Przegląd Urologiczny 2006/2 (36) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2006/2 (36) > Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne

2003 Dec; 170 (6 Pt 1): 2202-2205

(1) Skuteczność tamsulozyny w leczeniu kamicy dolnego, przypęcherzowego odcinka moczowodu

(1) Efficacy of tamsulosin in the medical management of juxtavesical ureteral stones

2005 Jul; 174 (1): 167-172

(1) Ocena skuteczności tamsulozyny, nifedypiny i fluoroglicynolu w samoistnym wydaleniu złogów z dolnego odcinka moczowodu: wyniki prospektywnego badania przeprowadzonego metodą doboru losowego

(2) Randomized trial of the efficacy of tamsulosin, nifedipine and phloroglucinol in medical expulsive therapy for distal ureteral calculi.

Department of Urology, A. O. Umberto I-Torrette, University of Ancona, Italy

Oba opracowania dotyczą skuteczności tamsulosyny, selektywnego antagonisty receptorów alfa 1adrenergicznych w zachowawczym leczeniu chorych z kolką nerkową w przebiegu kamicy dolnego odcinka moczowodu. Podstawę pierwszego z nich stanowiło 60 chorych na kamicę dolnego, przypęcherzowego odcinka moczowodu zgłaszających objawy kolki nerkowej. Chorych podzielono na 2 grupy. W grupie I (n = 30) podawano doustnie fluoroglucinę-trimetossibenzen 3 razy dziennie. U pozostałych włączono tamsulosynę 0,4 mg 1 raz dziennie. Ponadto w obu grupach podawano delfazokort 30 mg raz dziennie przez 10 dni, kotrimoksazol 2 razy dziennie przez 8 dni oraz 75 mg diclofenaku w iniekcji domięśniowej na żądanie. Badania kontrolne przeprowadzano co najmniej 1 raz tygodniowo przez 4 tygodnie. Średnia częstość samoistnego wydalenia złogów wynosiła 70% i 100% odpowiednio w grupie I i II. średnia wielkość kamieni wynosiła odpowiednio 5,8 i 6,7 mm (p = 0,001). średni czas wydalenia kamienia wynosił 111,1 godziny w grupie I i 65,7 w grupie II (p = 0,020). średnia ilość iniekcji diclofenaku wynosiła 2,83 i 0,13 odpowiednio w grupach I i II (p < 0,0001). U 10 chorych z grupy I zaistniała konieczność hospitalizacji; 9 z nich poddano leczeniu metodą ureteroskopii. Żaden z chorych w grupie II nie wymagał leczenia szpitalnego. Tamsulosyna użyta jako lek spazmolityczny w przypadkach kolki nerkowej spowodowanej kamicą dolnego odcinka moczowodu okazała się lekiem skutecznym i bezpiecznym, wywierała wpływ na skrócenie czasu samoistnego wydalenia kamienia, brak konieczności hospitalizacji oraz umożliwiła zadowalającą kontrolę bólu.
Drugi [2] artykuł opiera się na ocenie skuteczności leczenia alfa adrenolitycznego w porównianiu z fluoroglucynolem i nifedypiną. Badanie przeprowadzono prospektywnie, metodą doboru losowego. Materiał obejmuje 210 chorych obserwowanych i leczonych przez tę samą ekipę. Zdaniem autorów opracowania, leczenie metodą blokady alfa adrenergicznej chorych z niepowikłaną kamicą dolnego odcinka moczowodu (≤ 4 mm) powinno zostać rozważone przed planowym zabiegiem URSL lub ESWL. Przekonują do tego epizody samoistnego wydalenia złogów w grupie otrzymującej tamsulosynę w porównaniu z grupami leczonymi fluoroglucynolem i nifedypiną (97,1% vs 64,3%, p <0,0001 vs 77,1%, p <0,0001).

Opr. dr n. med. Piotr Chłosta, FEBU


2003 Oct;170 (4 Pt 1): 1242-1251

Ocena skuteczności i bezpieczeństwa tamsulosyny w leczeniu chorych z neurogenną dysfunkcją dolnych dróg moczowych powstałą w wyniku urazu rdzenia kręgowego powyżej odcinka krzyżowego

Tamsulosin: efficacy and safety in patient with neurogenic lower urinary tract dysfunction due to suprasacral spinal cord injury.

Bristol Urological Institute, Southmead Hospital, Department of Urology, Wielka Brytania.

