Zapalenie gruczołu krokowego - choroba o wymiarze społecznym

Jako jednostka chorobowa zapalenie gruczołu krokowego zostało odnotowane w literaturze medycznej w XIX stuleciu [1, 2]. Pomimo faktu, że John Hunter opisał zapalenie stercza w traktacie o chorobach wenerycznych w roku 1786, pierwszy dokładny opis zapalenia gruczołu zawdzięczamy Verdierovi, co datuje się na rok 1838 [1].

W publikacjach pojawiły się doniesienia, że czynniki takie, jak: nadużycia seksualne, w tym choroby przenoszone drogą płciową (rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej), nadmierna aktywność hippiczna, oziębianie organizmu i nadużywanie alkoholu mogą mieć wpływ na większą zapadalność na tę chorobę. Przez wiele lat w etiologii zapalenia gruczołu krokowego jako przyczynę schorzenia błędnie wskazywano wyłącznie bakterie [2].

Embriologia gruczołu krokowego

Jedną z najbardziej istotnych przyczyn zapalenia gruczołu krokowego jest łączność anatomiczna męskich dróg moczowych z drogami wyprowadzającymi nasienie i narządami płciowymi. Większość tych struktur pochodzi z mezodermy i mezenchymy, natomiast nabłonek wyściełający pęcherz moczowy i cewkę moczową pochodzi z endodermy. Z przewodu śródnercza (przewody Wolfa) powstają przewody najądrzy, nasieniowody, przewody wytryskowe i pęcherzyki nasienne. Jądra pochodzą z mezodermy, mezenchymy i endodermy, gruczoł krokowy ostatecznie powstaje w postaci pęcherzyków z tylnej cewki moczowej, która wytwarza się z zatoki moczowo-płciowej [2].

Anatomia gruczołu krokowego

Gruczoł krokowy kształtem przypomina kasztan, otaczając cewkę moczową leży na przeponie moczowo-płciowej. Z zewnątrz pokrywa go torebka łącznotkankowa, która jest stosunkowo gruba. Stercz jest narządem o budowie cewkowo-pęcherzykowej i zaopatrzony jest w liczne włókna mięśniówki gładkiej. Przewodziki stercza mają swoje ujście obok wzgórka nasiennego na tylnej ścianie cewki moczowej, na samym wzgórku nasiennym lub też na ścianie przedniej cewki moczowej. Charakterystyczna budowa gruczołu krokowego, mająca związek z charakterystycznym przebiegiem cewek w sterczu, najbardziej naraża na zakażenie część tylno-dolną i obwodową, ponieważ kanaliki sterczowe w tych częściach mają przebieg zgodny z kierunkiem strumienia moczu. W części górno- przycewkowej, a także centralnej mają przebieg prostopadły lub przeciwny do kierunku strumienia moczu [2, 12].

Anatomicznie stercz dzieli się na dwa płaty: lewy i prawy, w podziale klinicznym wyróżniamy dwa płaty boczne (prawy i lewy) i jeden środkowy. Stercz jest unaczyniony przez gałęzie tętnic pęcherzowych dolnych, tętnic sromowych wewnętrznych i tętnic odbytniczych dolnych. Unerwienie gruczołu krokowego pochodzi z włókien układu autonomicznego od splotu miednicznego [2].

Fizjologia gruczołu krokowego

Wydzielina stercza w przybliżeniu stanowi około 15% ogólnego składu nasienia. Ze względu na konieczność zabezpieczenia właściwego metabolizmu plemników ma wyjątkowo bogaty skład. Zawiera: diastazę, beta-glukuronidazę, transaminazy, fruktozę, aminokwasy, fibrynolizynę, fibrynogenazę, kwas cytrynowy, kwaśną fosfatazę. W jej skład wchodzą również spermina, spermidyna oraz zawierający cynk przeciwbakteryjny polipeptyd. W sterczu miejscowo produkowane są również immunoglobuliny [2, 13, 18].

