Testosteron a choroby stercza

Rozważając wpływ hormonalnej terapii zastępczej (TRT - testosterone replacement therapy) na choroby stercza, należy uwzględnić następujące zagadnienia: (i) wpływ na zachorowalność (rak, łagodny rozrost, zapalenie) oraz (ii) wpływ na już istniejące choroby stercza. Szczególne znaczenie mają pytania o rolę TRT w raku stercza - wpływ na inicjację raka, karcinogenezę w mikroogniskach oraz transformację postaci latentnej w klinicznie jawną. Nadal nieznana jest rola TRT w progresji stanów przedrakowych: HG-PIN (high grade prostatic intraepithelial neoplasia i PIA (prostatic inflammatory atrophy). Istotny jest również fakt, że stężenie testosteronu (T) w surowicy nie koreluje ze stężeniem dihydrotestosteronu (DHT) w komórce stercza. Na rozwój klinicznej postaci raka stercza mają także wpływ różne czynniki środowiska zewnętrznego i wewnętrznego. Ocena wpływu TRT na raka stercza jest także o tyle trudna, że brak jest badań o najwyższym stopniu wiarygodności (Io wg EBM), a wiele spostrzeżeń ma jedynie charakter historyczny. Także kluczowe odkrycie Hugginsa i Hodgesa, za które Hugginsowi przyznano Nagrodę Nobla, zwłaszcza jego druga część dotycząca progresji raka stercza pod wpływem T egzogennego, oparta na obserwacji retrospektywnej jedynie 3 mężczyzn, według dzisiejszych kryteriów dowodów naukowych ma małą wartość. W piśmiennictwie światowym dostępne są nawet doniesienia przeczące tezie o stymuluj ącej roli T wobec raka stercza. Z kolei jednak przeczy temu znany powszechnie fakt zjawiska „flare up” po zastosowaniu analogu LHRH u chorych na raka stercza z przerzutami („rak rozsiany”).

Nadal nie ma odpowiedzi na pytanie: „Skoro testosteron miałby stymulować rozwój raka stercza, to dlaczego mikroogniska tego nowotworu, spotykane u młodych mężczyzn, nie ewoluują w młodym wieku, gdy stężenie T w surowicy jest największe oraz jeśli potrzeba aż 30-40 lat do ich rozwinięcia się w postać kliniczną, to czy należy obawiać się stosowania TRT u mężczyzn 60-70-letnich?”.

Badania Fowlera i Whitmote'a z MSKCC, oparte na obserwacji 67 chorych na raka stercza wskazały, że niekorzystna odpowiedź po podaniu T u 4 mężczyzn była związana z historią naturalną tego nowotworu, a nie z faktem suplementacji T. Badania Prouta i Brawera wykazały korzystny wpływ suplementacji T u chorych na raka stercza, jednak tylko u tych, którzy wcześniej nie byli poddani ablacji androgenowej. Te spostrzeżenia, a także spostrzeżenia Pearsona są jednak jedynie obserwacjami retrospektywnymi, nieodpowiadającymi współczesnym standardom oceny skuteczności leczenia (m.in. brak grupy kontrolnej i oznaczeń sPSA).

Istnieje dość liczna grupa badań odpowiadających obecnym kryteriom wiarygodnej oceny, które nie wykazały niekorzystnego wpływu TRT na częstość występowania raka stercza. Także w okresie „flare up” po podaniu analogu LHRH, mimo zaostrzenia dolegliwości nie obserwowano wzrostu stężenia PSA powyżej wartości wyjściowych. Badania kliniczne, będące podstawą oceny wpływu TRT, mimo braku długoterminowych obserwacji wskazują, że częstość raka stercza po takim leczeniu nie przekracza 1%, czyli jest taka, jaką stwierdza się w grupach mężczyzn objętych badaniami przesiewowymi. Wyniki badań populacyjnych wykazały natomiast zależność odmienną - dodatnią korelację zachorowalności na raka stercza oraz niekorzystnego zróżnicowania z niskim stężeniem w surowicy T całkowitego.

Rak stercza w przypadku hipogonadyzmu występuje z częstością ok. 14%, podobną do stwierdzonej w badaniu Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT). W badaniach Rhodena i Morgentalera nie wykazano, aby TRT zwiększała ryzyko raka stercza u mężczyzn z HG-PIN. Według koncepcji saturacji Fowlera i Whimore'a, TRT u chorych na raka stercza, ale nie poddanych wcześniej ablacji androgenowej, nie powinna przyspieszać rozwoju tego nowotworu.

Wnioski płynące z przeglądu piśmiennictwa dotyczącego stosowania TRT u chorych na raka stercza są następujące:

• Obecnie brak jest dowodów, że TRT zwiększa ryzyko wystąpienia raka stercza dobrze i średnio zróżnicowanego (Gl.s. 2-6), jednak podczas jej stosowania zalecane jest oznaczanie stężenia PSA w surowicy.
• Stosowanie TRT w przypadku raka ograniczonego do stercza nie przyspiesza rozwoju choroby.
• Nie udowodniono także wpływu TRT na zachorowalność na raka stercza źle zróżnicowanego (Gl.s. 7-10).
• Nie udowodniono wpływu stężenia T w surowicy na przeżycie całkowite chorych na bezobjawowego raka stercza, jednak - tradycyjnie - stosowanie u nich suplementacji T jest przeciwwskazane.
• Bezwzględne przeciwwskazanie do stosowania TRT stanowi rak stercza z przerzutami do kości, zwłaszcza u chorych, u których ryzyko złamania kości jest duże (podobnie jak stosowanie analogów LHRH bez wstępnego leczenia antyandrogenem).
• Istnieje dodatnia zależność między stężeniem wolnego T (fT) w surowicy i ryzykiem wystąpienia raka stercza - ryzyko to jest zwiększone, jeśli stężenie fT jest duże.

U chorych na łagodny rozrost stercza nieodczuwających dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych („BPH bez LUTS”) nie udowodniono, że po TRT wzrasta ryzyko progresji BPH, zupełnego zatrzymania moczu oraz konieczności leczenia zabiegowego (zastosowania interwencji chirurgicznej). Natomiast niekorzystny wpływ TRT jest prawdopodobny u chorych na łagodny rozrost stercza, u których występuj ą LUTS („BPH objawowy”) - u tych mężczyzn nie zaleca się stosować TRT. Stosowanie leków obniżających stężenie DHT w komórkach stercza u chorych na zapalenie gruczołu krokowego przyczynia się do zmniejszenia dolegliwości.

dr hab. n. med. Romuald Zdrojowy prof. nadzw.
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej AM we Wrocławiu