Artykuł zawiera ocenę skuteczności i bezpieczeństwa leczenia alfa adrenolitycznego u chorych z neurogenną dysfunkcją dolnych dróg moczowych powstałą wtórnie w wyniku uszkodzenia rdzenia kręgowego powyżej odcinka krzyżowego. Początkowo badanie uruchomiono jako 4-tygodniową, podwójnie ślepą, kontrolowaną placebo i randomizowaną próbę kliniczną (RCT); następnie przez rok prowadzono je jako długoterminowe, otwarte badanie. Całkowitą liczbę 263 chorych włączono losowo do 4-tygodniowej terapii z placebo lub z wykorzystaniem tamsulosyny w dawce 0,4 lub 0,8 mg, podawanej raz dziennie. RCT ukończyło 244 chorych. Spośród nich długoterminową kontynuacją leczenia tamsulosyną objęto 186. Z kolei roczne leczenie ukończyło 134 chorych. Pierwotnie ocenianym parametrem skuteczności leczenia była wartość maksymalnego ciśnienia cewkowego (MUP).
Różnica w wartości MUP po 4 tygodniach RCT nie osiągnęła znamienności statystycznej pomiędzy grupą tamsulosyny (T) a placebo (P), chociaż różnice pomiędzy grupami zostały zauważone: odpowiednio 0,4 mg T (-12,2 cm H2O) /0,8 mg T (-9,6 cm H2O) i P (-6,5 cm H2O). Wyniki długoterminowego leczenia wskazały na statystycznie istotne zmniejszenie wartości MUP (-18,0 cm H2O, p < 0,001). Ponadto wykazano obniżenie wartości maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki moczowej, poprawę parametrów cystometrycznych związanych z gromadzeniem i wydalaniem moczu oraz statystycznie znamienny wzrost średniej objętości mikcji. Dodatkowo leczenie tamsulosyną umożliwiło poprawę jakości życia chorych z neurogenną dysfunkcją dolnych dróg moczowych, ocenioną na podstawie kwestionariusza. Korzyści leczenia metodą blokady alfa adrenergicznej osiągnięto u 71% chorych (44% niewielką, 27% bardzo istotną). Obie dawki tamsulosyny były dobrze tolerowane przez leczonych. Wnioski wynikające z treści artykułu wskazują, że długoterminowa terapia tamsulosyną (w dawce 0,4 lub 0,8 mg raz dziennie) jest skuteczna i dobrze tolerowana przez chorych z dysfunkcją neurogenną dolnych dróg moczowych. Tamsulosyna stwarza istotną szansę na poprawę jakoci życia u tych chorych oraz wywiera korzystny wpływ na fazę gromadzenia moczu i opróżniania pęcherza moczowego, zmniejszając objawy autonomicznej dysrefleksji.

Opr. dr n. med. Piotr Chłosta, FEBU


Clin Ther. 2003 Nov; 25 (11): 2875-2890

Ocena równoważności biologicznej i innych aspektów związanych z leczeniem preparatami generycznymi

Biśquivalence and other unresolved issues in generic drug substitution Meredith P.

University Department of Medicine and Therapeutics, The Western Infirmary, Glasgow, Wielka Brytania