Priorytetowym zadaniem gruczołu krokowego, pęcherzyków nasiennych oraz gruczołów Cowpera (produkuje wydzielinę o zasadowym odczynie, której zadaniem jest zabezpieczenie plemników przed kwaśnym odczynem - środowiskiem, jakie jest w cewce moczowej i pochwie) jest wytworzenie wspólnie z wydzieliną jądra i najądrzy płynu nasiennego. Wszystkie wymienione składniki mieszają się podczas ejakulacji. Pierwsza porcja wytrysku, której charakterystyczną cechą jest to, że nie koaguluje lub natychmiast dochodzi do jej upłynnienia, stanowi wydzielinę gruczołów opuszkowo-cewkowych (Cowpera) i stercza. Dalej ewakuowane są: alfa- amylaza, lizozym (enzym depolimeryzujący mukopolisacharydową otoczkę bakteryjną), spermina oraz aktywatory plazminogenu. Ostatnia frakcja ejakulatu zawiera produkty wytworzone w pęcherzykach nasiennych, między innymi fruktozę. Ta część upłynnia się bardzo wolno, i ten proces trwa około 15-20 minut. W płynie nasiennym występuje również białko, są to w głównej mierze albuminy, których poziom jest o prawie połowę niższy niż w osoczu. Oprócz białka i szeregu enzymów występują ich koenzymy, cynk, magnez, wapń i selen. Na uwagę zasługuje fakt, że w sterczu jest najwyższe stężenie endogennego cynku, które w przewlekłym zapaleniu gruczołu krokowego obniża się. Konsekwencją tego jest miejscowy spadek odporności. Wśród składników płynu nasiennego należy również wymienić PSA (prostate specific antygen), którego fizjologiczną rolą jest upłynniane nasienia. Jest to proteaza serynowa - glikoproteinowy enzym z rodziny kalikrein (KLK3), która występuje niemal wyłącznie w komórkach nabłonkowych gruczołu krokowego. Jego poziom wzrasta w surowicy w łagodnym rozroście stercza, zapaleniu i raku [2].

Regulacja hormonalna gruczołu krokowego

Ogólnoustrojowy wpływ humoralny na komórki gruczołu krokowego następuje poprzez receptory komórkowe, które są swoiste dla testosteronu, FSH i LH. Mówiąc najogólniej, odpowiedzialne są za nadanie właściwego tempa i kierunku wielu reakcjom biologicznym zachodzącym w sterczu [2].

Zabezpieczenie stercza przed zakażeniem

Fizjologicznie gruczoł krokowy jest zabezpieczony przed zakażeniem z zewnątrz i wewnątrzustrojowym. Jego mechanizmy obronne stanowią czynniki mechaniczne, substancje przeciwbakteryjne, czynniki komórkowe oraz humoralne [2, 18, 19].

Zapalenie gruczołu krokowego - aspekty medyczne i społeczne

Zapalenie gruczołu krokowego, a szczególnie jego postać przewlekła, jest poważnym problemem diagnostyczno- terapeutycznym [3, 12] dla lekarzy wielu specjalności, przez co stało się schorzeniem o charakterze interdyscyplinarnym [2, 4]. Średnio co drugi mężczyzna był lub jest chory na przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego (p.z.g.k.), co wskazuje na społeczny charakter tego schorzenia. Utajony przebieg zapalenia, okresy remisji przeplatające się z rzutami choroby, jak również wiele powikłań somatycznych i psychicznych sprawiają, że mimo znacznego postępu w diagnostyce i terapii wyniki leczenia nie są tak zadowalające, jak życzyliby sobie tego pacjenci i lekarze [5]. Niezbyt dobre wyniki leczenia zapalenia stercza, a właściwie jego postaci przewlekłej, jak również specjalny typ chorego, który zaliczany jest przez urologów jako tzw. trudny, wymagający ogromnej cierpliwości, sprawiają, że specjaliści poza wyjątkami (potwierdzającymi regułę) niechętnie zajmują się tymi przypadkami [2, 4].

Największa zapadalność pod względem wieku dotyczy mężczyzn od 21. do 45. roku życia [2]. Chorzy będący w wieku produkcyjnym, najbardziej aktywni rodzinnie i seksualnie wędrują - często nieskutecznie - pomiędzy lekarzami rodzinnymi, urologami, seksuologami, andrologami, a nawet psychiatrami. Przewlekły, nawrotowy charakter zapalenia, mnogość dolegliwości somatycznych, psychicznych i zaburzeń czynnościowych są powodem znacznego spadku poziomu jakości życia chorych mężczyzn [6, 7].

