1. Łagodny rozrost gruczołu krokowego

Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH - benign prostatic hyperplasia) oraz łagodne powiększenie gruczołu krokowego (BPE - benign prostatic enlargement) należą do najczęstszych chorób występujących u starszych mężczyzn, które mogą powodować u nich dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS - lower urinary tract symptoms). Zależność między BPH, BPE i LUTS jest złożona: nie wszyscy mężczyźni, u których występuje BPE, odczuwają LUTS oraz nie u wszystkich mężczyzn skarżących się na LUTS stwierdza się BPE.

Wraz z następowaniem zmian demograficznych i starzeniem się niemal wszystkich społeczeństw oczywiste jest, że zapadalność na BPH będzie się zwiększać, stwarzając tym samym narastające wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej w przyszłości. Wobec rozwoju medycyny istotne jest regularne uaktualnianie co 2-4 lata zaleceń, tak by uwzględniały one najnowsze osiągnięcia medycyny opartej na wiarygodnych danych naukowych. Niniejsza wersja zaleceń, będąca uaktualnioną modyfikacją wersji pierwotnej, opublikowanej przed trzema laty [1], zawiera najnowsze dane dotyczące przebiegu naturalnego BPH i jej postępującego charakteru, a także nowych metod leczenia. Ze względu na ograniczenia dotyczące objętości tekstu, w niniejszym opracowaniu przytoczono jedynie najważniejsze wyniki badań i wnioski z opracowań przeglądowych. Pełna wersja Zasad Postępowania u Chorych na BPH wraz z obszernym spisem piśmiennictwa zawarta jest na stronie internetowej EAU www.ebu.com

2. Progresja i czynniki ryzyka

Na podstawie opublikowanych danych dotyczących następstw i powikłań choroby, zarówno BPH, jak i BPE oraz przeszkodę podpęcherzową (BPO - benign prostatic obstruction) można uznać za mające charakter postępujący. Najważniejsze przesłanki uzasadniające takie stwierdzenie uzyskano dzięki populacyjnym badaniom obserwacyjnym prowadzonym przez wiele lat oraz wynikom długoterminowych prób klinicznych prowadzonych z randomizacją (RCT - randomized clinical trials) [2-4]. Chorych, u których ryzyko progresji BPH jest zwiększone, można zidentyfikować na podstawie swoistych czynników ryzyka, jakimi są: wiek, stężenie swoistego antygenu sterczowego (PSA - prostate specific antigen) w surowicy, objętość gruczołu krokowego oraz istnienie LUTS [5]. Wyodrębnienie tej grupy chorych może mieć duże znaczenie, gdyż pozwala na wczesne podjęcie u nich postępowania mającego na celu zapobieżenie progresji choroby [6].

3. Ocena stanu chorego

Niniejsza wersja "Zasad postępowania" uwzględnia trzy kategorie badań diagnostycznych (w poprzedniej wersji podzielono je na cztery kategorie): badania zalecane, badania możliwe do wykonania w pewnych sytuacjach (opcjonalne) oraz badania niezalecane.

• Badania zalecane: istnieją silne przesłanki wskazujące na korzyści wynikające z rutynowego wykonywania tych badań.
• Badania możliwe do wykonania w sytuacjach szczególnych (opcjonalne): nie są niezbędne na etapie wstępnej oceny stanu chorego, ale mogą się okazać pomocne w podjęciu ostatecznych decyzji.
• Badania niezalecane: nie ma dowodów uzasadniających rutynowe wykonywanie tych badań u typowego chorego.

Niniejsze "Zasady postępowania" dotyczą tylko mężczyzn po 50. roku życia, u których nie ma istotnego ryzyka, że występujące u nich LUTS są spowodowane przez inną przyczynę niż BPO. Mężczyźni z LUTS, którzy nie spełniają tych warunków (np. chorują na współistniejącą chorobę neurologiczną, nie przekroczyli 50. roku życia, przebyli choroby lub operacje dolnych dróg moczowych) zazwyczaj wymagają rozszerzonej diagnostyki (tab. 1).

3.1. Badania zalecane

3.1.1. Wywiad lekarski

Wywiad chorobowy jest niezbędny w celu rozpoznania innych niż BPE/BPO przyczyn LUTS.