Artykuł opublikowany w Clinical Terapeutics porusza kontrowersyjne zagadnienie dotyczące wartości leków generycznych. Autor opracowania, na podstawie analizy danych z lat 1953-2003, pochodzących bezpośrednio z bazy MEDLINE, wykorzystując słowa kluczowe: "lek generyczny", "pochodzenie", "jakość" i "produkt markowy", wyraża obawy związane z zastosowaniem generyków. Wątpliwości w tym względzie dotyczą m.in. zagadnień równoważności biologicznej. Jako równoważność biologiczną (biśquivalence) określa się, według FDA, brak istotnej różnicy w ilości aktywnej substancji w miejscu jej potencjalnego działania przy zastosowaniu odpowiednika leku podawanego w tej samej dawce, w tych samych warunkach i z użyciem tych samych składników nieaktywnych oraz po przeprowadzeniu odpowiednio zaprojektowanych badań klinicznych. Biodostępność leków generycznych z tej samej grupy może być różna w zależności od kraju, w którym generyk został wyprodukowany. Kryteriami stosowanymi do oceny równowa żności biologicznej są m.in.: ilość i jakość aktywnego składnika, droga podania, farmakokinetyka leku, czystość substancji nieaktywnej, stopień rozpuszczania w przewodzie pokarmowym i zdolność absorpcji. Dlatego różnice w charakterze chemicznym tzw. wypełniaczy aktywnych składników leku mogą wywierać istotny wpływ na działanie preparatu, niejednokrotnie niewystarczający lub wręcz odmienny. Jest zrozumiałe, że wykorzystanie wszystkich kryteriów biodostępności dla wielu leków generycznych, zwłaszcza tych o wąskim spektrum działania klinicznego, mogłoby doprowadzić do ujawnienia istotnych zmian w stosunku do oczekiwanej odpowiedzi farmakokinetycznej. Autor sugeruje, że obojętne składniki używane do produkcji leków generycznych mogą wpływać na dystrybucję, metabolizm oraz wchłanianie w okresie wysycenia pomimo tego, że nie wywołują żadnych oczywistych różnic przy zastosowaniu pojedynczej dawki. Lek generyczny może zawierać składnik, który nie jest obecny w leku oryginalnym. Składnik ten może np. systematycznie uszkadzać czynność nerek, z uwagi na odmienny od oryginalnego profil wydalania. Jednym z wielu zagadnień poruszanych w opracowaniu jest próba odpowiedzi na pytanie, czy w przypadku leków charakteryzujących się wysokim poziomem zmienności farmakokinetycznej, badania nad równoważnością biologiczną z wykorzystaniem standardowych kryteriów są wystarczające. Zdaniem autora tak nie jest, m.in. z uwagi na wysoki stopień zmienności metabolizmu leku między poszczególnymi grupami chorych i genetycznym polimorfizmem enzymów biorących udział w metabolizmie leków. Najistotniejszy z nich wydaje się polimorfizm w genie cytochromu P450 (gen 2C19), którego produkty odpowiadają za przemiany wielu substancji w organizmie.
Spośród rozważań na temat klinicznych aspektów równoważności biologicznej na uwagę zasługują dane Brytyjskiej Agencja Kontroli Leków (MCA ). W latach 1995-1996 zbadano 2427 próbek produktów generycznych. W 228 przypadkach wykryto nieprawidłowości; w 84 przypadkach MCA doprowadziła do weryfikacji jakości opakowania, etykietowania oraz specyfikacji produktów. Niestety, raport nie dostarcza szczegółów na temat istotności błędów oraz ich zakresu. Z kolei eksperci z FDA uważają, że około 20% leków generycznych nie zasługuje na miano równoważnych biologicznie z produktem oryginalnym i dlatego nie mogą być dowolnie zamieniane. Z pewnością część leków generycznych ma szansę zostać uznanymi za równoważne terapeutycznie z produktami oryginalnymi. Niemniej charakterystyka farmakokinetyczna może sprawiać istotne problemy w ocenie równoważności biologicznej na podstawie względnej nierozpuszczalności w wodzie, wąskiej rozpiętości terapeutycznej i nieliniowej kinetyki. Odnosi się to przede wszystkim do generycznych postaci leków o zmodyfikowanym uwalnianiu i leków hormonalnych. W tej kategorii leków zastosowanie produktów pochodnych może być nawet związane z pewnym ryzykiem. Wyniki analiz z 2000 roku ujawniają [Ganther JM, Kreling DH: Consumer perceptions of risk and required cost savings for generic prescriptions drugs. J Am Pharm Assoc (Wash). 2000; 40: 378-383], że co najmniej 20-30% chorych jest przekonanych o niższej skuteczności leków generycznych.
W podsumowaniu autor podkreśla, że różnice w indywidualnej farmakokinetyce są szczególne istotne u ludzi w podeszłym wieku. Wielu z tych chorych jest leczonych z powodu więcej niż jednego schorzenia i otrzymuje wiele leków. Fizjologiczne zmiany organizmu ściśle związane z wiekiem mogą wywierać znamienny wpływ na wchłanianie, dystrybucję, ogólny metabolizm oraz wydalanie preparatów. Istnieją obawy, że różnice w farmakokinetyce leków pochodnych występujące w starszej, leczonej populacji, mogą zostać niezauważone podczas badań nad biodostępnością obejmujących młodszych, zdrowych ochotników. Poza tym wydatki państwa na refundację preparatu generycznego i oryginalnego są porównywalne, tak więc stosowanie leków oryginalnych nie obciąża budżetu narodowego.

Artykuł jest cennym uzupełnieniem wiedzy nie tylko klinicystów, ale i farmaceutów.

Opr. dr n. med. Piotr Chłosta, FEBU i dr n. med. Paweł Orłowski