Wprowadzenie

• W jednym z doniesień u ponad 70% pacjentów poddanych prostatektomii radykalnej (RP) stwierdzono umiarkowane lub znaczne pogorszenie jakości życia w następstwie występowania zaburzeń wzwodu (ED - erectile dysfunction).
• Podstawowym narzędziem służącym ocenie ED jest kwestionariusz IIEF (International Index of Erectile Function). Zawiera on domeny pozwalające ocenić: jakość wzwodu i wytrysku, orgazm, pożądanie i satysfakcję ze współżycia.
• Klasyczna definicja potencji: wzwód wystarczający do odbycia stosunku seksualnego. W badaniach nad ED po RP stosowane są różne definicje potencji, co utrudnia porównywanie wyników.

Zachowanie potencji po RP zależy przede wszystkim od dwóch czynników:

(i) doboru chorych
(ii) techniki chirurgicznej

Dobór chorych

• rak ograniczony do stercza (cT1 i cT2)
• PSA <10 ng/ml i suma Gleasona _ <7
• pełna potencja przed operacją
• wiek _ < 65 (sugestia autorów); wśród młodych chorych (<50 r.ż) poddanych RP z zaoszczędzeniem pęczków nerwowo-naczyniowych potencję zachowuje 80-100% z nich
• choroby współistniejące zwiększające ryzyko ED: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, hipercholesterolemia, palenie papierosów

Technika chirurgiczna
Podstawy anatomiczne
Ciała jamiste otrzymują unerwienie od nerwów jamistych będących gałązkami splotu miednicznego, który przylega do szczytów pęcherzyków nasiennych na przednio-bocznej powierzchni odbytnicy i może ulec uszkodzeniu podczas RP. Nerwy jamiste przebiegają obustronnie na tylno-bocznym brzegu stercza pomiędzy blaszką trzewną powięzi wewnątrzmiednicznej a powięzią sterczową, tworząc wraz z towarzysz ącymi niewielkimi naczyniami pęczki nerwowo-naczyniowe. Pęczki zlokalizowane są "na godz. 5 i 7" na poziomie błoniastego odcinka cewki i po przebiciu przepony moczowo-płciowej dochodzą do ciał jamistych, unerwiając komórki mięśni gładkich naczyń prącia i naczyń sinusoidalnych. Główny pień nerwu jamistego przebiega po tylno- -bocznej powierzchni stercza, od pęcherzyków nasiennych do poziomu wierzchołka stercza, jednakże część gałązek odchodzi od splotu miednicznego i biegnie wzdłuż przednio-bocznej powierzchni gruczo- łu krokowego pomiędzy powięziami sterczową i mięśni dźwigaczy. Doogonowo włókna przednie i tylne łączą się w główny pień na poziomie zwieracza zewnętrznego cewki moczowej i przebiegają "na godz. 4-5 i 7-8".
Sprzęt potrzebny do RP z zaoszczędzeniem pęczków nerwowo-naczyniowych (PN-N):

• ksenonowa lampa czołowa
• lupy 2,5x (zastosowanie lup zwiększa szansę powrotu wzwodu po operacji)
Ważne etapy RP z zaoszczędzeniem PN-N (NSRP - nerve-sparing RP)

• Nacięcie powięzi wewnątrzmiednicznej w okolicy szczytu stercza: w okolicy wierzchołka stercza znajdują się drobne gałązki naczyń sromowych, które trzeba zaopatrzyć bez użycia prądu diatermicznego - koagulowanie w tej okolicy może je uszkodzić.
• Podwiązanie splotu Santoriniego: idealna hemostaza jest niezbędna do odpowiedniego wglądu w pole chirurgiczne w czasie usuwania stercza - w artykule przedstawiono dokładny opis techniki podwiązania grzbietowego splotu żylnego wraz z rycinami.
• Podłużne nacięcie powięzi wewnątrzmiednicznej na bocznych powierzchniach stercza i odpreparowanie na tępo PN-N: prawidłowe wykonanie tego manewru pozwala na uwidocznienie PN-N od pęcherzyków nasiennych poczynając po błoniasty odcinek cewki.