Tabela 1	Zasady postępowania, opracowane przez EAU (2004), dotyczące wstępnej oceny klinicznej starszych mężczyzn odczuwających LUTS sugerujące istnienie BPO

3.1.2. Ocena punktowa nasilenia LUTS

Określenie nasilenia objawów i dolegliwości jest istotnym elementem wstępnej oceny stanu chorego, bowiem ułatwia zaplanowanie leczenia oraz przewidzenie i monitorowanie wyniku na leczenia. Najpewniej najlepszą metodą oceny nasilenia dolegliwości jest metoda oparta na walidowanym systemie punktowym; międzynarodowym standardem pod tym względem jest International Prostate Symptom Score (IPSS). Na podstawie tej klasyfikacji wyróżnia się 3 stopnie nasilenia dolegliwości: nasilenie znikome (0-7 punktów), umiarkowane (8-19 punktów) i znaczne (20-35 punktów). Wielu autorów podkreśliło, że związek między stopniem nasilenia LUTS określonym za pomocą IPSS i wielkościami mierników obiektywnych (takich jak: tempo przepływu cewkowego, objętość stercza oraz objętość moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji) jest słaby, co znaczy, że rozpoznania nie można oprzeć wyłącznie na ocenie objawów. Określenie wpływu dolegliwości na jakość życia chorego jest nie mniej ważne niż ocena wyłącznie dolegliwości. Wydaje się, że wystarczające pod tym względem jest pytanie dotyczące jakości życia, zawarte w kwestionariuszu IPSS.

3.1.3. Badanie przedmiotowe

Podczas wstępnej oceny stanu chorego zaleca się zbadanie stercza palcem przez odbytnicę (DRE - digital rectal examination) oraz wykonanie swoiście ukierunkowanego badania neurologicznego. DRE pomaga ocenić wielkość stercza (Pv - prostate volume) (aczkolwiek Pv określona na podstawie tego badania jest nierzadko mniejsza od rzeczywistej), wyłączyć (po oznaczeniu stężenia PSA) istnienie raka stercza (PCa - prostate cancer) oraz zapalenia stercza i innych chorób miednicy mniejszej.

3.1.4. Swoisty antygen sterczowy

Zarówno pierwsza, jak i niniejsza wersja "Zaleceń" uwzględnia wnioski sformułowane po International Consensus Meeting, który odbył się w 1997 roku [1]. Mówiąc ogólnie, stężenie PSA w surowicy należy oznaczyć u każdego mężczyzny, którego spodziewane przeżycie ocenia się na co najmniej 10 lat, oraz gdy wykrycie PCa mogłoby wpłynąć na zmianę sposobu leczenia. Najnowsze badania sugerują, że stężenie PSA (jako parametr zależny od Pv) można wykorzystać do oszacowania ryzyka wystąpienia konieczności leczenia operacyjnego oraz ryzyka wystąpienia ostrego zatrzymania moczu [5, 6].

3.1.5. Stężenie kreatyniny w surowicy

Przeszkoda podpęcherzowa może doprowadzić do poszerzenia górnych dróg moczowych i niewydolności nerek. Azotemię stwierdza się u 15-30% chorych poddawanych usunięciu gruczolaka stercza oraz u nieco mniejszego odsetka (10%) chorych odczuwających LUTS [7]. Należy jednak podkreślić, że najbardziej prawdopodobnymi przyczynami podwyższenia stężenia kreatyniny w surowicy w przypadku upośledzenia czynności nerek są cukrzyca lub nadciśnienie tętnicze, a nie BPO. Najnowsze dane pochodzące z badania Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) wskazują, że ryzyko rozwoju pierwotnej niewydolności nerek u mężczyzn z LUTS jest bardzo małe (<1%) i tym samym sugerują, że rutynowe oznaczanie stężenia kreatyniny u chorych, którzy oddają mocz samodzielnie, nie jest konieczne [8]. Jednak, wobec tego, że zidentyfikowanie chorych, u których istnieje niewydolność nerek, jest trudne, oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy u wszystkich mężczyzn w ramach oceny wstępnej jest prawdopodobnie uzasadnione ekonomicznie. Alternatywę oznaczenia kreatyninemii może stanowić ultrasonografia górnych dróg moczowych (patrz dalej).

3.1.6. Badanie ogólne moczu

Najczęstszą przyczyną LUTS u mężczyzn jest BPO, jednak LUTS mogą być następstwem zakażenia dróg moczowych lub raka pęcherza moczowego. Dlatego autorzy tego dokumentu zalecają rutynowe wykonywanie badania moczu w ramach oceny wstępnej, mimo że w piśmiennictwie niewiele jest obiektywnych danych, które potwierdzałyby wartość tego badania.

3.1.7. Przepływ cewkowy

Uroflowmetria jest badaniem zalecanym w ramach oceny wstępnej mężczyzn odczuwających LUTS. Badanie to trzeba wykonać u każdego chorego przed usunięciem gruczolaka stercza. To proste i nieinwazyjne badanie pozwala rozpoznać zaburzenia oddawania moczu. W celu uzyskania wiarygodnego wyniku uroflowmetrii zaleca się, aby badanie to wykonać co najmniej dwukrotnie, przy czym objętość mikcji nie może być mniejsza niż 150 ml.

