje:

- kąpiel pod prysznicem z użyciem płynu z chlorheksydyną
- profilaktykę antybiotykową przedłużoną na okres pooperacyjny (cefuroksym + metronidazol + gentamycyna)
- mycie pola operacyjnego betadyną przez 10 minut
- ogolenie pola operacyjnego bezpośrednio przed operacją
- użycie wodoodpornych fartuchów i obłożenie pola
- użycie podwójnych rękawiczek
- ograniczony ruch personelu na sali operacyjnej
- laminarny przepływ powietrza
- irygację pola operacyjnego roztworem antybiotyku
- wykonanie operacji przez chirurgów z dużym doświadczeniem w tym zakresie
- unikanie krwiaków

Miejsca wszczepiania elementów zwieracza u mężczyzn

mankiet - wokół szyi pęcherza w przypadku dysfunkcji neurogennej lub wokół cewki opuszkowej w przypadku NTM po prostatektomii
pompka - pod skórą moszny
zbiornik płynu - przed- lub wewnątrzotrzewnowo

Wyniki leczenia mężczyzn

Trzymanie moczu całkowite lub prawie całkowite - 59-97% (w największym badaniu z Mayo Clinic obejmującym 323 mężczyzn - 79% w średnio 5-letnim okresie obserwacji).
Konieczność reoperacji - 30% w ciągu 5 lat.

• Radioterapia nie zwiększa odsetka powikłań.
• Zadowolenie pacjentów całkowicie trzymających mocz jest prawie takie samo jak pacjentów, u których doszło do wyraźnego zmniejszenia dolegliwości.
• Alternatywne metody leczenia NTM u mężczyzn: przezcewkowe wstrzyknięcia w szyję pęcherza kolagenu (znaczna poprawa u 47%), substancji Macroplastique (u chorych z umiarkowanym NTM skuteczność porównywalna do sztucznego zwieracza, wyniki gorsze u mężczyzn z ciężkim NTM), sling męski mocowany kotwicami do kości łonowej In Vance TM (wyleczenie lub znaczna poprawa u 40-80%, wyniki gorsze u chorych z ciężkim NTM).

Wyniki leczenia kobiet

Trzymanie moczu u 82-100%. W największej opublikowanej grupie skuteczność leczenia (pełne trzymanie moczu) oceniono na 88,7% w grupie bez zaburzeń neurogennych i 81,8% u kobiet z pęcherzem neurogennym w średnio 4-letnim okresie obserwacji (spośród 190 kobiet z działającym w momencie obserwacji zwieraczem). 12 urządzeń spośród 207 wszczepionych (5,9%) usunięto z powodu erozji; 6 urządzeń (3%) uległo awarii.

• Radioterapia jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania sztucznego zwieracza u kobiet.
• Obecnie ta metoda leczenia nietrzymania moczu u kobiet jest zarezerwowana dla przypadków nawrotowego lub przetrwałego NTM po zastosowaniu innych metod zabiegowych.

Wyniki leczenia dzieci

Trzymanie moczu: u 25-30% dzieci usunięto zwieracze z powodu zakażenia urządzenia lub erozji cewki moczowej. Spośród pozo-stałych mocz trzyma 82-92% dzieci po 7-10 latach.

• Nieliczne dzieci oddają mocz samodzielnie. Większość wymaga cewnikowania lub innej formy odprowadzania moczu.
• Najczęstsze choroby prowadzące do nietrzymania moczu u dzieci to: przepuklina oponowo-rdzeniowa, agenezja kości krzyżowej, zespół wierzchniactwa/wynicowania.
• Nadreaktywność wypieracza, mała podatność i mała pojemność pęcherza współistniejące z nietrzymaniem moczu mogą wymagać wykonania wcześniej lub jednoczasowo augmentacji pęcherza.
• Obecność odpływów pęcherzowo-moczowodowych wymaga wcześniejszego wyleczenia.
• Wszczepienie zwieracza może generować nadreaktywność, dlatego ważna jest regularna kontrola urodynamiczna pacjentów z pęcherzami neurogennymi.
• Czynniki ryzyka erozji: wcześniej wykonywane zabiegi dotyczące szyi pęcherza, epizod erozji wywołany obecnością zwieracza w przeszłości, ciśnienie w balonie przekraczające 70 cm H2O.

Powikłania

Przyczyny przetrwałego lub nawrotowego nietrzymania moczu:

• Niewłaściwy dobór elementów urządzenia (rozmiar mankietu, ciśnienie płynu).
• Nadaktywność wypieracza.
• Awaria elementu zwieracza (oczekiwany czas bezawaryjnego działania urządzenia wynosi 10 lat; najczęstszą przyczyną awarii jest wyciek płynu z mankietu).
• Erozja cewki moczowej: wczesna - spowodowana zwykle uszkodzeniem cewki w czasie operacji lub zakażeniem; późna - wynikająca zwykle z długotrwałego ucisku mankietu. Powikłanie wymaga usunięcia całego zwieracza i rozważenia ponownego wszczepienia za jakiś czas.
• Atrofia cewki moczowej: występuje często; w uretroskopii przy wypełnionym mankiecie stwierdza się otwartą cewkę.

Postępowanie w przypadku rozpoznania atrofii: 1. zamontowanie mniejszego mankietu2. przesunięcie mankietu proksymalnie3. przeprowadzenie mankietu przez ciała jamiste4. podśluzówkowe wstrzyknięcie substancji uszczelniającej 5. założenie podwójnego mankietu.

Diagnostyka funkcji zwieracza:

- cystouretroskopia
- badanie urodynamiczne
- zdjęcie rtg z wypełnionym i opróżnionym mankietem (jeśli układ został wypełniony środkiem kontrastującym)
http://www.urodyn.med.pl/?dzial=12&id=1

Opracował: lek. Bartosz Dybowski
Katedra i Klinika Urologii AM w Warszawie
kierownik kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Borkowski