Inne uwagi techniczne:


• Należy pozostawić jak najwięcej powięzi dźwigaczy odbytu i powięzi wewnątrzmiednicznej.
• Wysokie nacięcie wspomnianych powięzi (nie na bocznych, lecz na przedniej powierzchni stercza. W początkowym etapie przebija się nożyczkami blaszki obu powięzi, rozpoczynając na wysokości szyi pęcherza, następnie wytwarza się przestrzeń między powięzią sterczową a torebką stercza, którą poszerza się do wysokości zwieracza cewki. Powięź sterczowa ma jasny refleks z przeświecającymi cienkościennymi naczyniami żylnymi. Opisany manewr pozwala na zachowanie wszystkich naczyń i nerwów znajdujących się między powięziami dźwigaczy i powięzią sterczową. Przestrzeń poszerza się maksymalnie ku bokom stercza, co daje idealny wgląd w zwieracz cewki moczowej i wierzchołek stercza. Nacięcie powięzi dźwigaczy na "godz. 1 i 11" umożliwia zachowanie największej ilości odgałęzień splotu miednicznego, w tym elementów nerwów jamistych.
• Wczesne (zaraz po odcięciu stercza od cewki) wypreparowanie ku bokom pęczków nerwowo-naczyniowych, począwszy od wierzchołka stercza - stosowanie tej techniki przyczynia się do zwiększenia odsetka chorych, u których potencja zostaje zachowana.
• na każdym etapie wycięcia stercza należy unikać stosowania prądu koagulacyjnego, aby uniknąć nieodwracalnego zniszczenia elementów pęczków nerwowo-naczyniowych. W ostatnim doniesieniu autorzy z Johns Hopkins sugerują, że użycie energii elektrycznej dowolnego rodzaju wpływa niekorzystnie na elementy nerwowe i naczyniowe prącia - wobec tego zaleca się stosowanie ultracienkich klipsów i delikatnych podwiązek w celu bezpiecznego zapewnienia skutecznej hemostazy.
• Częściowe usunięcie pęcherzyków nasiennych może przynieść korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka uszkodzenia składowych splotu miednicznego i zwiększenia możliwości zachowania erekcji i kontynencji.
• Krwiak w obrębie miednicy zdarzający się po operacji należy zdrenować chirurgicznie, ponieważ włóknienie, które pojawia się po samoistnym powolnym wchłonięciu krwiaka, istotnie wydłuża czas neuropraksji (definicja poniżej) w ciałach jamistych.
• Operator wykonujący wiele NSRPs nieodpowiednią techniką stale będzie popełniał błędy skutkujące małym odsetkiem chorych, u których wzwód prącia pozostanie zachowany. Należy porównać własną technikę operacji oraz wyniki onkologiczne i czynnościowe z techniką i wynikami uzyskiwanymi przez uznanych ekspertów w dziedzinie NSRP.

Patofizjologia zaburzeń wzwodu po NSRP

Neuropraksja
Neuropraksja jest najłagodniejszą formą uszkodzenia nerwu. Charakteryzuje się przemijającym (odwracalnym) zablokowaniem przewodzenia impulsów elektrycznych. Nie dochodzi do przerwania aksonu i nie występuje degeneracja dystalnej części aksonu. Przewodzenie dystalnie i proksymalnie od miejsca urazu odbywa się prawid łowo. Blok przewodzenia w miejscu uszkodzenia spowodowany jest ogniskową demielinizacją włókien i dotyczy zwykle włókien ruchowych. Czynność włókien czuciowych zazwyczaj pozostaje zachowana.

