Priapizm - zasady postępowania
Bolesny wzwód prącia, zwany także wzwodem przetrwałym lub długotrwałym, ciągotką bądź priapizmem (łac. priapismus, ang. priapism)
to wzwód utrzymujący się przewlekle, niezależny od podniecenia lub
stymulacji seksualnej. Szacunkowa częstość występowania tej choroby
to 0,3-1,5 na 100 mężczyzn na rok.
Klasyfikacja(wyróżnia się trzy rodzaje priapizmu):
- Priapizm z małym przepływem (low flow « ischemic « venoocclusive
p.): postać występująca najczęściej, spowodowany jest
zaburzeniem mechanizmu ustępowania wzwodu w wyniku
- zbyt dużego uwalniania neurotransmiterów;
- upośledzenia drożności drobnych naczyń żylnych,
np. w przebiegu białaczki lub niedokrwistości
sierpowatokrwinkowej;
- zbyt długo trwającej relaksacji mięśni gładkich ciał jamistych,
np. po podaniu do ciał jamistych substancji wywołującej
wzwód;
- wzwód jest bolesny, napięte są tylko ciała jamiste, ciało gąbczaste
i żołądź są wiotkie (wzwód obejmujący również ciało gąbczaste,
związany z niedokrwistością sierpowatokrwinkową lub istnieniem
guza prącia występuje bardzo rzadko);
- badanie gazometryczne krwi zaaspirowanej z ciała jamistego
wykazuje hipoksję, hiperkapnię i kwasicę;
- w wyniku niedotlenienia trwającego ponad 4 godz.
może dojść do włóknienia ciał jamistych,
zmiany strukturalne widoczne są po 12 godz.;
ogniska martwicy mięśni ciał jamistych pojawiają się
po 24 godz. wzwodu utrzymującego się nieprzerwanie;
- priapizm tego rodzaju utrzymujący się przez 24 godz.
- leczony lub nieleczony - prowadzi do zwłóknienia ciał
jamistych i impotencji.
- Priapizm z dużym przepływem (high flow « nonischemic
« arterial p.): spowodowany jest nadmiernym napływem
krwi tętniczej przy nieistnieniu przeszkody dla odpływu krwi
z ciał jamistych, zwykle w następstwie uszkodzenia tętnicy
głębokiej prącia lub jej gałęzi ? krew omija tętnice ślimakowate
kontrolujące przepływ i wypełnia zatoki ciał jamistych,
wzwód jest niepełny, dzięki czemu nie dochodzi do uciśnięcia żył
przeszywających.
- wzwód nie jest bolesny;
- mierniki gazometryczne krwi zaaspirowanej z ciał jamistych
odpowiadają krwi tętniczej;
- nie ma konieczności pilnej interwencji;
- u chłopców uciśnięcie krocza może powodować przejściowe
ustąpienie priapizmu tego rodzaju - objaw ten jest przydatny
do rozpoznania różnicowego rodzaju priapizmu.
- Priapizm nawracający (recurrent « stuttering p.;
stutter = jąkanie):
- między kolejnymi wzwodami utrzymującymi się długo
występują okresy zwiotczenia ciał jamistych;
- nawroty mogą dotyczyć zarówno p. z małym, jak i z dużym
przepływem, spotyka się również współistnienie priapizmu
obu typów;
- może współistnieć z niedokrwistością sierpowatokrwinkową,
zwłaszcza u chłopców;
- postępowanie lekarskie ma na celu zapobieżenie kolejnym
wzwodom.
Rozpoznanie (podstawowe zadanie lekarza)
- Wywiad:
- ból - towarzyszy priapizmowi z małym przepływem, pojawia się
zwykle po godzinie nieprzerwanego utrzymywania się wzwodu;
- uraz - może dotyczyć krocza lub prącia, priapizm pojawia się
zwykle po kilku dniach od urazu, priapizm pourazowy należy
różnicować z krwiakiem zewnątrzosłonkowym prącia
i z krwiakiem w obrębie ciał jamistych.
- Przedawkowanie leków naczyniowo-aktywnych, podawanych
w postaci wstrzyknięć dojamistych w celu leczenia zaburzeń
wzwodu (ED - erectile dysfunction); częstość występowania
wzwodu przedłużonego zależy od podanego leku i wynosi:
- 7,1% dla papaweryny,
- 7,8% dla papaweryny z fentolaminą,
- 0,36% dla prostaglandyny E1 (PGE1),
- 4,75% dla mieszanki papaweryny, fentolaminy i PGE1.
- Inne czynniki ryzyka:
- choroby neurologiczne:
- uraz dotyczący wysokiego odcinka rdzenia kręgowego,
- zwężenie kanału kręgowego;
- leki:
- hydralazyna, prazosyna, glutetimid, heparyna, trazodon
(lek przeciwdepresyjny), chlorpromazyna, klozapina;
- zaburzenia krwi:
- hemoglobinopatie, np. niedokrwistość
sierpowatokrwinkowa, talasemie,
- białaczka;
- żywienie pozajelitowe;
- naciek nowotworowy żył prącia - przyczyną utrudnienia
odpływu krwi jest najczęściej zaawansowany rak pęcherza
lub stercza, nieco rzadziej rak odbytnicy lub nerki.