3.1.8. Objętość moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji

Oznaczenie objętości moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji (PVR ? post-void residual) jest badaniem zalecanym. PVR oblicza się mierząc wysokość, szerokość oraz długość pęcherza moczowego za pomocą USG. Metoda jest prosta, nieinwazyjna i dokładna. Duża PVR (>200 ml) może wskazywać na istnienie zaburzeń czynności pęcherza i stanowić niekorzystny wskaźnik prognostyczny odpowiedzi na leczenie.

3.2. Badania wykonywane w sytuacjach szczególnych (optional tests)

3.2.1. Badania ciśnieniowo-przepływowe

Nieinwazyjne pomiary tempa przepływu cewkowego pozwalają jedynie oszacować prawdopodobieństwo istnienia BPO, natomiast badania ciśnieniowo-przepływowe (pQs) umożliwiają określenie stopnia przeszkody podpęcherzowej oraz zidentyfikowanie chorych, u których małe tempo przepływu cewkowego może być następstwem osłabienia czynności skurczowej mięśnia wypieracza moczu. Wprawdzie pQs są jedyną metodą dokładnego rozpoznania przeszkody, jednak nadal trwa dyskusja na temat roli tych badań w prognozowaniu wyniku leczenia. Standardowy sposób wykonania pQs jest jednoznacznie określony. Obejmuje on jednoczasowy pomiar ciśnienia wewnątrzpęcherzowego i wewnątrzbrzusznego [9]. Istnieją różne nomogramy, pozwalające kategoryzować stopień utrudnienia odpływu moczu. Jako standardowy przyjęto nomogram opracowany przez International Continence Society (ICS) [9]. Wprawdzie pQs nie wykonuje się u każdego chorego, jednak autorzy niniejszego dokumentu zalecają ich przeprowadzenie w następujących sytuacjach: (I) w celu potwierdzenia istnienia BOO, zwłaszcza u starszych mężczyzn, jeśli objętość mikcji < 150 ml lub jeśli maksymalne tempo przepływu cewkowego (Q_max) >15 ml/s; (II) u młodszych mężczyzn (np. <50. r.ż.); (III) u mężczyzn w wieku podeszłym (>80. r.ż.); (IV) jeśli PVR >300 ml; (V) w razie podejrzenia neurogennej dysfunkcji pęcherza (np. w przebiegu choroby Parkinsona); (VI) po operacji radykalnej w obrębie miednicy; (VII) po wcześniejszym, nieskutecznym leczeniu o charakterze inwazyjnym.

3.2.2. Endoskopia

Standardową metodą endoskopowej oceny dolnych dróg moczowych jest uretrocystoskopia. Może ona dostarczyć przydatnych informacji o przyczynach, rozległości i nasileniu przeszkody podpęcherzowej, drożności szyi pęcherza, uciśnięciu cewki moczowej przez stercz i pozwala określić jego wielkość. Wykonanie badania endoskopowego zalecane jest przed planowanym leczeniem chirurgicznym lub minimalnie inwazyjnym zwłaszcza wtedy, jeśli sposób leczenia zależy od kształtu stercza (np. płat środkowy) lub jego wielkości. Endoskopia jest także wskazana u mężczyzn, u których w przeszłości występował krwiomocz, zwężenie cewki moczowej, rak pęcherza oraz u których wykonywano jakiekolwiek operacje dolnych dróg moczowych. Badania endoskopowego nie wykonuje się natomiast podczas wstępnej oceny stanu chorych, u których nie stwierdzono żadnego z wymienionych czynników ryzyka oraz u chorych, których już poddano bacznej obserwacji (watchful waiting) lub leczeniu farmakologicznemu.

3.2.3. Obrazowanie dróg moczowych

3.2.3.1. Górne drogi moczowe. Rutynowe obrazowanie górnych dróg moczowych nie jest wskazane u "przeciętnego" chorego, jeżeli oznaczono stężenie kreatyniny w surowicy. Metodą preferowaną, zwłaszcza jeśli nie oznacza się stężenia kreatyniny w surowicy, jest ultrasonografia (USG) nerek, ponieważ umożliwia zidentyfikowanie masy nerkowej oraz stwarza możliwość zbadania wątroby i przestrzeni zaotrzewnowej, pęcherza moczowego, określenia PVR oraz oceny gruczołu krokowego bez narażania chorego na promieniowanie jonizujące i inne działania niepożądane. Również koszt stosowania tej metody przemawia na jej korzyść. Należy jednak podkreślić, że głównym celem USG nerek jest wykrycie wodonercza, nie zaś guza nerki, gdyż częstość występowania masy nerkowej u chorych z LUTS nie jest większa niż w populacji ogólnej.