Osłabienie wzwodów we wczesnym okresie po RP wiąże się ze zjawiskiem neuropraksji nerwów jamistych, do której dochodzi w czasie usuwania stercza nawet przez najbardziej doświadczonego operatora. Brak erekcji w okresie pooperacyjnym przyczynia się do zmniejszenia utlenowania ciał jamistych, co może doprowadzić do ich włóknienia i do uszkodzenia mechanizmu wenookluzyjnego ciał jamistych.

Apoptoza Zjawisko apoptozy (zaprogramowana śmierć komórki) jest podstawowym mechanizmem zapewniającym prawidłowy rozwój organizmów wielokomórkowych, a także przemiany fizjologiczne pojedynczej komórki.
Przewlekła hipoksja i odnerwienie stymulują w prąciu proces apoptozy, która - jak się przypuszcza - prowadzi do zwiększenia ilości tkanki łącznej, co z kolei zmniejsza elastyczność i rozszerzalność prącia. Mediatorem procesu włóknienia jest transformujący czynnik wzrostowy beta (TGFß).
Wyniki badań na zwierzętach wskazują, iż obustronne uszkodzenie nerwów jamistych może istotnie indukować apoptozę komórek mięśni gładkich, zwłaszcza tych, które znajdują się pod osłonką białawą. Prowadzi to do uszkodzenia mechanizmu wenookluzyjnego ciał jamistych. U większości chorych dotkniętych ED po RP stwierdza się masywne odpływy jamisto-żylne w odległym czasie po operacji.

Zmniejszenie napływu krwi tętniczej
U mężczyzn, u których występuje ED po operacji, stwierdza się zmniejszenie napływu krwi tętniczej do ciał jamistych, co pogłębia hipoksję.

Profilaktyka farmakologiczna zaburzeń wzwodu po RP
Celem profilaktyki farmakologicznej jest pobudzanie wzwodów jak najwcześniej po operacji, aby poprawić utlenowanie prącia i zapobiec włóknieniu ciał jamistych.

Wstrzyknięcia dojamiste alprostadilu:

• rozpocząć pod koniec pierwszego miesiąca po operacji
• dawka początkowa 5 µg 2-3x/tydzień
zwiększa prawdopodobieństwo powrotu wzwodów spontanicznych
• zapobiega wystąpieniu dysfunkcji seksualnej wśród par w okresie pooperacyjnym (mężczyzna nie podejmuje prób współżycia ze względu na ED i wspomnienia choroby nowotworowej, kobieta nie podejmuje prób współżycia, aby nie frustrować mężczyzny)
• Mulhall i wsp. sugerują, że profilaktyczne wstrzykiwanie dojamiste alprostadilu u chorych, którzy nie zareagowali na leczenie doustne sildenafilem, przyczynia się do zwiększenia występowania wzwodów samoistnych i do lepszej odpowiedzi na leki erektogenne w 18 miesięcy po NSRP.

Urządzenia próżniowe (VCDs - vacuum constriction devices) Spośród 109 mężczyzn z ED po NSRP stosujących VCD codziennie począwszy od 2-8 tygodnia (średnio od 4 tygodnia) od operacji u 36% doszło do powrotu wzwodów samoistnych w okresie obserwacji trwaj ącej 9 miesięcy. U połowy z nich wzwody były wystarczające do odbycia satysfakcjonującego stosunku płciowego

Inhibitory fosfodiesterazy 5 (PDE 5 - phosphodiesterase 5)