- Badania dodatkowe:
- morfologia krwi z rozmazem (choroby rozrostowe krwi,
hemoglobinopatie);
- gazometria krwi zaaspirowanej z ciał jamistych:
- w priapizmie z małym przepływem: pO2 < 30 mmHg,
pCO2 > 60 mmHg, pH <7,25;
- w przypadku podejrzenia priapizmu z dużym przepływem
pozwala odnaleźć przetokę jamistą tętniczo lub tętniak
rzekomy; przepływ krwi w ciałach jamistych jest niezmieniony
lub nieznacznie wzmożony; w przypadku priapizmu z małym
przepływem wykazuje słaby przepływ lub jego brak w tętnicach
jamistych;
- arteriografia: służy do uwidocznienia i embolizacji
nieprawidłowych naczyń.
Leczenie
- Priapizm z małym przepływem
- Postępowanie nieinwazyjne:
- zimny prysznic, okłady z lodu ® odruchowy skurcz tętnic;
- forsowny bieg, wbieganie po schodach ® odruchowy
skurcz tętnic;
- leczenie przeciwbólowe.
- Leczenie przyczynowe - zawsze stosowane łącznie z postępowaniem miejscowym:
- P. w przebiegu anemii sierpowatokrwinkowej:
- nawodnienie, alkalizacja, przetoczenia krwi, tlen
- P. w przebiegu chorób hematologicznych: chemioterapia, radioterapia
- Postępowanie dojamiste:
- Aspiracja krwi z ciał jamistych - niedobór tlenu i glukozy we krwi zastoinowej uniemożliwiają skurcz mięśni gładkich prącia, w takich warunkach słabszy jest również efekt agonistów
receptorów alfa-adrenergicznych; manewr należy powtarzać
do uzyskania jasnoczerwonej krwi; skuteczność 30%.
- Płukanie ciał jamistych ciepłym (37oC) roztworem
fizjologicznym NaCl (zastosowanie płynu zimnego
lub o temperaturze pokojowej hamuje przewodzenie nerwowe
powodujące skurcz mięśni gładkich); skuteczność 30%.
- Podanie dojamiste alfa-adrenomimetyków:
adrenaliny, naradrenaliny, metaraminolu, fenylefryny
lub efedryny.
Skuteczność:
adrenalina - 80%, metaraminol - 70%, noradrenalina - 43%,
fenylefryna - 65%. Zaleca się stosowanie fenylefryny
ze względu na mniejszy wpływ na układ krążenia
(preparat fenylefryny do stosowania dożylnego nie jest
zarejestrowany w Polsce).
Dawkowanie:
- Fenylefryna: 10 mg w 20 ml 0,9% NaCl;
do ciała jamistego wstrzykuje się 1 ml roztworu
w odstępach 3-5-minutowych przez maksymalnie
1 godzinę; należy stale monitorować ciśnienie i tętno;
w przypadku choroby układu krążenia należy chorego
monitorować elektrokardiograficzne (EKG)
oraz stosować mniejsze dawki leku.
- W razie zastosowania innego alfa-adrenomimetyku
należy postępować tak jak w przypadku zastosowania
fenylefryny: najpierw należy określić wielkość dawki
bezpiecznej dla chorego, którą można podać mu
w ciągu godziny (np. 25 mg efedryny) i podzielić ją
na kilkanaście mniejszych dawek podawanych
co 3-5 minut.
- Podanie dojamiste błękitu metylenowego
- Błękit metylenowy jest antagonistą cyklazy
guanylowej ? zmniejsza produkcję cyklicznego GMP,
który odpowiada za rozluźnienie mięśni gładkich
ciał jamistych i utrzymywanie się fizjologicznego wzwodu.
Skuteczność leczenia tą metodą wynosi 67-100% - ocena
na podstawie wyników uzyskanych w niewielkich grupach
mężczyzn dotkniętych priapizmem (dominował priapizm,
który wystąpił po dojamistym podaniu leku
naczyniowo-aktywnego z powodu ED), w razie braku
skuteczności dojamistego podania błękitu metylenowego,
dojamiste wstrzyknięcie alfa-adrenomimetyku również było
nieskuteczne.
- działania niepożądane ograniczone są
do krótkotrwałego uczucia pieczenia prącia
i niebieskiego zabarwienia prącia, ustępującego
po 3 dniach.
- metody nadal nie uznaje się za rutynową,
ponieważ liczba danych klinicznych jej dotyczących jest
zbyt mała
- Blokada nerwu grzbietowego prącia
- Powoduje zmniejszenie przewodzenia bodźców czuciowych,
które w wyniku odruchu mogą stymulować wzwód.
Nie ma dowodów na skuteczność tego sposobu leczenia
priapizmu. Można ją wykorzystać do leczenia bólu
towarzyszącemu priapizmowi i wkłuciu igły do ciał jamistych.
- Doustne leczenie systemowe
- Terbutalina (b2-adrenomimetyk).