3.2.3.2. Gruczoł krokowy. Do oceny objętości i kształtu stercza wykorzystuje się USG przezpowłokową, a zwłaszcza przezodbytniczą. USG stercza nie jest zalecana do rutynowego wykonywania u chorych zakwalifikowanych do bacznej obserwacji lub leczenia farmakologicznego z użyciem α1-blokerów. Określenie wielkości i kształtu gruczołu krokowego jest wskazane przed podjęciem leczenia zabiegowego metodami minimalnie inwazyjnymi oraz w celu dokonania wyboru właściwej metody leczenia chirurgicznego (TUIP, TURP, adenomektomia stercza), a także przed leczeniem farmakologicznym inhibitorem 5-α-reduktazy (5ARI - 5α-reductase inhibitor). Nowe metody oceny stercza, np. na podstawie wskaźnika pola określanego na podstawie obwodu (PCAR - presumed circle area ratio) [10], wymagają dalszych badań przed ujęciem ich w ramach badań zalecanych.

3.2.4. Karty mikcyjne (dzienniki mikcji)

Prowadzenie karty mikcyjnej jest prostym i tanim narzędziem diagnostycznym, pozwalającym zgromadzić informacje użyteczne i obiektywne. Nie opracowano standardowego wzoru karty częstotliwości mikcji, jednak najnowsze spostrzeżenia sugerują, że w przypadku "przeciętnego" chorego wystarcza prowadzenie karty przez 24 godziny i przedłużanie tego czasu nie przynosi dodatkowych informacji [11]

3.3. Badania niezalecane

Nie zaleca się standardowego wykonywania w czasie wstępnej oceny klinicznej następujących badań: urografia, cystometria, uretrografia wstępująca, tomografia komputerowa, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (z cewką doodbytniczą).

4. Leczenie

Celem leczenia jest złagodzenie LUTS, spowodowanie poprawy jakości życia oraz zapobieżenie powikłaniom związanym z BPE/BPO, takim jak zatrzymanie moczu i poszerzenie górnych dróg moczowych. Postępowanie wstępne u chorych odczuwających LUTS sugerujące istnienie BPO można podzielić na: (I) baczną obserwację, (II) leczenie farmakologiczne, (III) leczenie chirurgiczne oraz (IV) nieoperacyjne leczenie metodami minimalnie inwazyjnymi (tabela 2).

4.1. Baczna obserwacja

Baczna obserwacja lub baczne wyczekiwanie (WW - watchful wainting) jest postępowaniem korzystnym dla wielu mężczyzn, ponieważ ryzyko progresji choroby (ostre zatrzymanie moczu, wystąpienie konieczności zastosowania leczenia chirurgicznego, niewydolność nerek, powstanie kamicy pęcherza moczowego) jest nieduże [12]. Chorych poddanych WW należy poinformować o istocie schorzenia, zapewnić, że nie stwarza ono istotnych zagrożeń, doradzić odpowiednią zmianę trybu życia oraz co pewien czas trzeba wykonywać u nich badania [13]. Ograniczeniu LUTS sprzyjają: zmiana trybu życia obejmująca zmniejszenie ilości wypijanych płynów, unikanie lub ograniczanie spożycia kofeiny i alkoholu, wykonywanie ćwiczeń ułatwiających oddawanie moczu (uciskanie cewki w czasie mikcji w celu jej rozszerzenia, ćwiczenia oddechowe), prowadzenie treningu pęcherza, zrewidowanie listy leków przyjmowanych przez chorego, udzielanie pomocy chorym niesprawnym fizycznie lub umysłowo, zapobieganie zaparciu stolca [13].

Zalecenia: WW zaleca się chorym, u których występują dolegliwości o znikomym nasileniu, a także chorym odczuwającym dolegliwości umiarkowane, jeśli nie są one powodem upośledzenia jakości życia.

Tabela 2	Zalecenia EAU (2004) dotyczące leczenia starszych mężczyzn odczuwających LUTS, sugerujące istnienie BPO