Długotrwały przebieg mało skutecznego leczenia jest przyczyną powstania - niestety błędnego - przekonania pacjenta, że jego schorzenie jest nieuleczalne. Skutkiem tego jest skupienie uwagi chorego wyłącznie na swojej chorobie. Sprawy zawodowe, życie rodzinne tracą dla niego wartość. Mężczyźni często młodzi, stojący na progu kariery zawodowej i życia rodzinnego w swoim subiektywnym odczuciu są osobami niepełnosprawnymi. Dla najbliższego otoczenia stają się ciężarem i są bardzo kłopotliwi w codziennym życiu [2].

Brak wczesnego i trafnego rozpoznania, późne zgłaszanie się do lekarzy, kiedy zarówno dolegliwości, jak i stan zaawansowania zapalenia gruczołu krokowego są poważne, sprawiają, że staje się to obiektywną przeszkodą w życiu partnerskim i ma wpływ na plany rodzinne w zakresie planowania potomstwa. Tak zaawansowana choroba staje się problemem rodzinno-społecznym [2, 9, 10].

Szczególnie niebezpiecznym powikłaniem przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego są zaburzenia seksualne, które właśnie w tej jednostce chorobowej występują najczęściej spośród wszystkich schorzeń urologicznych [2, 4, 11]. Zaburzenia seksualne zwykle występują pod postacią zaburzeń wzwodu, przedwczesnego lub utrudnionego wytrysku nasienia i braku popędu [2, 5, 13].

Kolejnym powikłaniem zapalenia stercza jest pogorszenie płodności. W przebiegu tego schorzenia często mamy do czynienia z hematospermią i piospermią. Pierwszy z tych objawów wywołuje duży niepokój u obojga partnerów seksualnych, ponieważ do uwidocznienia tej zmiany najczęściej dochodzi podczas współżycia seksualnego. Objawu tego nie należy kojarzyć wyłącznie z zapaleniem, ponieważ hematospermia potencjalnie może być objawem sygnalizującym raka stercza [2].

Obecność znacznej liczby leukocytów w wydzielinie gruczołu krokowego świadczy o nasileniu procesów fagocytozy związanych z infekcją. Poza powyższymi zmianami w nasieniu związanymi ze zwiększoną liczbą erytrocytów i leukocytów, możemy mieć do czynienia z osłabieniem ruchliwości i żywotności plemników, co określanie jest jako asthenozoospermia [2, 13, 14]. Może wystąpić również zmniejszenie liczby plemników - oligozoospermia. Często zdarza się, że oba te powikłania występują równocześnie, co określane jest jako oligoasthenozoospermia. W przebiegu zapalenia stercza może pojawić się zwiększony odsetek nieprawidłowo zbudowanych plemników - teratozoospermia. Jeśli wszystkie trzy nieprawidłowości występują wspólnie, mamy do czynienia z oligoasthenoteratozoospermią. Wyjątkowo rzadko występuje nekrozoospermia obserwowana jedynie w stanach zapalnych doprowadzających do zaniku gruczołu krokowego (prostatitis atrophicans) [2, 13, 14]. Zdarza się, że dochodzi do zwiększenia lepkości nasienia [15]. Istnieją doniesienia, że przewlekły stan zapalny gruczołu krokowego może doprowadzić przy zapłodnieniu do powstania trisomii 21, co powoduje powstanie u płodu zespołu Longdon-Downa [16]. Biorąc pod uwagę trudności związane z prowadzeniem skutecznej terapii przewlekłego zapalenia stercza oraz nieprawidłowości nasienia, jakie mogą wystąpić podczas jego przebiegu, urolodzy i androlodzy mają w tym zakresie do wykonania bardzo trudne zadanie [2].

Jednym z najbardziej niebezpiecznych dla życia chorego powikłań przewlekłego bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego jest posocznica (sepsa), która może wystąpić zarówno w wyniku masażu stercza - badań diagnostycznych, jak i w czasie lub po wykonaniu zabiegów endoskopowych (np. biopsja stercza) i transplantacyjnych [2, 8].