• Mechanizm działania: inhibicja PDE 5 - enzymu rozkładającego cykliczny guanozynomonofosforan (cGMP) - prowadzi do zwiększenia stężenia cGMP. Podwyższone stężenie cGMP stymuluje kinazy zależne od cGMP, aktywujące dalsze procesy wewnątrzkomórkowe, prowadzące w efekcie do redukcji wewnątrzkomórkowego stężenia wapnia i relaksacji komórek mięśni gładkich.
• Leki dopuszczone do stosowania w Unii Europejskiej: sildenafil, tadalafil i wardenafil.
• Podawanie 100 mg sildenafilu przed snem z powodu ED o różnej etiologii znacząco zwiększa jakość wzwodów nocnych (pomiar za pomocą RigiScan).
• Codzienne zażycie przed snem 50 lub 100 mg sildenafilu przez chorego po NSRP powinno przyczynić się do poprawy wyników operacji pod względem ED.
• Dotychczas nie przeprowadzono podobnych badań z zastosowaniem tadalafilu lub wardenafilu, jednak nie ma powodu, aby wyniki takich badań okazały się odmienne od wyników badań z użyciem sildenafilu.
• Wczesne stosowanie dużych dawek sildenafilu wydaje się być związane z zachowaniem komórek mięśni gładki ciał jamistych (ocena na podstawie wyników biopsji ciał jamistych).
• Długotrwałe zażywanie sildenafilu powoduje poprawę odpowiedzi na bodźce wywołujące wzwód (efekt jednorazowej dawki sildenafilu jest mniejszy niż dawki stosowanej przewlekle - na podstawie wstępnych wyników badań na szczurach stwierdzono, że długotrwałe zażywanie inhibitorów PDE5 po NSRP jest korzystne).

Metyloprednizolon

• Przesłanką do zastosowania metyloprednizolonu we wczesnym okresie pooperacyjnym było działanie steroidu redukujące zmiany zapalne i obrzęk miejscowy, które mogłyby wpływać niekorzystnie na czynność pęczków nerwowo-naczyniowych.
• W badaniu kontrolowanym placebo nie wykazano korzyści ze stosowania tego steroidu.

Chorego, któremu proponuje się leczenie raka stercza metodą NSRP, trzeba poinformować o możliwości zapobiegania ED w okresie pooperacyjnym.

Leczenie farmakologiczne zaburzeń wzwodu po RP

Inhibitory PDE 5

• Ze względu na mechanizm działania inhibitorów PDE 5, tylko chorzy u których wykonano NSRP mogą oczekiwać korzystnej odpowiedzi na zastosowane leczenie.
• Sildenafil (lek najlepiej zbadany) działa najlepiej u mężczyzn młodych (<60 r.ż.), u których obustronnie oszczędzono pęczki nerwowo-naczyniowe i u których czynność erekcyjna została zachowana choćby częściowo.
• Do leczenia ED po NSRP zwykle stosuje się lek w najwyższej dostępnej dawce.
• Najlepsze wyniki uzyskuje się po upływie 12-24 miesięcy od operacji.
• Wczesne stosowanie alprostadilu przyczynia się do poprawy skuteczności późniejszego leczenia inhibitorami PDE 5.
• Odsetek odpowiedzi na leczenie: 35-75% po NSRP i 0-15% po RP bez oszczędzenia pęczków nerwowo-naczyniowych.
• Wieloośrodkowe badania prospektywne kontrolowane placebo wykazały, że stosowanie wardenafilu w dawce 10 mg i 20 mg oraz tadalafilu w dawce 20 mg powodowało istotną poprawę wyników (we wszystkich domenach IIEF) ocenionych subiektywnie przez badanych.
• Tolerancja leczenia jest bardzo dobra.

Inne metody zachowawcze

• Alprostadil stosowany docewkowo: skuteczność 55%; możliwość stosowania łącznie z sildenafilem (większa skuteczność niż skuteczność wyłącznie sildenafilu).
• Alprostadil wstrzykiwany do ciał jamistych: skuteczny u większości chorych - im wcześniej stosowany, tym większa skuteczność; zalecany czas rozpoczęcia leczenia 1-3 miesiące po operacji; współpraca ze strony leczonych trudniejsza niż w przypadku leczenia doustnego.
• Mieszanina alprostadilu, papaweryny i fentolaminy: skuteczna u większości chorych, wstrzyknięcie mniej bolesne niż wstrzyknięcie wyłącznie alprostadilu; brak gotowych preparatów na rynku.
• U około 40% leczonych długotrwale (przez kilka lat) preparatami wstrzykiwanymi do ciał jamistych można zaprzestać wstrzyknięć i zastosować sildenafil.