4.2. Leczenie farmakologiczne

4.2.1. Inhibitory 5α-reduktazy

Dostępne są dwa inhibitory 5α-reduktazy - jeden z nich (finasteryd) jest selektywnym inhibitorem 5α-reduktazy typu II, drugi (dutasteryd) hamuje aktywnosć 5α-reduktazy typu I oraz II [14]. Finasteryd powoduje zmniejszenie stężenia dihydrotestosteronu (DHT) w surowicy o 70-75% - pozostała ilosć DHT powstaje pod wpływem nadal aktywnej 5α-reduktazy typu I. Dutasteryd zmniejsza stężenie DHT w surowicy aż o 90-95%. Obydwa leki oceniano wszechstronnie w licznych badaniach z randomizacją. Dysponujemy danymi zgromadzonymi w czasie 2-letniej obserwacji chorych leczonych dutasterydem oraz 5,5-letniej obserwacji chorych leczonych finasterydem [4, 8, 15]. Znane są także wyniki uzyskane w ramach 10-letniej obserwacji chorych leczonych finasterydem, jednak pochodzą one z badania przeprowadzonego bez porównania z grupą kontrolną (placebo) [16]. Działanie każdego z tych leków prowadzi do zmniejszenia objętosci stercza o 20-30%, złagodzenia LUTS (zmniejszenie liczby punktów I-PSS o 3-4) oraz poprawy przepływu cewkowego (zwiększenie Q_max o 1,5-2,5 ml/s) [4, 8, 14-16]. Inhibitory 5α-reduktazy wykazują większą skutecznosć u chorych, u których występuje BPE (Pv >30-40 ml) [4,14-16]. Skutecznosć leczenia dostrzega się zwykle po upływie 3-6 miesięcy. Wprawdzie dotychczas nie opublikowano wyników bezposredniego porównania finasterydu z dutasterydem, jednak wydaje się, że skutecznosć kliniczna tych leków jest podobna. Obydwa powodują zmniejszenie stężenia PSA w surowicy o około 50%, co jednak nie utrudnia wczesnego rozpoznania raka stercza. Działania niepożądane dotyczą przede wszystkim czynnosci seksualnych, w tym zmniejszenia libido (u 6% mężczyzn), zaburzeń wzwodu prącia (u 8%) oraz zaburzenia wytrysku nasienia (u 4%) [4, 14, 15]. Ich stosowanie przyczynia się do zmniejszenia ryzyka wystąpienia ostrego zatrzymania moczu oraz potrzeby zastosowania chirurgicznego leczenia BPH o około 50% w porównaniu z placebo [4, 8, 14, 15].

Zalecenia: Leczenie inhibitorem 5α-reduktazy można stosować u chorych, u których LUTS są nasilone umiarkowanie lub znacznie i u których stercz jest powiększony (Pv >30-40 ml). Leki te można podawać także chorym, u których występuje BPE, w celu zapobieżenia progresji choroby. Zawsze należy dokładnie omówić z chorym potencjalne wady tego leczenia (długotrwałość, działania niepożądane, koszt, ryzyko raka stercza).

4.2.2. α-adrenolityki

Idea leczenia chorych na BPH lekami blokującymi receptory α-adrenergiczne opiera się na założeniu, że LUTS świadczące o istnieniu BPO są następstwem skurczu mięśni gładkich stercza i szyi pęcherza będącego wynikiem pobudzenia receptorów α1. W ciągu minionych 10 lat znacznie zwiększył się udział α-adrenolityków w leczeniu chorych na BPH i obecnie są one stosowane jako leki pierwszego wyboru u mężczyzn z LUTS o nasileniu umiarkowanym lub znacznym. W badaniach klinicznych z randomizacją wnikliwej ocenie poddano alfuzosynę, doksazosynę oraz tamsulozynę; obserwacja trwała do 12 miesięcy (wyjąwszy doksazosynę, patrz dalej) [17]. Stwierdzono zmniejszenie nasilenia LUTS o 4-6 punktów IPSS oraz zwiększenie Q_max o 2-3 ml/s. Efekt działania tych leków obserwuje się po około 48 godzinach. Dysponujemy również wynikami badań obserwacyjnych prowadzonych przez kilka lat. Leki te nie wpływają na wielkość gruczołu krokowego ani na stężenie PSA, nie zapobiegają także powiększaniu się stercza. Do najczęściej występujących działań niepożądanych należą: bóle i zawroty głowy, hipotonia ortostatyczna, ogólne osłabienie, obrzęk błony śluzowej nosa oraz wsteczny wytrysk nasienia [17]. Badanie MTOPS wykazało, że leczenie doksazosyną przez ponad 4 lata nie wywarło wpływu na wielkość stercza ani na naturalny przebieg choroby - stwierdzono bowiem, że ryzyko zatrzymania moczu oraz wystąpienia potrzeby chirurgicznego leczenia BPH u mężczyzn otrzymujących lek oraz u mężczyzn otrzymujących placebo jest podobne [8]. U chorych, u których doszło do ostrego zatrzymania moczu, należy zastosować α1-adrenolityk i podjąć próbę usunięcia cewnika [18].

Zalecenia: Leczenie α1-adrenolitkiem można stosować u chorych na BPH, u których nasilenie LUTS jest umiarkowane lub znaczne. Skutecznooeć kliniczna wszystkich czterech α1-adrenolityków (tamsulozyna, terazosyna, alfuzosyna, doksazosyna) jest podobna, jednak niektóre z nich charakteryzują się mniejszym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.