Mężczyźni, szczególnie młodzi, nie mogą i często nie potrafią zaakceptować negatywnych konsekwencji swojej choroby pod postacią mnogich i uciążliwych dolegliwości. Szczególnie ciężko przychodzi im akceptacja zaburzeń płodności, pogorszenia poziomu życia seksualnego i obniżenia jakości życia. W przebiegu wielomiesięcznego, a nawet wieloletniego powikłanego schorzenia nierzadko pojawiają się cechy neurotyczne. Występują one najczęściej pod postacią zaburzeń psychosomatycznych, konfliktów na tle identyfikacji z rolą mężczyzny oraz kompletnego zatracenia poczucia wartości i godności. Może dojść do rozwinięcia się psychonerwicy seksualnej określanej jako psychoneurosis prostatica [2, 4].

Przewlekłe przeciążenie układu nerwowego sprawia, że niektórzy chorzy na przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego w pewnym momencie trwania choroby zaczynają reagować na to, co dzieje się wokół nich, w sposób odmienny od powszechnie przyjętego jako właściwy. Reagują niewspółmiernie do danej sytuacji, co może być objawem choroby psychicznej pod postacią histerii [2, 4]. Kolejnym powikłaniem w sferze psychicznej może być nerwica hipochondryczna, a nawet depresja [2, 4]. Powikłania w sferze psychicznej u chorych na przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego wskazują na konieczność stosowania podstawowych badań psychometrycznych, a w przypadku stwierdzenia odstępstw od prawidłowego stanu psychicznego wskazane jest pogłębienie diagnostyki. W potwierdzonych przypadkach wystąpienia chorób psychicznych należy wprowadzić pomocnicze leczenie psychoterapeutyczne lub nawet psychiatryczne [2, 9, 17].

Podstępny charakter schorzenia, niespecyficzne objawy i trudność w ich interpretacji przez samych chorych sprawiają, że przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego przez wiele lat może pozostać nierozpoznane. Duża odpowiedzialność ciąży na lekarzach rodzinnych, którzy najczęściej mają pierwszy kontakt z tymi chorymi. Dokładnie zebrany wywiad, ultrasonografia nadłonowa, badanie palcem przez odbytnicę powinny zasygnalizować lekarzowi pierwszego kontaktu, że problem dotyczy stercza. Dalsze specjalistyczne postępowanie powinni prowadzić urolodzy. Obowiązuje diagnostyka mikrobiologiczna zgodna z zaleceniami, które są ogólnie dostępne. Według informacji jednego z autorów w Polsce z pewnością test czterech szklanek w profesjonalny sposób, zgodny z wytycznymi, wykonywany jest w Instytucie Immunologii i Terapii Doświadczalnej Polskiej Akademii Nauk we Wrocławiu. Przygotowanie testu, poparte badaniami mikrobiologicznymi, trwało 18 miesięcy i obecnie wykonywany jest na potrzeby programów naukowych oraz w celu kwalifikacji chorych do dalszej terapii.

Duża odpowiedzialność ciąży na urologach ze względu na liczne powikłania, z którymi chory już może zgłosić się do lekarza specjalisty. Powikłania dotyczące psychiki są jednymi z najpoważniejszych i takiego chorego należy skierować do psychologa lub psychiatry.

"Przeoczenie często słabo zauważalnych cech hipochondrycznych, histerycznych czy też depresyjnych może prowadzić do katastrofalnych następstw i wyłączenia pacjenta z życia zawodowego oraz rodzinnego na zawsze" [2].

dr hab. n. med., dr n. hum. (filozofia) Sławomir Letkiewicz, prof. nadzw.
Ośrodek Terapii Fagowej
Instytutu Immunologii i Terapii Doświadczalnej PAN, Wrocław
Instytut Nauk Medycznych GWSH, Katowice

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bar
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej
Uniwersytetu Medycznego, Lublin

lek. Piotr Humański
Oddział Urologii Szpitala ,,Specjalista", Kutno

lek. Roman Łesiów
Oddział Kliniczny Urologii Szpitala Zespolonego, Olsztyn

Piśmiennictwo:

1. Doble A. The diagnosis, etiology and pathogrnesisof chronic non - bacterial prostatitis.[in]: Textbook of prostatitis. Edited by Nickel J.C. Copyright 1988. p. 129.
2. Letkiewicz S., Bar. Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego - problem dla lekarzy urologów, andrologów, seksuologów i psychiatrów. Nowa Medycyna 4/2002.
3. Gill B. C., Shoskes D. A. Bacterial prostatitis. Curr Opin Infect Dis. 2016 Feb;29(1):86-91. doi: 10.1097/QCO.0000000000000222.
4. Kuźnik Z. Zaburzenia seksualne w klinice urologicznej. Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego [w]: Seksuologia kliniczna, red. Bilikiewicz T, Imieliński K. PZWL 1974 s. 568-577.
5. Hao ZY1, Li HJ, Wang ZP, Xing JP, Hu WL, Zhang TF, Zhang XS, Zhou J, Tai S, Liang CZ. The prevalence of erectile dysfunction and its relation to chronic prostatitis in Chinese men.J Androl. 2011 Sep-Oct;32(5):496-501. doi: 10.2164/jandrol.110.012138. Epub 2011 Jan 13.
6. Letkiewicz S., Międzybrodzki R., Kłak M., Jończyk E., Weber-Dąbrowska B., Górski A. The perspectives of the application of phage therapy in chronic bacterial prostatitis. Oxford University Press. FEMS Immunology& Medical Microbilogy, DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1574-695X.2010.00723.x 99-112 First published online: 1 November 2010.
7. Letkiewicz S., Międzybrodzki R., Kłak M., Joćzyk E., Weber-Dąbrowska B., Górski A. The perspectives of the application of phage therapy in chronic bacterial prostatitis. FEMS Immunol Med Microbiol. 2010 Nov;60(2):99-112. doi: 10.1111/j.1574-695X.2010.00723.x. Epub 2010 Aug 3.
8. Li X., Chen J. Septic Shock Induced by Bacterial Prostatitis with Morganella morganii subsp. morganii in a Posttransplantation Patient. Case Rep Transplant. 2015;2015:850532. doi: 10.1155/2015/850532. Epub 2015 Dec 21.
9. Borówka A.: Zapalenie gruczołu krokowego. Nowa Klinika.1997, 4, 361.
10. Jeromin L.: Uwagi na temat patogenezy i leczenia prostatitis. Medycyna 2000, 1993, 4, 37.
11. Trinchieri A, Magri V, Cariani L, Bonamore R, Restelli A, Garlaschi MC, Perletti G. Prevalence of sexual dysfunction in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Arch Ital Urol Androl. 2007 Jun;79(2):67-70.
12. Zieliński L., Borowski J., Mazurek L.J., Rubisz-Brzezińska J. Zakażenie i dróg moczowych oraz narządów płciowych. Zapalenie stercza. [w]. Urologia. Tom II. Urologia kliniczna. Red. Zieliński J., Leńko J. PZWL 1993, 238.
13. Meares E.M., Jr.: Prostatitis syndromes: New perspectives about old woes. J. Urol.,1980, 123, 141.
14. Weidner W. Schiefer HG, Krauss H. et al.: Semen parameters in men with and without proven chronic prostatitis. Arch. Androl., 1991, 26, 173.
15. Vicari L.O., Castiglione R., Salemi M. et al. Effect of levofloxacin treatment on semen hyperviscosity in chronic bacterial prostatitis patients. Andrologia. 2015 Aug 10. doi: 10.1111/and.12456. [Epub ahead of print].
16. Markarjan E. et al.: Słuczai rożdenija detej s boleznju Dauna u mołodych roditelej" stradajuszczich chroniczieskim wospaleniem genitalij i wtoricznymi naruszenijami spermatogeneza. Akusz. i Giniek., 1990, 5, 38.
17. Gerhard H.: Prostatogenic neurosis, its problems and treatment. Med. Monatsschr., 1971, 25, 130.
18. Krieger J.: Prostatitis syndromes: Pathophysiology, differential diagnosis and treatment. Sex. Transm. Dis. 1984, 11, 100.
19. Krieger J.N., Milton R.T., Stevens C.E. et al. Comprehenesive avaluation and treatment of 75 men referred to chronic prostatitis clinic. Urology. 1991, 38, 11. 9. Milton RT, Stevens CE.