- Inne leki: pseudśfedryna i etilefryna.
Niektóre badania wykazały, że ich skuteczność przewyższyła
placebo, ale zdaniem autorów opracowania próby
ich stosowania są zwykle stratą cennego czasu.
Zwraca się uwagę na słabą penetrację leków do ciał jamistych
w czasie utrzymywania się priapizmu.
Jeśli leczenie wymienionymi metodami nie spowoduje
zwiotczenia prącia w ciągu 1 godziny, należy rozważyć
leczenie operacyjne.
- Leczenie operacyjne
Należy je rozpocząć od wytworzenia połączenia między ciałami
jamistymi i ciałem gąbczastym w dystalnym odcinku prącia.
- Przetoka jamisto-gąbczasta (met. Wintera) - wytwarza się ją
nakłuwając igłą tru-cut oba ciała jamiste przez żołądź -
skuteczność 66%.
- Przetoka jamisto-gąbczasta (met. Ebbehoja) - wytwarza się ją
wbijając skalpel przez żołądź w jedno lub oba ciała jamiste -
skuteczność 73%.
- Przetoka jamisto-gąbczasta (met. El-Ghoraba)
- wytwarza się ją, wycinając -okienka- w błonie białawej
wierzchołków ciał jamistych po dotarciu do nich prze
z poprzeczne cięcie żołędzi wykonane dystalnie od rowka
zażołędnego - skuteczność 74%.
Jeśli wytworzenie jednej z wymienionych przetok nie spowoduje
ustąpienia priapizmu, należy wykonać przetokę -proksymalną-.
- Przetoka jamisto-gąbczasta (met. Quackelsa) - wytwarza się ją
(jedno- lub obustronnie), wycinając owalne otwory w błonie
białawej ciała jamistego i ciała gąbczastego na poziomie
opuszki cewki, brzegi otworów zszywa się ze sobą ? powstaje
bezpośrednie, szerokie połączenie między tkanką gąbczastą
i jamistą - skuteczność 77%.
- Przetoka jamisto-odpiszczelowa - należy wypreparować żyłę
odpiszczelową i przeciąć ją w odległości 8-10 cm od jej ujścia
do żyły udowej, obwodowy kikut żyły podwiązuje się, odcinek
uwolniony przemieszcza się tak, aby można jego kikut zespolić
u podstawy prącia z ciałem jamistym - skuteczność 76%.
Po wytworzeniu przetoki ED występuje u ponad połowy
operowanych. Wynikiem martwicy mięśni gładkich
ciał jamistych może być brak ustąpienia wzwodu pomimo
prawidłowego wykonania przetoki.
Powikłania leczenia tymi metodami: przetoka cewkowa,
ropne zapalenie ciał jamistych.
- Wszczepienie protez do ciał jamistych prącia
Jeśli priapizm utrzymuje się przez ponad 24 godz.,
90% mężczyzn traci zdolność uzyskania wzwodu prącia.
Po 3 dobach utrzymywania się priapizmu pozostaje jedynie
leczenie mające na celu zniesienie bólu.
Leczenie zaburzeń wzwodu prącia będących następstwem
priapizmu polega na wszczepieniu protez do ciał jamistych.
Sugeruje się, aby w przypadku priapizmu trwającego długo
wykonać biopsję ciał jamistych i w razie stwierdzenia martwicy
rozważyć pierwotne wszczepienie protez. Jeśli wszczepienia
protez dokonuje się później, operacja może być utrudniona
z powodu zwłóknienia tkanki ciał jamistych.
- Priapizm z dużym przepływem
Do spontanicznego ustąpienia priapizmu tego rodzaju dochodzi
u około 60% chorych. Priapizm z dużym przepływem nie stwarza
ryzyka rozwoju martwicy ciał jamistych, dlatego leczenie
inwazyjne można znacznie opóźnić, oczekując samoistnego
zamknięcia się uszkodzenia w tętnicy. W toku obserwacji należy
powtarzać USG dopplerowską w celu dokonania oceny zmian
przepływu krwi przez przetokę.
Wstępnie można zastosować zimne okłady. Nie zaleca się
wykonywania aspiracji i płukania ciał jamistych.
Prawie u 50% mężczyzn dotkniętych wzwodem utrzymującym się
stale stosuje się leczenie polegające na embolizacji uszkodzonego
naczynia. Wydaje się, że embolizacji nie należy wykonywać
materiałem niewchłanialnym, ponieważ ryzyko wystąpienia ED
po zastosowaniu takiego materiału jest większe niż po zastosowaniu
materiału wchłanialnego (39% vs 5%), a skuteczność leczenia
jest podobna (78% vs 74%). W razie niepowodzenia jednego
zabiegu można podjąć kolejną próbę embolizacji.
Ostateczną metodą leczenia jest chirurgiczne podwiązanie
uszkodzonej tętnicy. Do śródoperacyjnego zidentyfikowania
uszkodzenia wykorzystuje się głowicę USG Doppler.
Skuteczność tej metody oszacowano na 63%, a ryzyko
wystąpienia ED po operacji na 50%.
|