4.2.3. Wyciągi roślinne

W niektórych krajach (np. w Niemczech oraz we Francji) od dawna stosuje się wyciągi rooelinne do leczenia LUTS. Leki te zyskują coraz większą popularnooeć także w innych krajach. Mechanizmy działania tych leków nadal nie są znane. Dostępne są wyniki wielu badań (z względnie niedługim czasem obserwacji) oraz metaanaliz, lecz tylko niewiele z nich spełnia kryteria sformułowane przez World Health Organization (WHO) (badania z randomizacją, kontrolowane placebo, prowadzone przez co najmniej 12 miesięcy) [12]. Wyniki nielicznych badań, które odpowiadały wspomnianym kryteriom, są jednak obiecujące. Za przykład niech służy jedna z pozycji pioemiennictwa [20].

Zalecenia: Warunkiem ujęcia w ramy leczenia chorych na BPH lekami rooelinnymi w ramach postępowania zalecanego konieczne jest poznanie wyników badań spełniających kryteria opracowane na konferencji WHO poświęconej BPH.

4.2.4. Leczenie skojarzone

Dotychczas przeprowadzono 4 badania z randomizacją obejmujące duże grupy chorych, dotyczące leczenia skojarzonego - α1-adrenolitykiem i finasterydem. Pierwsze trzy z nich, w których czas obserwacji nie przekraczał 1 roku, wykazały, że leczenie skojarzone nie jest korzystniejsze od monoterapii [21-23]. Wyniki badania MTOPS, opublikowane niedawno (chorych obserwowano przez oerednio 4-5 lat) przekonują, że leczenie z użyciem inhibitora 5α-reduktazy (finasteryd) oraz α1-adrenolityku (doksazosyna) przyczynia się najskuteczniej do zmniejszenia ryzyka progresji choroby, ostrego zatrzymania moczu oraz koniecznooeci leczenia operacyjnego [8].

Zalecenia: Leczenie skojarzone (inhibitor 5α-reduktazy i α1-adrenolityk) wydaje się skuteczniejsze, a jego wynik trwalszy od monoterapii (tylko inhibitor 5α-reduktazy lub tylko α1-adrenolityk). Jednak stwierdzenie to oparte jest jedynie na wynikach badania MTOPS, w którym analizie poddano finasteryd i doksazosynę.

4.3. Leczenie chirurgiczne

Elektroresekcja przezcewkowa stercza (TURP), przezcewkowe nacięcie stercza (TUIP) oraz operacyjne wyłuszczenie gruczolaka stercza są klasycznymi metodami chirurgicznego leczenia chorych na BPH. Otwartą adenomektomię stercza poddano ocenie w dwóch badaniach klinicznych z randomizacją, zaś TURP i TUIP były przedmiotem bardzo wielu badań tego rodzaju [24]. Najczęstsze wskazanie do usunięcia gruczolaka stercza stanowią uciążliwe LUTS, nieustępujące pod wpływem leczenia zachowawczego. Wskazania do leczenia chirurgicznego są następujące: nawracające zatrzymanie moczu, niewydolność nerek, kamica pęcherza moczowego, nawracające zakażenie dróg moczowych oraz nawracające krwawienie ze stercza niepoddające się leczeniu inhibitorem 5α-reduktazy. TUIPO jest metodą z wyboru u mężczyzn, u których objętość stercza wynosi < 30 ml i u których nie stwierdza się płata środkowego gruczolaka. Jeśli objętość stercza wynosi > 80-100 ml, zaleca się adenomektomię otwartą. Metodą z wyboru u pozostałych chorych (90-95%) jest TURP [24, 25]. W ciągu ostatnich 20 lat znacznie zmniejszyło się ryzyko powikłań śród- i pooperacyjnych. W wyniku leczenia chirurgicznego dochodzi zwykle do zmniejszenia nasilenia LUTS o 15-20 punktów w skali IPSS i zwiększenia Q_max o około 10 ml/s. Do najczęstszych powikłań odległych należą: wsteczny wytrysk nasienia (w przypadku TUIP u 40% operowanych, po TURP - u 65-70%, a po adenomektomii - u 80%), zwężenie cewki moczowej/szyi pęcherza (<5%) oraz nietrzymanie moczu (1-2%) [24, 25]. Wyniki odległe u większości chorych są dobre i rzadko zachodzi potrzeba ponownego wykonania zabiegu (1-2% na rok) - w przypadku TUIP częściej niż w przypadku TURTP lub adenomektomii [24].

Zalecenia: Leczenie chirurgiczne jest właściwym sposobem postępowania u mężczyzn, u których nasilenie LUTS jest umiarkowane lub znaczne w przypadku: (I) braku poprawy po leczeniu zachowawczym, (II) chęci poddania się leczeniu bardziej aktywnemu od leczenia zachowawczego, (III) istnienia "pełnych" wskazań do leczenia chirurgicznego (patrz wyżej).

4.3.2. Przezcewkowa elektrowaporyzacja stercza (TUVP)

TUVP wykonuje się klasycznym resektoskopem wyposażonym w kulkową lub rolkową elektrodę waporyzującą połączoną z generatorem prądu diatermicznego o dużej mocy [24]. Podczas zabiegu należy zapewnić stały przepływ płynu płuczącego, aby zapobiec nadmiernemu wzrostowi jego temperatury (>45°C). Opublikowano wyniki wielu badań z randomizacją, w których TUVP porównywano z TURP; większość z nich wykazała, że po TUVP dochodzi do poprawy w zakresie LUTS oraz Q_max porównywalnej do poprawy po TURP [24, 25]. Objawy podrażnienia pęcherza i dysuria występują częściej po TUVP niż po TURP. Zasadniczą wadą TUVP jest istotne ograniczenie jej skuteczności następujące wraz ze zmniejszeniem stopnia uwodnienia tkanki - zjawisko to ma znaczenie w przypadku gruczolaka o dużej objętości. Dostępne są już dość obiecujące dane zebrane w trakcie obserwacji odległej [26].

Zalecenia: TUVP stanowi interesującą alternatywę TURP, zwłaszcza u chorych obarczonych dużym ryzykiem związanym z zabiegiem, u których stercz jest stosunkowo niewielki.

4.3.3. Ablacja laserowa

Zastosowanie mają 4 typy laserów: Nd:YAG, Holmium-YAG, KTP:YAG oraz laser diodowy. Na podstawie wielu badań przeprowadzonych z randomizacją wykazano, że ablacja laserowa stercza wykonywana pod kontrolą wzroku (VLAP - visual laser ablation of the prostate) zapewnia zmniejszenie dolegliwości we wczesnym okresie obserwacji, zwiększenie tempa przepływu cewkowego oraz poprawę jakości życia, przy czym skuteczność VLAP pod tymi względami jest podobna do skuteczności TURP [27]. Częstość występowania zatrzymania moczu po VLAP (techniką bezdotykową - non-contact technique) jest większa niż po TURP. Najpoważniejszym ograniczeniem VLAP jest brak natychmiastowej poprawy oraz konieczność utrzymywania cewnika w pęcherzu po zabiegu nawet przez 6 tygodni [27, 28]. ILCP (śródmiąższowa koagulacja laserowa) wywołuje martwicę gruczolaka stercza. Dotychczas przeprowadzono 2 badania kliniczne z randomizacją, jednak na razie nie podano ich wyników odległych [29]. Technikę resekcji gruczolaka stercza z użyciem lasera holmowego (HoLRP - holmium laser resection of the prostate) poddano analizie porównawczej z randomizacją względem TURP oraz adenomektomii otwartej. Wydaje się, że skuteczność kliniczna jest porównywalna, przy znacznie mniejszym ryzyku krwawienia oraz skróceniu pobytu w szpitalu i krótszym utrzymywaniu cewnika w pęcherzu moczowym [30].

Efekt przezcewkowej waporyzacji laserowej gruczolaka stercza jest podobny do efektu TUVP. Wyniki, a także ograniczenia dotyczące tej metody są podobne jak w przypadku TUVP.

Zalecenia: Adenomektomia laserowa jest wskazana w przypadku chorych obarczonych dużym ryzykiem związanym z zabiegiem, wymagających jednak leczenia inwazyjnego. Stanowi ona wartościową alternatywę TURP i może być stosowana bez względu na wielkość i kształt stercza.

4.4. Przezcewkowa termoterapia mikrofalowa (TUMT)

TUMT polega na zniszczeniu miąższu gruczolaka stercza energią termiczną, powstającą w polu oddziaływania mikrofal emitowanych przez antenę wbudowaną w cewnik i połączoną ze sterowanym komputerowo generatorem. Odpowiedni układ chłodzący chroni sterczowy odcinek cewki przed przegrzaniem. TUMT jest najpopularniejszą metodą o znikomej inwazyjności. Dotychczas zastosowano ją na całym świecie u ponad 100 000 mężczyzn. Dostępnych jest wiele różnych urządzeń mikrofalowych, ale jedynie kilku z nich użyto w badaniach klinicznych z randomizacją. W wielu badaniach tego rodzaju poddano ocenie leczenie zarówno mikrofalami o małej, jak i o dużej energii (TUMT wysokoenergetyczna jest metodą preferowaną) [31, 32].

Wysokoenergetyczna TUMT zapewnia znaczącą poprawę (zarówno w ocenie subiektywnej, jak i obiektywnej) oraz dobre i trwałe wyniki odległe (odsetek niepowodzeń 2-10% na rok). Wśród skutków niepożądanych wymienia się przede wszystkim konieczność utrzymania cewnika w pęcherzu przez długi czas (nawet do 6 tygodni). Zaletami są natomiast prosta technika zabiegu i możliwość wykonania go w warunkach ambulatoryjnych w znieczuleniu miejscowym. W opublikowanych niedawno, uaktualnionych standardach postępowania w przypadku BPH, opracowanych przez American Urological Association (AUA), wyraźny nacisk położono na zalecenia dotyczące bezpiecznego stosowania tej metody opublikowane przez Food and Drug Administration (FDA), która zwraca uwagę na możliwe powikłania związane z użyciem tej techniki, takie jak powstanie przetoki moczowej u chorego, który wcześniej został poddany napromienianiu miednicy mniejszej; dlatego FDA rygorystycznie określa zasady stosowania techniki TUMT [33].

Zalecenia: Leczenie metodą TUMT należy zarezerwować dla chorych, którzy chcą uniknąć operacji, u których leczenie farmakologiczne przestało być skuteczne oraz u tych, którzy nie godzą się na długotrwałe przyjmowanie leków. TUMT ma również zastosowanie u chorych obarczonych dużym ryzykiem, u których dochodzi do nawracającego zatrzymania moczu.

4.5. Przezcewkowa ablacja igłowa stercza (TUNA)

TUNA jest metodą prostą i bezpieczną. Można ją zastosować w znieczuleniu miejscowym u znacznego odsetka chorych. Zwykle obserwuje się subiektywną poprawę odpowiadającą zmniejszeniu nasilenia LUTS o 8-10 punktów I-PSS oraz poprawę obiektywną w postaci zwiększenia Q_max o 3-4 ml/s. Dotychczas opublikowano wyniki tylko jednego badania z randomizacją dotyczącego tej metody; nadal brakuje wystarczającej ilości informacji na temat odległej skuteczności TUNA [34, 35].

Zalecenia: Metody TUNA nie zaleca się jako postępowania z wyboru, aczkolwiek można ją rozważyć u chorych obarczonych dużym ryzykiem, niekwalifikujących się do klasycznego leczenia operacyjnego.

4.6. Stenty sterczowe

Stosowanie stentów sterczowych jest obarczone dużym ryzykiem powikłań (powstawanie inkrustacji, zakażenie dróg moczowych, przewlekły ból), dlatego zaleca się je jako alternatywę utrzymywania cewnika na stałe w pęcherzu jedynie u chorych obarczonych dużym ryzykiem, u których występuje nawracające zatrzymanie moczu i których nie można poddać leczeniu chirurgicznemu.

4.7. Nowe metody

HIFU, chemioablacja stercza, WIT oraz PlasmaKineticTM Tissue Management System są technikami, które można stosować jedynie w ramach badań klinicznych.

4.8. Metody przestarzałe

Zalicza się do nich: rozszerzanie cewki sterczowej balonem, hipertermię (przezcewkową oraz przezodbytniczą - przegrzanie stercza do temperatury < 37°C). Metody te nie mają zastosowania w leczeniu chorych na BPH.

5. Badania kontrolne

Wszyscy chorzy poddawani leczeniu z powodu BPH, a także chorzy objęci WW wymagają badań kontrolnych prowadzonych według programu określonego w zależności od nasilenia choroby i zastosowanej metody leczniczej. Zalecenia dotyczące badań kontrolnych zawiera poprzednia wersja niniejszego dokumentu [1].

6. Podsumowanie

Niniejsze opracowanie jest pierwszą aktualizacją EAU Guidelines on BPH, opublikowanych w European Urology w 2001 roku. Odpowiada ono ściśle (z wyjątkiem zaleceń dotyczących oznaczania stężenia kreatyniny w surowicy) wytycznym opracowanym przez AUA, przygotowanym przez 58 ekspertów na podstawie wyników wiarygodnych badań i przeglądu metaanaliz [33].

Modyfikacje ujęte w tym opracowaniu są niewielkie i dotyczą:

• podziału metod diagnostycznych na 3 grupy (w pierwszej wersji - 4 grupy): (I) badania zalecane, (II) badania opcjonalne - do wykonania w pewnych szczególnych sytuacjach, (III) badania niezalecane; woeród badań zalecanych znajdują się: oznaczanie stężenia PSA w surowicy (badanie opcjonalne w pierwszej wersji), wywiad chorobowy (niewymieniony w pierwszej wersji) oraz badanie ogólne moczu (niewymienione w pierwszej wersji);
• leczenia - wprowadzenie leków z grupy 5ARI typu I i II (dutasteryd) oraz uwzględnienie wyników badania MTOPS.

Pogłębienie wiedzy i lepsze zrozumienie naturalnego przebiegu choroby oraz znajomość czynników zwiększających ryzyko jej progresji pozwalają obecnie dostosowywać sposób leczenia do potrzeb konkretnego chorego.